????事故发生后，洱源县委、县政府高度重视，洱源县应急管理局接到县政府通知后，立即赶往事故现场进行救援和勘察，并及时向大理州应急管理局作了书面报告，在国家生产安全事故统计系统中作了预报，及时书面请示县政府成立事故调查组对该起事故进行调查处理。?
????根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，2022年12月16日，县政府指定县应急局、右所镇政府牵头，成立了由县公安局、县交通运输局、县交警大队、县市场监管局、县人社局、县总工会、县卫健局、县司法局等有关负责同志为成员的事故调查组，同时邀请了县纪委监委、县检察院派员指导。事故调查组在县人民政府常务副县长李某某和副县长朱某某的领导下对事故的有关情况展开调查，并做好死者家属的善后维稳工作。?
事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。通过对事故现场进行勘查取证、调阅相关视频监控记录、对相关人员进行询问、查证事故车辆等多种方式进行全面调查后已完成事故调查工作，现将调查情况报告如下：?
????一、事故概况?
??（一）事故时间：2022年12月15日上午9时18分31秒。?
??（二）事故地点：洱源县利民农副产品综合开发有限公司大门内前8米处。?
??（三）死亡人员：?
???1、李某某，女，汉族，40岁，初中文化，周某某妻子，与周某某一起从事货物搬运业务，家住：四川省武胜县，死亡前住大理市，身份证号码:
513*****820818xxxx。?
???2、李某某，男，65岁，小学文化，周某某岳父，与周某某一起从事货物搬运业务，家住：四川省武胜县，死亡前住大理市，身份证号码：
512*****570307xxxx。???????????????????????????????
??（四）直接经济损失：30万元。?
??（五）事故当事人基本情况?
????1、周某某，男，汉族，47岁，初中文化，群众，从事货物运输及搬运业务，户籍所在地：四川省岳池县，现住大理市，居民身份证：
512*****760308xxxx。?
? ??2、王某，男，汉族，36岁，大专文化，大理豪美玻璃有限公司法定代表人，从事玻璃制品的加工、批发、销售。户籍所在地：江西省南昌市安义县，现住大理市，居民身份证：
360*****870721xxxx。?
????3、余某某，男，汉族，33岁，大专文化，大理伟创玻璃有限公司法定代表人，从事建筑用玻璃制品加工与销售。户籍所在地：湖北省洪湖市曹市，现住大理市，居民身份证：
421*****900808xxxx。?
????4、赵某某，男，汉族，44岁，初中文化，个体工商户，洱源凤铝铝材右所加工店业主（个人经营），从事铝合金门窗加工及销售，经营地点：洱源县右所镇，营业执照代码：
********MA6MA58FXT，发证机关：洱源县市场监督管理局。户籍所在地：湖北省洪湖市，现住洱源凤铝铝材右所加工店，居民身份证：
421*****790507xxxx。?
??（六）事故车辆基本情况?
???事故车辆属于东风多利卡轻型栏板货车，车主：周某某，落户：云南省大理市，编号：
532*****1064，车牌号：云L368GZ（蓝牌），检验有效期至2023年4月，外廓尺寸5580×1900×2230，货箱挡板高40cm,货箱底板离地高度120cm,该车总质量4495kg,核定载质量1800kg。周某某驾驶证证号：
512*****760*******，准驾车型：C1，有效期限：2019年6月4日至2029年6月4日。?
???二、事故经过?
???经调查，在本起事故中赵某某是专门给农户进行铝合金门窗制作安装及玻璃定制安装的经营户，赵某某将玻璃运输（含装卸）及协助安装项目分包给周某某，安装费用平板玻璃16元/㎡,弧形玻璃20元/㎡，运费450元/车，装卸及协助安装人员由周某某自己负责聘请。双方口头协议约定运输、装卸过程中所发生的玻璃损坏和一切安全事故均由周某某全部负责，与赵某某全部无关。周某某组织其妻子李某某、岳父李某某一起完成该项目，本起事故中，由于需卸载和安装的玻璃比往常多，周某某又聘请了王某某帮忙。?
