屏山县审计局于2023年3月至5月对我院“收费和采购管理情况”进行了专项审计。我院对《审计报告》提出的问题进行了认真整改。现将整改情况公告如下：

一、高度重视，加强领导

（一）健全组织，统筹指挥

一是县卫健局领导高度重视。县卫健局相关股室组成督导指导组，对整改工作全过程开展督查督导。二是我院制定了《审计专项整改工作实施方案》，成立了由党政主要领导任组长，班子成员为副组长，各职能科室为成员的整改工作领导小组。各部门、科室明确了工作人员，具体负责整改工作。

（二）正视问题，精心部署

整改工作中，我院不回避问题，先后五次召开整改工作会议，专题研究安排整改工作，把整改落实工作作为一项阶段性和长期坚持的重要政治任务。领导小组多次召开整改工作例会，提出整改工作要求，形成从医院主要领导到全院干部职工对整改工作重要性认识和层层传导压力的格局。通过一系列措施，使各科室充分提高认识，深刻剖析问题产生的根源，牢固树立“以查促改”“以查促进”的指导思想，紧紧围绕本次专项审计报告提出的四个方面、十六个主要问题，认真梳理，确保整改落实到位。同时举一反三，结合审计提出的意见和建议，开展全面自查，立行立改，确保整改工作高效率、高质量，在规定的整改时限内高质量完成整改。

（三）强化责任，以改促效

1.统一思想，提高整改认识。及时组织召开了审计专项整改工作动员会，对《审计报告》反馈的意见进行深入全面地传达，各责任部门以这次整改工作为抓手，展开全面自查，针对《审计报告》提出的问题，认真查找主观原因，问题逐一整改，件件落实到位，每个问题逐一销号。

2.建立台账，落实整改责任。按照《审计报告》反馈的4个方面16个问题，建立整改台账，实行台账管理，逐一落实责任领导、责任部门、整改措施和整改时限，确保整改事项落到实处。

3.跟踪问效，认真监督检查。领导小组切实加强领导，整改专门办公室切实履行牵头职责，推进整改工作落到实处。对工作不力、措施不实、任务完成标准不高者倒查责任，严肃问责。

4.从严整改，强化成果运用。我院把整改落实作为改进和推动工作的一次难得机遇，认真总结过去工作，特别是全面查找存在的问题和不足，总结经验，汲取教训，反思改进工作，促进医院健康发展。

二、针对问题，逐一整改

（一）关于“三重一大制度方面”存在的问题整改情况

1.三重一大制度不完善

整改情况：一是修订了《党委（党总支委）书记、院长经常性沟通制度》，健全完善医院党委（党总书记）和院长经常性沟通机制，进一步落实党委（党总书记）领导下的院长负责制的具体措施。二是根据国卫党发〔2020〕109号《关于印发公立医院党委会会议和院长办公会议议事规则示范文本的通知》、国卫党发〔2020〕110号《关于印发〈公立医院党建工作重点任务〉的通知》、屏委办发〔2022〕18号中共屏山县委办公室《关于进一步规范乡镇党委和县直部门党组（党委）“三重一大”决策制度的指导意见的通知》并结合医院实际，多次修订完善了《屏山县人民医院党委总支委会议事规则》《屏山县人民医院院长办公会议事规则》。

本次修改完善的两个《议事规则》和一个《沟通制度》，重点突出切实加强党对医院的全面领导，严格执行公立医院党委（党总支委）领导下的院长负责制，明确了医院党委（党总支委）、院办公会三重一大的决策主体、参会人员，健全完善医院领导班子议事决策机制，严格实行集体领导制度，凡属医院重大问题（“三重一大”的事项）都要按照集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的原则讨论决定重大事项。

