文昌抱罗东宅村耕地开垦项目“7·1”一般机械伤害事故调查报告

2023年7月1日上午11时许，文昌市抱罗镇东宅村草坪种植地发生一起拖车钩反弹头部事故，导致1人重伤，直接经济损失约为26万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《海南经济特区安全生产条例》等有关法律法规规定，文昌市人民政府成立由市应急局、市公安局、市资规局、市总工会、市综合行政执法局、抱罗镇政府等单位组成的文昌抱罗东宅村耕地开垦项目“7·1”一般机械伤害事故（以下简称：事故调查组）开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院、市监察委参加了事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因和人员伤亡情况，认定事故性质，提出了事故防范措施。

经调查认定，文昌抱罗东宅村耕地开垦项目“7·1”一般机械伤害事故是一起因企业安全生产主体责任不落实，安全生产教育培训不到位，货车司机违章指挥挖掘机司机进行拖车作业，挖掘机司机违章使用挖掘机进行拖车作业，导致拖车杆突然断裂，拖车杠的铁钩顺着拉带回弹致人员受伤的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

1.项目基本情况：文昌市抱罗镇东宅村耕地开垦项目属于文昌市2021年第一批土地开发整理项目，项目由海南文昌发展控股集团有限公司委托海南信采工程项目管理有限公司为招标代理单位，以公开招投标的方式选择项目承建单位，于2021年4月14日在海南省公共资源交易服务中心完成了开标、评标工作，中标单位为海南万如实业有限公司。概算总投资4642.63万元。中标后，海南万如实业有限公司成立项目管理公司(文昌万如开垦农业有限公司)对该项目进行管理。文昌土地开发整理储备交易中心对该项目监理单位进行招标，由河南省君利工程管理有限公司中标，2023年4月20日文昌土地开发整理储备交易中心与河南省君利工程管理有限公司签订监理合同。

2.文昌万如开垦农业有限公司（以下简称文昌万如公司），事故发生单位。成立于2021年4月24日 ， 统 一 社 会 信 用 代 码********MA5TYHA24N。公司注册地址位于海南省文昌市冯坡镇里美路121号旁黄世能宅，法定代表人陈方召，注册资本1000万元。经营范围包括农业专业及辅助性活动；农村民间工艺及制品、休闲农业和乡村旅游资源的开发经营；农业园艺服务；农业生产托管服务；智能农业管理；与农业生产经营有关的技术、信息、设施建设运营等服务；农业科学研究和试验发展；水生植物种植；农产品的生产、销售、加工、运输、贮藏及其他相关服务；污水处理及其再生利用；谷物种植；土地整治服务；农作物栽培服务；农作物收割服务；土壤污染治理与修复服务；水利相关咨询服务；非常规水源利用技术研发；水资源管理；园艺产品种植；休闲观光活动；农业机械服务；农业机械租赁；农业面源和重金属污染防治技术服务；农、林、牧、副、渔业专业机械的销售（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

3.河南省君利工程管理有限公司（以下简称君利公司），事故发生单位。成立于2011年4月11日 ， 统 一 社 会 信 用 代 码914*****572*******。公司注册地址位于郑州市金水区紫荆山路16号紫荆城写字楼****，法定代表人李西德，注册资本600万元。经营范围包括水利工程建设监理；建设工程设计；建设工程施工；建设工程监理；水利工程质量检测；建筑智能化系统设计；公路工程监理；水运工程监理；文物保护工程施工；人防工程设计；建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程管理服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；工程造价咨询业务；政府采购代理服务；采购代理服务；招投标代理服务；水利相关咨询服务；土石方工程施工；园林绿化工程施工；规划设计管理；住宅水电安装维护服务；工程和技术研究和试验发展；对外承包工程；建筑工程机械与设备租赁；专业设计服务；企业管理；安全技术防范系统设计施工服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；软件开发；建筑材料销售；机械设备销售；金属材料销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）事故发生经过

2023年4月万如公司与挖机车主黄启英个人达成口头协议：黄启英出人出车一个月*****元。黄启英安排司机李博智开他的挖车入场干活。

2023年6月28日，万如公司与梁振丁个人签订了《护坡草皮种植协议》，约定价格为17元/平方乘以实际种植草皮面积。6月29日，梁振丁打电话叫货车司机陈克富拉草皮，一车约定800元。

2023年7月1日上午9时许，货车司机陈克富驾驶中型货车(车牌：琼A2QJ58，)运输草皮卷至文昌市抱罗镇东宅村耕地开垦项目的施工现场，当车辆行驶至项目南边的土路时，车轮陷入沙土中打滑，导致车辆无法行使。陈克富看到旁边李博智开挖掘机从旁边经过，便找李博智帮忙用挖掘机从后面把货车推出去，李博智便开挖掘机从后面推了几下，但是货车还是出不去。李博智便从车上拿出拉带，将挖掘机开到前方，并将拉带一头绑在货车拖车拉杆上的拖车钩，一头绑在挖掘机铲斗的牙上面，然后用挖掘机进行拉拽。上午9：20左右，货车的拖车拉杆突然断裂，拖车杠上的拖车钩顺着拉带回弹，砸向挖掘机的驾驶室，击碎挖掘机的前挡风玻璃，击中李博智的额头。

发生事故后，陈克富打110、120报警，在施工现场其他人员也立即赶到出事点。现场人员看到李博智失血太多，担心120救护车没有及时赶到，就抱扶伤员乘坐皮卡车到就近的公坡镇卫生院进行简单救治。上午10：00左右，120救护车到达公坡镇卫生院，把伤员运往文昌市人民医院。在文昌市人民医院进行救治。中午12：30左右，由120救护车送往海口市人民医院，下午2：00左右到达海口市人民医院进行手术救治。2023年8月24日伤者李博智由海口市人民医院转到海口市美兰区“海南中德骨科医院”进行康复治疗。