???2022年12月14日下午16时42分周某某驾驶云L368GZ货车先到大理豪美玻璃有限公司装载钢化弧形玻璃至车厢左边，至17时57分装完离开，发货结算单上标注“超高”。晚19时41分再到大理伟创玻璃有限公司装载钢化平板玻璃至车厢右边，至20时30分装完离开，后将车借停至停车场。2022年12月15日早6时30分左右，周某某驾驶装载玻璃的云L368GZ货车从下关前往洱源县右所镇，车上乘坐随同下车人员李某某、李某某、王某某。货车经过2个多小时慢行驶后，上午8时40分左右到达右所镇洱源凤铝铝材右所加工店，店主赵某某让周某某等4人先将货车上未捆绑固定的5cm小块玻璃卸至加工店内后，为防止玻璃倾倒，李某某在车厢上搀扶着，9时13分赵某某进入洱源县利民农副产品综合开发有限公司将大门打开，9时14分周某某将车开进大门内东8米处停下，周某某从驾驶室出来爬上货箱解开车上捆绑固定大玻璃的绳索，随后4人先一起开始下卸车厢上右面已向外倾斜的大玻璃，至9时18分31秒车厢上右面整体已向外倾斜的大玻璃突然由北向南倒塌，站在东西两头的周某某和王某某急速向后躲闪，未被砸中，站在中间位置的李某某来不及躲闪被突然倒下的玻璃瞬间当场砸埋，李某某在向后躲闪瞬间被倒下的玻璃击中后弹出倒地，9时20分周某某和赵某某急忙先将埋在破碎玻璃堆下面的李某某刨出后抬到大门右内侧空地上，后又将躺在破碎玻璃堆旁的李某某抬到李某某身旁，紧接着周某某立即拨打120急救电话和110报警电话。9时35分20秒洱源县右所卫生院救护车赶到现场，医生马上对李某某和李某某进行查体抢救，至10时5分抢救医生宣布李某某临床死亡（详见：洱源县右所卫生院诊断证明书）；10时18分6秒洱源县邓川卫生院救护车赶到现场将李某某转送洱源县人民医院，10时25分到达洱源县人民医院抢救，至11时30分抢救无效死亡（详见：洱源县人民医院抢救记录）。当日下午在右所镇人民政府等部门的协助下，周某某将二人尸体运送至洱源县殡仪馆寄存等待其家属来看后再火化处理，下午14时20分至15时50分，洱源县公安局刑事科学技术室法医对李某某和李某某尸体进行了尸体检验。经右所镇人民政府协调丧葬费赵某某暂借3万元，其余由周某某负责。2022年12月24日经死者家属同意，周某某将二人尸体火化（详见：洱源县殡仪馆火化证），于12月25日家属将骨灰运回原籍四川省武胜县安葬。?
????三、事故原因?
???（一）直接原因?
????根据事故现场勘查情况、现场监控视频、当事人及在场救援人员询问笔录、洱源县右所卫生院提供的诊断证明书、洱源县人民医院提供的抢救记录及洱源县公安局刑事科学技术室提供的死者法医学尸体检验记录，事故调查组认定：洱源县右所镇“12·15”一般生产安全物体打击事故的直接原因是货车在行使过程中车上超高超载玻璃由于重心不稳而向外倾斜，当周某某、李某某、李某某、王某某在卸载车上右侧玻璃时，车右侧玻璃突然向外倒塌，致使来不及躲闪的李某某被倒塌的玻璃打击后当场死亡，李某某被倒塌的玻璃打击后经抢救无效死亡。?
???（二）主要原因?
????事故调查组认定：洱源县右所镇“12·15”一般生产安全物体打击事故的主要原因是周某某、李某某、李某某等人在人工卸载玻璃时存在麻痹侥幸心理，野蛮操作，未对车上已超高、倾斜、松动并极有可能倒塌伤人的重大安全隐患进行监控和采取有效防范措施，冒险蛮干，最终导致事故发生。?
???（三）间接原因?