2.未严格执行三重一大制度。

整改情况：一是强化学习教育，加强领导及干部职工依法、依纪、依规的思想认识。党办分别于6月19日、7月11日，组织院班子成员、职能科室负责人培训学习《中共屏山县委办公室关于进一步规范乡镇党委和县直部门党组（党委）“三重一大”决策制度的指导意见》的通知（屏委办发〔2022〕18号）文件、《屏山县人民医院党总支委会议事规则》《屏山县人民医院院长办公会议事规则》《党委（党总支）书记、院长经常性沟通制度》及《三重一大》等相关工作制度，学习会上院领导就各自分管工作遵守《三重一大议事规则》提出了要求。二是在新修订的《议事规则》中明确了三重一大议事决策范围及责任人、重大决策事项内容、议事决策原则和程序、监督检查和责任人追究。三是针对江北智慧医院系统化建设项目医院采购未严格按照议事程序，班子成员以三重一大议事登记表签字形式代替会议问题，要求各职能科室举一反三，进行认真反思，严格遵守《三重一大》的规定，杜绝类似问题再发生。

（二）关于“医疗收费方面”存在的问题整改情况

整改情况：一是立行立改，院物价办于5月31日统一出具涉及以上收费项目停止收费的通知。二是医保科根据4—5月审计发现的问题针对重点科室召开审计问题反馈会，涉及相关科室立即整改，规范治疗、规范收费，避免类似的情况再次发生。三是院物价办7月10日前全面梳理院内收费项目，自查是否存在超限价收费，自建项目等违规收费行为。四是检验科已经将打捆项目拆分，并对现有组合项目进行自查，避免类似的情况再次发生。五是医保科对以上违规项目一一进行追踪，没有发现以上情况发生。于5月10日已经在HIS系统中停收日常生活能力评定，疼痛综合评定。七是病人出院前，办公护士尽量核查相关住院费用，避免发生多计费现象。八是医保科、物价办对医院收费项目加强自查，清理现在收费项目是否存在超物价收费情况；加强督查，不定期对临床科室进行检查，规范收费，确保医保基金安全。

（三）关于“药械采购方面”存在的问题整改情况

整改情况：一是强化学习教育，加强部门干部职工学法、守法的思想认识。7月3日设备科再次组织本部门相关岗位人员集中深入学习《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》。二是对于药械采购制度不完善的问题，设备科于8月10日前按照国家《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》文件规定对现行医用耗材相关制度逐一进行修订，完善相关制度并试行。三是对违反政府采购相关规定，自行指定药械、耗材供应商的问题，立行立改。6月27日与热敏胶片供应商解除协议，同时启动热敏胶片的政采程序，8月23日发布政府采购公告，8月28日开标。人工晶体于2022年3月国家已执行带量采购，我院已与带量采购供应商、生产厂家签订三方供货协议，按需购买。四是对部分医用耗材配送授权已过期但仍在供货、发生经济往来的问题，立行立改。7月10日责成设备科对热敏胶片供应商和经办人员进行约谈，要求其于近期补齐有关资质。针对相关岗位人员存在问题，7月1日起由设备科负责人领学《医疗器械注册与备案管理办法》《医疗机构医学装备管理办法》等法规，以后常态定期开展科室业务学习；目前已修订下发了医用耗材资质证照管理制度。五是对于接受供应商免费投放设备，捆绑购买指定相应耗材，造成国有资产损失的问题，立行立改。目前热敏胶片问题医院已与供应商解除协议，进入政府采购程序。同时设备科负责人在7月11日组织全科人员再次集中学习《关于进一步加强医药领域不正当竞争案件查处工作的通》和《加强医疗卫生作风建设“九不准”》。针对造成国有资产损失的相关责任人处理由院办提交方案报院办公会讨论通过执行。六是对于县医院未按合同约定进行验收，验收品牌与合同约定品牌不一致的问题，立行立改。（1）加强对采购人员的培训。7月20日招标办组织相关职能科室再次学习政府采购法，提高依法依规采购理念。（2）在以后的采购活动中严格执行医院招标管理办法，将采购经办、监督人员、验收人员进行分离。（3）由院办提交议题，报院长办公会讨论对相关责任人进行处理。

