为应对昆明市医保基金监管面临的严峻形势，克服医保自身监管力量不足，缺乏专业化手段等困难，根据中共中央、国务院、云南省深化医疗保障制度改革的有关精神，落实国家医保局和省医保局积极引入第三方力量参与医保监管的工作要求，根据昆明市财政局印发的《2020年昆明市市本级政府购买服务指导性目录》（昆财综〔2020〕33号）文件精神，昆明市医疗保障局拟采用政府购买服务方式，购买2023年医疗保险稽核服务项目计划如下：

一、 项目名称

昆明市医疗保障局2023年医疗保险稽核服务（A1803社会保险服务）。

二、购买主体

单位名称：昆明市医疗保障局。

三、项目概况

（一）本项目主要工作内容

1.定点医疗机构日常稽核：根据基金监管工作需要，对市本级25家（如数量变化按照实际开展）定点医疗机构完成全覆盖检查不少于一次；对各县（市）区定点医疗机构进行稽核检查不少于20家。

2.定点医疗机构专项检查：根据基金监管工作需要，对定点医疗机构开展专项检查（市本级专项检查家数计入全覆盖检查完成家数）。

3.定点零售药店检查：根据基金监管工作需要，按照医保部门安排对市本级定点零售药店开展全覆盖检查，重点稽核检查家数不少于5%。

4.举报投诉核查：对向医保部门反映涉嫌违反医保基金使用监督管理的举报投诉进行核查（市本级举报投诉核查家数不计入全覆盖检查完成家数）。

5.飞行检查：参加市级医保部门派出的异地飞行检查，对市本级定点机构接受飞行检查的反馈情况进行后续核查。

6.数据分析：提供IT工程师和数据分析工具，对每次检查涉及数据进行分析提出稽核建议；对医保费用大数据进行分析判断提出稽核建议，书面分析报告不少于一次。

7.财务审计与专家评审：根据基金监管工作情况，需要时组织对定点医药机构开展财务审计核查并形成专业的审计报告；在基金监管工作中，需要时对与定点医药机构存在争议的事实组织专家评审并出具评审结论。

8.宣传培训与协助监督：根据基金监管宣传工作需要，对两定机构等开展宣传培训；按照医保部门安排协助开展对大病承保保险公司经办工作及县区医保经办机构的监督检查。

9.其它与基金监管相关的工作。

（二）本项目实施目的和意义

为落实国家医保局和省医保局积极引入第三方力量参与医保监管的工作要求，充分发挥第三方机构的专业优势和稽核服务能力，破解医保监管的广度、深度和可持续性问题，整体提升我市医保监管水平和监管效能。

四、预算资金

项目金额：248万元。

五、承接标准

（一）具有独立承担民事责任的能力；

（二）具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；

（三）具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；

（四）有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；

（五）参加政府采购活动近三年内，在经营活动中没有重大违法记录。

六、目标要求

通过开展2023年医疗保险稽核服务项目招标，引入第三方力量参与医保监管的工作，确保2023年监督检查全覆盖顺利完成。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，要加强统筹谋划，压实工作责任，确保医保基金安全高效、合理、规范使用，严织密网，保持打击欺诈骗保的高压态势，面对欺诈骗保，坚决依法依规查办，同时发扬良好工作作风，做好廉洁自律，公正执法，切实把维护医保基金安全落到实处。

七、购买方式

根据《云南省人民政府办公厅关于印发云南省政府集中采购目录及标准（2021年版）的通知》（云政办函〔2020〕115号）文件规定，集中采购机构采购项目及部门集中采购项目之外属于分散采购，单项或批量金额在60万元以上的项目，由昆明市医疗保障局严格按照政府采购的要求执行。

八、资金支付方式

按照签订购买服务协议内容支付服务费用。

公示期：五个工作日（2023年10月17日至10月23日）

联系人：马艳

联系电话：0871-********

地址：呈贡区锦绣大街1号市级行政中心2号楼2楼昆明市医疗保障局