????事故调查组认定：洱源县右所镇“12·15”一般生产安全物体打击事故的间接原因是玻璃加工经营主体大理豪美玻璃有限公司法定代表人王某和大理伟创玻璃有限公司法定代表人余某某对安全工作的重要性认识不足，只顾眼前利益不顾他人安全，对本公司超标准及不安全装载玻璃的行为习以为常，安全意识淡薄，制度执行不严。洱源凤铝铝材右所加工店业主赵某某作为雇主对周某某的不安全行为未尽到提前进行告诫和事中监督的责任，安全法律意识淡薄。?
????四、事故性质?
????根据对以上证据和事故原因进行分析后，事故调查组认定：洱源县右所镇“12·15”一般生产安全物体打击事故是一起因周某某、李某某、李某某等人在卸载玻璃时未采取有效的安全防范措施而造成的一般生产安全物体打击责任事故。?
????五、事故责任?
???（一）直接责任?
????周某某既是项目承包人又是车主和驾驶员，安全意识淡薄，超限超载后蓄意逃避监管，在卸货时未尽到及时发现安全隐患并给予安全提醒的义务，在未采取安全保障措施的情况下，冒险作业。致使其妻子李某某和岳父李某某被倒塌的玻璃打击死亡。经调查，事故主要当事人周某某从事下关至大理州各县市货物运输已达10年之久。道路交通违法行为仅在2020年—2022年之间违法处理就有13次之多，其中：机动车载货长度、宽度、高度超过规定的违法处理有2次。在本起事故发生当日，经对事故现场勘查，该车辆上装载货物是0.5cm—1.2cm厚钢化玻璃大小129块约120㎡，质量约3900kg,超载2100kg，超载116.67%;车厢与地面高度120cm，车上玻璃高度208.9cm,超高78.9cm,超高31.56%。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十八条“机动车载物应当符合核定的载质量，严禁超载;载物的长、宽、高不得违反装载要求，不得遗洒、飘散载运物的规定；”违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十四条“机动车载物不得超过机动车行驶证上核定的载质量，装载长度、宽度不得超出车厢，并应当遵守下列规定：(二)其他载货的机动车载物，高度从地面起不得超过2.5米的规定。”对此，周某某具有不可推卸的责任。事故调查组认定：周某某在洱源县右所镇“12·15”一般生产安全物体打击事故中负有直接责任。?
???（二）主要责任?
????李某某和李某某作为共同从事运输、卸货人员，明知自家的货车载货存在重大安全隐患，自己的卸货行为又存在危险性，在没有采取必要的安全防护措施的情况下冒险作业，未尽到自己的安全责任和义务，对本事故的发生存在严重过错。事故调查组认定：周某某妻子李某某和岳父李某某在洱源县右所镇“12·15”一般生产安全物体打击事故中负有主要责任。?
???（三）间接责任?
????1、王某?
????大理豪美玻璃有限公司法定代表人王某对超高不安全装载玻璃的行为不制止，习以为常，放任不管，安全生产主体责任落实不到位，负有间接责任。?
????2、余某某?
????大理伟创玻璃有限公司法定代表人余某某对超载不安全装载玻璃的行为不制止，习以为常，放任不管，安全生产主体责任落实不到位，负有间接责任。?
????3、赵某某?
????洱源凤铝铝材右所加工店业主赵某某作为雇主，未与承运方周某某书面签订专门的安全生产管理协议，未按法律规定约定各自的安全生产管理职责，负有间接责任。?
????六、处理意见?
? ?（一）对直接责任人周某某的处理意见?
????周某某作为玻璃运输、上下车及协助安装项目活动主要责任人，安全意识淡薄，超限超载且在卸货时未及时发现和消除安全事故隐患，未尽到应尽的安全责任。建议：由洱源县公安局交通警察大队依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》等法律、法规的相关规定对周某某进行处理。?
???（二）对主要责任人李某某和李某某的处理意见?
????周某某妻子李某某和岳父李某某在洱源县右所镇“12·15”一般生产安全物体打击事故中安全意识差，自甘冒险，未尽到自己的安全责任和义务。但鉴于此二人已在事故中死亡，建议：不再予以追究责任。?