（四）网络安全方面的问题与数据安全方面的问题整改情况

整改情况：一是修订制度，加强对网络数据安全相关部门及人员培训。7月24日信息科集体修订了《网络安全管理制度》《数据信息安全管理制度》《信息系统患者隐私保护制度》《第三方管理规范》和《防止违规统方管理制度》，切实履行数据安全主体责任，建立健全数据安全管理制度严格审批、监督运维公司对医患数据存储并再次学习，并要求在日常工作中严格按制度执行，并形成相关记录。二是立行立改，7月26日与第三方运维公司签订了数据保密协议，增强网络数据安全意识，共筑网络数据安全防线。三是修复互联网医院服务器漏洞。四是立即启动23年度三级等保测评工作。

三、举一反三，全面自查

结合整改工作，医院组织开展了全面自查，加强系统性风险的排查和整治力度。

（一）“医疗费用方面”自查整改情况

1.医院物价办组织人员于7月17—29日期间对自立项目进行清理，自4月物价办通知停止收费以来，未发现有自立项目收费情况。

2.医院物价办对是否存在超标准收费项目进行自查，比对了全院2310条收费项目，查出1项费用多计即虹膜外周边切除术，仅有1例，收费431元，应收费430.5元。此项费用在7月19日已作修改。

3.医保科6—8月抽查出院病历100份，未发现串换收费，打捆计费，扩大项目计费、超限价计费、自立项目收费。2人存在多计费：其中病人******多计费432元，于7月27日通知病员予以退费后重新医保结算。******多记氧气吸入3.5元，请科室立即整改。1人存在重复计费：******记自控镇痛治疗时，同时收术后镇痛17元，责成科室立即整改。

4.其他费用相关

医保科在全面自查的过程中，结合日常工作检查，对医疗费用相关的问题一并进行梳理。

（1）材料方面问题及整改

一是7月17日对HIS系统中耗材的医保码进行检查，发现设备科将丙类材料一次性使用栓塞保护伞（单价*****元）对成乙类支架，对码错误，多报医保基金6664.68元，责成设备科立即整改，于当天19：30请病员携带医保卡到出入院窗口予以重新结算，追回多报的医保基金6664.68元。二是7月18日根据手术室31种高值耗材的实物与HIS系统中建档进行一一核查，发现有三种材料的器械号没有及时更新，系统中注册证号没有对应的医保码，请设备科立即整改。

（2）药品方面问题及整改

针对6—8月新建的92种药品进行对码核查，未发现对码错误。

（二）耗材采购方面问题及整改

一是设备科于7月全面开展对2022年及2023年56个耗材配送公司资质及授权情况进行审查工作，目前暂未发现类似问题。二是设备科于7月对2022年及2023年6月前涉及的1650余种各类医用耗材逐一进行了审核，审查重点是否涉及免费投放（捐赠）设备。血糖试纸、幽门螺旋杆菌检测仪呼气卡等医用耗材存在由厂家配套设备使用的情况，鉴于前期制度和程序不规范的情况，设备科在9月30日已制定合规方案报医院审定后重新完成采购整改工作。三是7月对2022年12月至2023年6月设备科1650余种各类医用耗材进行详细梳理，发现血糖试纸、肋骨环抱接骨板存在同类问题。责成设备科拟定整改方案，其间与原供应商协商解除合同，最终政采方案在9月30日提交医院研究讨论后执行。

（三）药品采购方面问题及整改

自查整改虽未涉及药品，但医院也将药剂部门也纳入了自查、整改范畴。

自查情况：药剂科梳理了自2019年12月开始执行药品集中采购政策以来的集采品种约130个，约占全院品种25%。从药品报量到签订合同、配送公司进行配送、院内验收入库、储存保管、临床使用、财务付款等环节符合采购要求。

非集采药品品种在采购过程中，偶有平台外采购情况：一是注射用尿激酶，用于肾损害血透患者，发现其未挂网后，2022年6月起更换为同规格可挂网品种。二是制霉素片：用于儿科鹅口疮患者，于2022年8月取消挂网后，还未找到替代品种。

