服务内容

(一)审计对象

审计对象为市本级及各县（市、区）医疗保险服务中心，对相关定点医疗机构、系统软件运营商进行延伸审计。

(二)审计范围

2022年1月1 日至2022年12月31 日黑河市城镇从业人员基本医疗保险基金、城镇居民基本医疗保险基金等在预决算完成、征收、拨付、使用等方面情况。

(三)审计重点

重点审计医疗保障经办机构内部管理、政策执行、定点医药机构管理、经办服务事项、医疗保障基金收支等内容。

1. 内部管理情况：“三定”方案是否落实；内控制度是否建立和落实；经办岗位是否互为监督；业务经办是否互相制衡；医疗保险待遇支付流程是否规范；稽核部门是否按要求履行管理与监督职能；是否制定“两定机构”的日常监督检查年度计划，监督检查程序是否规范；是否建立稽核检查流程制度；是否按制度和协议规定对违反协议行为进行处理；监督检查资料是否按要求归档整理；协议条款履行、年度考核结果与医保付费、年终清算、质量保证金退回。有关部门审计报告是否及时落实整改；举报投诉、舆情监测处置情况等。

2. 定点医药机构管理情况：新增定点医药机构评估材料是否齐全、评估程序是否合规；与定点医药机构签订服务协议是否按管理办法和经办规程执行；定点医药机构动态信息是否及时维护；异地就医结算制度的落实情况；

3.经办服务事项情况：基金医疗保险参保和变更登记情况；个人账户一次性支取情况；基本医疗保险参保人员异地就医备案及结算情况；基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定情况；基本医疗保险关系转移接续办理情况；基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销；生育保险待遇核准支付情况；医疗救助对象待遇核准支付情况；手工报销是否存在虚假等情况。一是同一患者，多次手工报销，报销款汇入不同账户的情况；二是多位患者，多次住院，报销款汇入同一账户的情况；未参保、欠缴费享受待遇。

4. 医疗保障基金收支情况：检查医保基金会计核算是否符合社会保险基金会计制度和财务制度，以及会计机构设置、各项规章制度是否符合《会计法》《会计基础工作规范》《内部会计控制规范》《会计人员管理办法》等相关法规制度规定；基金征缴是否合规，以及收入户月末清零，及时上缴财政专户情况；征缴退回是否及时准确进行账务处理；各项医保基金财政补助、医疗救助是否及时拨付到位，与财政预算文件是否一致；检查基金账户设置是否合规，检查财政专户余额和利息收入，核实基本医疗保险基金结余定期存储及其他投资运营情况，检查是否存在违规操作；各项医保基金拨付是否及时准确，拨付流程是否履行严格的审批手续，基金拨付是否和业务台账相符；医保、财政、银行三方对账情况是否符合内部控制的相关要求；核查年度结算及清算款是否及时拨付定点医药机构，是否存在医保基金虚假清算或多年未清算情况；检查收取违约金、保证金等情况；长期未清理款项查明原因的情况；协议收回、稽核收回、支付收回款项是否及时收回，并做相应账务处理；是否定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

工作流程

1. 组织进场：向审计单位发出《黑河市医疗保险基金审计通知书》,由黑河市医疗保障局相关人员组织进场。

2.实地审计：根据审计工作的需要，调取被审计单位的业务资料和相关账册等，履行必要的审计程序开展审计工作。

3. 出具报告：完成相关审计报告撰写工作，并提出处理建议，形成专项报告呈报至市医疗保障局作后续处理。

项目要求

1.中标机构出具检查报告前，应出具审计报告(初稿)征求被审计 单位意见，被审计单位在规定时间内书面反馈意见后，乙方审计组应对情 况说明和证明材料进行复查，最后出具的正式检查报告应全面、真实、客观和公正。

2.中标机构不得保留本次项目获得的数据，项目结束后，应在我局监督下销毁，检查报告不得用于未经我局许可的场景。

3.中标机构不得将工作中获取、知悉的被检查对象资料或者相关信 息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、

非法向他人提供被审单位的信息和相关审计内容。

商务要求

1.服务期限：根据实际情况确定驻场审计工作时间，驻场审计工作结束后10个工作日内完成初步报告。

2. 服务地点(履约地点):市本级及各县（市、区）医疗保险服务中心。

3.服务方式(履约方式):按采购文件要求实施。

其它要求

（1）供应商应组织专业人员组建专门的检查队伍，配备医学临床专家、计算机信息技术类专业技术人员。医学临床人员需具备医学临床专业知识和能力，具有国家承认的医学专业资质，从事临床及相关医学审核工作经验，熟悉医保政策，具有对医疗机构和医务人员违规、违法诊疗等检查、调查工作经验等。信息技术人员需具备计算机网络信息技术知识和大数据分析统计能力，具备医保基金监管数据筛查相关工作经验。以上人员需能完成指定范围内被检查机构前期医保结算数据筛查和现场检查工作。

（2）项目的实质性要求：按本磋商文件要求和成交供应商投标文件内容实施。

（3）合同的实质性条款：采购人与成交供应商的名称和住所、标的、数量、质量、价款或者报酬、履行期限及地点和方式、验收要求、违约责任、解决争议的方法等内容。

（4）安全标准：符合国家、地方和行业的相关政策、法规。

（5）验收方法及标准：由采购人组织有关部门按照国家有关标准的规定进行验收。

（6）法律法规规定的强制性标准：无。