???（三）对间接责任人王某、余某某、赵某某的处理意见?
????1、王某?
????未及时消除本单位的生产安全事故隐患，安全生产主体责任落实不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”的规定，建议：将案件移送大理市安全生产监督管理部门责令其限期整改，并对其处上一年年收入百分之四十的罚款。?
????2、余某某?
????未及时消除本单位的生产安全事故隐患，安全生产主体责任落实不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”的规定，建议：将案件移送大理市安全生产监督管理部门责令其限期整改，并对其处上一年年收入百分之四十的罚款。?
????3、赵某某?
????未与承运方周某某书面签订专门的安全生产管理协议和约定各自的安全生产管理职责。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款中“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”的规定，建议：由洱源县应急管理局责令其限期整改，并对其处上一年年收入百分之四十的罚款。?
????七、事故教训?
????虽然该起事故不是发生在道路上和车辆行驶过程中，但是，与该车辆超限超载有着主要关系。货物装载源头厂家超标准违规装载货物，货车载货一旦超高超载会导致车辆和货物重心不稳，容易造成侧翻、倒塌。所以，驾驶人切勿为了眼前利益而超标准拉载货物！养家糊口不容易，货车司机总想着能多拉一点是一点，认为只要开慢点就不会出问题，可是这样“顾此失彼”的行为却“暗藏杀机”。“庆幸”不是一直存在，“追悔莫及”却可能随时发生。洱源县右所镇“12·15”一般生产安全物体打击事故是由于直接责任人心存侥幸，在违法超限超载行驶中，车上货物被晃动后重心偏离向外倾斜，存在重大安全隐患，下货时又不采取有效的安全措施，不认真履行主体安全责任，野蛮操作；主要责任人未尽到自己的安全责任和义务，自甘冒险。最终导致悲剧发生，教训十分惨痛。?
????八、防范措施?
????为认真贯彻落实党中央、国务院及省州相关决策部署，切实认真有效履职，坚决克服安全生产工作走过场和搞形式主义，坚持“人民至上，生命至上”的理念，从服务全县经济社会发展大局和人民群众根本利益出发，进一步强化公路货运车辆超限超载治理工作，坚持源头治理和路面治理相结合，严厉打击公路货运车辆违法超限超载等突出问题，实现车辆超限超载治理常态化、制度化，防范和减少安全事故，为广大人民群众创造安全、有序、畅通的社会经济环境，按照《中共洱源县委办公室 洱源县人民政府办公室关于明确党委政府及工作部门安全生产工作职责的通知》（洱办发[2014]67号）、《洱源县治理车辆超限超载领导组办公室关于进一步明确洱源县治理车辆超限超载领导组成员单位工作职责的通知》（洱治超办[2020]2号）和《洱源县安全生产委员会关于印发洱源县安全生产委员会成员单位安全生产工作职责任务清单的通知》（洱安[2022]7号）的要求，进一步增强忧患意识，着力防范化解各类安全风险，既防“黑天鹅”，也防“灰犀牛”，对各类安全风险苗头既不能掉以轻心，更不能置若罔闻。?
????（一）右所镇人民政府?
????应依法履行相关的安全生产监管职责，全面履行第一责任人职责，加强对本行政区域内生产经营单位的安全生产综合监督管理和全面履行本行政区域内治理车辆超限超载工作职责。?
???（二）洱源县治超办（洱源县交通运输局）?
??? 应充分发挥好领导组参谋助手作用，进一步统筹协调好全县治超工作，积极联合相关部门开展治超工作和严肃督查检查。?
???（三）洱源县公安局交通警察大队?
??? 要进一步深入查处超限超载车辆的违法行为并积极配合好对超限超载车辆的流动稽查工作，主动对超限超载车辆交通违法行为处罚工作的指导和监督。?
??（四）洱源县应急管理局?
??? 要充分发挥好安全生产综合监督管理作用，依法行使安全生产综合监督管理职权，指导协调好全县安全生产工作，加大对县级有关部门和各乡镇人民政府安全生产工作的监督、巡查。?
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??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2023年10月13日