为加强采购计划管理，规范药品采购工作，杜绝平台外采购现象。保障患者用药安全，有效，经济，合理，修订《屏山县人民医院药品采购管理制度与流程》。

（四）网络安全方面问题及整改

一是第三方管理制度、数据安全制度、患者隐私保护制度已不适应目前工作开展。二是网络安全制度部分内容需修订三是本年度未开展等保测评。

以上内容已结合审计查出问题一并整改。

四、警示教育，责任追究

在整改同时，为坚决杜绝类似情况再次发生，经院长办公会、支委会研究，对审计发现问题的相关责任人进行了责任倒查。8月24日，作出《关于对审计中发现问题相关责任人处理的通报》，分别对责任人进行处理：一是对责任人进行全院通报批评。二是由医院纪检部门和领导对其进行诫勉谈话。三是扣罚绩效1000元/人。四是取消年度评优评先资格。五是调离原岗位。并将处理结果在全院进行通报。

五、健全制度，长期坚持

（一）坚持依法依规收费，切实保障患者利益

一是为了正确执行国家价格政策，严格执行医疗服务价格标准，规范医疗收费行为，物价办制定了《医疗服务价格调价管理制度》和《新增医疗服务项目管理制度》，对医疗服务项目的价格调整以及新增收费项目的申报和审批，从制度流程上加以确定，加强了医疗收费内部审核，确保医疗服务价格严格执行医保部门的收费标准合理收费，保护患者合法权益，促进医院健康发展，充分发挥内部控制的管理作用。二是加强了对医疗收费项目的审查力度。院物价办比对了全院2310条收费项目，以确保医疗项目的编码及名称设置严格按照《宜宾市医疗服务价格项目（2021）版》进行规范。三是将原《医院物价管理委员会领导小组》调整为《屏山县人民医院价格管理委员会》，完善以医院院长为组长，副院长为副组长，医院相关职能科室、大内科、大外科主任及护士长为成员，下设物价办（挂靠在医保科）的组织架构，配置专、兼职物价管理人员，负责医院医疗服务价格日常管理工作，加强了管理委员会人员配备。

（二）规范药械采购行为，强化医疗设备管理

一是设备科制定和修订了《医用耗材管理办法（试行）》《医用耗材管理委员会章程》《医用耗材管理委员会例会制度》《医用耗材供货目录管理制度》《医用耗材采购办法（试行）》《医用耗材新品准入管理制度》《医用耗材新品论证管理制度》《医用耗材遴选管理制度》《医用设备耗材临床试用管理制度》《医用耗材资质证照管理制度》《医用耗材进院验收管理制度》《医用耗材入库管理制度》《医用耗材储存与养护管理制度》《医用耗材领取出库管理制度》《设备科合同管理制度》等共计15项制度，对设备耗材从采购、验收、保养、储存与养护、入出库多环节进行把控，加强对采购活动全过程监督管理。二是严格执行上级文件精神，落实药械集采要求，梳理院内集中采购目录，按照市委市政府统一部署将医疗机构药品、耗材、设备集中交予宜宾市公服集团集中采购。三是制定了内部合同管理制度，设备科内部已设专岗专人对合同进行规范管理，对设备科近三年签订的合同进行清理，按年装档，同时建立合同电子台账定期维护，适时更新。四是设备科结合医院制定的《全面预算管理制度》，再次规范医院各科室年度设备采购计划的申报、要求科室充分开展市场调研、提交设备选型论证，通过医学装备管理委员会集体论证后医院办公会讨论通过，形成年度采购计划，以提高预算执行的准确性，并于6月报公服集团。

（三）加强网络安全管理，防范数据安全风险

一是信息科每年对系统管理人员和使用人员开展不低于两次的网络安全培训，加强网络安全教育。二是与重点岗位人员、第三方运维公司签订保密协议，明确涉密事件发生后的责任主体，同时要求第三方运维公司与派遣到医院的工作人员签订保密协议。三是充分利用网络安全设备对运维工作开展全过程监控，定期核查运维日志，确保网络和数据安全。四是制定了防违规统方管理制度，严禁为不正当商业统方，进一步规范医疗服务行为，加强行业作风建设，维护正常工作秩序。

屏山县人民医院

2023年11月15日