（三）人员伤亡情况

本次事故共造成1人重伤，无人员死亡。

伤者情况：李博智，男，汉族，2006年6月17日出生，身份证号码：460*****060617****，户家庭住址：海南省万宁市万城镇联星村委会后排村****，从事工作：挖掘机司机。

二、事故应急处置情况

事故接报后，文昌市人民政府立即组织应急、公安、卫健等部门及抱罗镇人民政府开展应急处置工作。各部门和属地镇政府通力协作、密切配合、应急响应及时、救援行动迅速、善后处理平稳有序。

三、事故直接原因

（一）直接原因：

事故直接原因是：货车行驶土路时，车轮陷入沙土中打滑，货车司机陈克富违章指挥挖掘机司机李博智进行拖车作业，李博智违章操作使用挖掘机进行拖车，导致拖车杆突然断裂，拖车杠的铁钩顺着拉带回弹导致李博智受伤。

（二）原因分析：

1.文昌万如公司未排查整治场内运输道路安全隐患，导致货车失陷。

2.文昌万如公司未对货车司机陈克富和挖掘机司机李博智进行安全生产教育和培训，导致两人缺乏应急处理能力。

3.货车失陷后，货车司机未找救援车进行救援脱困，违章指挥挖掘机司机李博智进行拖车作业。

4.挖掘机司机违章操作，使用挖掘机进行拖车作业。

5.文昌万如公司安全管理人员和君利公司监理人员未发现及制止违章指挥、违章作业行为。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）有关企业：

（1）文昌万如公司。未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未发现并消除场内运输道路存在的安全隐患；对作业人员提供的身份信息、上岗资格证信息审核不严；安排无资质李博智担任挖掘机司机。未对货车司机陈克富和挖掘机司机李博智进行安全生产教育和培训，导致两人缺乏应急处理能力。

（2）君利公司。未全面履行安全监理工作职责，未发现并督促施工单位消除场内运输道路存在的安全隐患；对作业现场监理不到位，未能发现及制止违规操作行为。

（3）海南文昌发展控股有限公司。对代建代管企业落实安全生产责任监督不到位。

（二）有关部门：

文昌市自然资源和规划局。履行行业安全监管职责不力，对文昌万如公司安全监管不到位。开展文昌市重大事故隐患专项排查整治2023行动不深入、不彻底，2023年以来资规局相关领导带队对该项目进行安全检查1次，但未发现隐患。

（三）地方政府：

抱罗镇。履行辖区在建项目安全管理职责不力，对文昌万如公司安全管理不到位。开展文昌市重大事故隐患专项排查整治2023行动不深入、不彻底，2023年以来抱罗镇政府相关领导带队对该项目进行安全检查2次，但未发现隐患。

五、对有关责任人员及责任单位处理建议

(一)对相关人员的处理建议

1.陈方召，男，群众，52岁，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制、及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。建议由文昌自然资源和规划局进行约谈。

2.李世春，男，群众，53岁，文昌万如开垦农业有限公司项目负责人，对人员资质审核不到位，对工人违章指挥、违章作业问题失察，对事故的发生负有领导责任。建议由文昌万如公司按照公司内部规定予以处理，并将处理结果报文昌自然资源和规划局、应急管理局备案。

3.陈克富，男，群众，41岁，货车司机，违章指挥挖掘机司机李博智进行拖车作业，对事故的发生负有责任。

4.李博智，男，群众，17岁，挖机司机，违章操作使用挖掘机进行拖车，对事故的发生负有责任。

(二)对相关单位的处理建议

1.文昌万如公司未全面落实企业安全生产主体责任，安全隐患排查治理不到位，未能及时发现并消除事故隐患，安全生产教育和培训不到位，导致事故发生，造成1人重伤，对本起事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安监总局令第13号）第十四条之规定，事故调查组建议不对该公司予以事故责任罚款。建议由文昌市自然资源和规划局对文昌万如公司进行约谈。建议由抱罗镇政府监督文昌万如公司做好事故伤者的治疗和相关后续工作。

2.君利公司未落实未全面履行安全监理工作职责，对作业现场监理不到位，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款规定。建议由文昌市自然资源和规划局对君利公司进行约谈，监督企业落实安全监理职责。

3.海南文昌发展控股有限公司对代建代管企业落实安全生产责任监督不到位。建议由文昌市安全生产委员会办公室对海南文昌发展控股有限公司进行约谈。

4.文昌市自然资源和规划局履行行业安全监管职责不力，建议由文昌市安全生产委员会办公室对文昌市自然资源和规划局进行约谈。

5.抱罗镇人民政府履行属地管理职责不力，建议由文昌市安全生产委员会办公室对抱罗镇人民政府进行约谈。

六、事故防范和整改措施

（一）文昌万如公司要吸取事故教训，建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除安全隐患；要严格审核作业人员身份信息和上岗资格证信息；加强工人的安全培训教育，提高工人的安全思想意识，防止类似事故再次发生。

（二）君利公司要吸取事故教训，落实监理安全责任，要督促施工单位落实隐患整改工作，加强作业现场监理，防止类似事故再次发生。

（三）海南文昌发展控股有限公司要对全市各代建代管项目进行全面的安全监督检查。

（四）文昌市自然资源和规划局、抱罗镇政府要深入开展文昌市重大事故隐患专项排查整治2023行动，加强在建项目的安全生产监管工作，督促项目业主全面落实安全生产主体责任。

　　　　文昌抱罗东宅村耕地开垦项目“7·1”

???????一般机械伤害事故调查组

　?????????????????2023年10月13日