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毕节市医疗保障局职工医保待遇宣传折页

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贵州省-毕节市
发布：2023-11-17
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毕节市医疗保障局职工医保待遇宣传折页

一、住院报销

参保人员住院治疗，设置统筹基金起付标准，起付标准以下的医疗费用由参保人员个人全额负担。年度起付标准为：在职职工200元；退休人员100元。

一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金个人年度累计最高支付限额为3.5万元。参保人员住院费用扣除按规定应由本人全额自负的部分，基本医疗保险统筹基金报销比例为：在县级以上（含县级）医院就医的，报销比例为80%；在县级以下医院就医的，报销比例为85%。

参保人员发生的住院医疗费用，累计超过基本医疗保险年度个人最高支付限额的部分，扣除本人全额自负部分后，由大额医疗保险基金与参保人员共同负担。

医疗费用超出基本医保年度限额20万元以内部分，大额医疗保险基金报销90%。

医疗费用超出基本医保年度限额20万元以上部分，大额医疗保险基金报销85%。

二、普通门诊统筹

职工医保参保人员普通门诊符合基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目的医疗费用纳入医保统筹基金支付范围。参保人员在医保定点医疗机构就诊的，年度起付标准确定为150元。根据不同医疗机构级别设置梯度支付比例，在职职工支付比例为：一级及以下医疗机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室等）支付比例为70%，二级医疗机构支付比例为60%，三级医疗机构支付比例为50%；退休人员按在职职工支付比例提高5个百分点执行。年度基金最高支付限额2000元，仅限参保人员本人使用。

职工医保参保人员凭定点医疗机构流转的门诊电子处方在门诊统筹药店购买医保目录内药品发生的费用，符合毕节市职工医保门诊统筹管理规定的由统筹基金按规定支付。定点零售药店门诊统筹的政策范围内支付比例在职职工统一为70%，退休人员支付比例高于在职职工5个百分点，起付标准、最高支付限额按毕节市职工医保门诊统筹相应待遇政策执行。

三、门诊慢特病

职工医保门诊慢特病包括19种慢性病和26种特殊疾病，其中，慢性病设有年度150元的起付标准，办理多种慢性病的一年只支付一次起付线。具体病种名称和待遇标准见下表：

城镇职工医保门诊慢性病病种表

序号	病种名称	复审时间	年支付限额（元）	支付比例	年度起付线（元）
1	青光眼	免于复审	1500	按照同级住院待遇标准	150
2	尘肺病理性(非工伤)	三年复审	2000	按照同级住院待遇标准	150
3	阿尔茨海默病	免于复审	4000	按照同级住院待遇标准	150
4	风湿性心脏病	免于复审	5000	按照同级住院待遇标准	150
5	非耐药活动性结核病	一年复审	5000	按照同级住院待遇标准	150
6	肝硬化代偿期	三年复审	5000	按照同级住院待遇标准	150
7	肝豆状核变性	免于复审	8000	按照同级住院待遇标准	150
8	肝硬化失代偿期	三年复审	*****	按照同级住院待遇标准	150
9	艾滋病病毒感染	免于复审	*****	按照同级住院待遇标准	150
10	慢性阻塞性肺疾病	三年复审	*****	按照同级住院待遇标准	150
11	扩张型心肌病	免于复审	*****	按照同级住院待遇标准	150
12	I型糖尿病	免于复审	*****	按照同级住院待遇标准	150
13	糖尿病(并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变)	免于复审	*****	按照同级住院待遇标准	150
14	脑卒中(脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血)无后遗症	免于复审	2000	按照同级住院待遇标准	150
15	脑卒中(脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血)后遗症	免于复审	*****	按照同级住院待遇标准	150
16	原发性高血压(并心、脑、肾损害)	免于复审	*****	按照同级住院待遇标准	150
17	冠心病(并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大)	免于复审	*****	按照同级住院待遇标准	150
18	重症肌无力	三年复审	*****	按照同级住院待遇标准	150
19	帕金森病	免于复审	*****	按照同级住院待遇标准	150

城镇职工医保门诊特殊疾病病种表

序号	病种名称	复审时间	年支付限额（元）	支付比例	年度起付线（元）
1	甲状腺机能亢进	免于复审	1800	80%	0
2	甲状腺机能减退	免于复审	1800	80%	0
3	支气管哮喘	免于复审	1800	80%	0
4	痛风	免于复审	3000	80%	0
5	癫痫	免于复审	3600	80%	0
6	慢性活动性肝炎	免于复审	3600	80%	0
7	慢性肾小球肾炎	免于复审	4800	80%	0
8	肾病综合征	免于复审	4800	80%	0
9	慢性肾功能衰竭(不需透析者)	免于复审	7200	80%	0
10	心脏介入治疗或瓣膜置换术后抗凝治疗	免于复审	7200	80%	0
11	重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍)	免于复审	*****	85%	0
12	恶性肿瘤(不需门诊放化疗者)	免于复审	*****	80%	0
13	类风湿性关节炎	三年复审	*****	按照同级住院待遇标准	0
14	强直性脊柱炎	免于复审	*****	按照同级住院待遇标准	0
15	噬血细胞综合征	一年复审	*****	按照同级住院待遇标准	0
16	肺间质病抗纤维化治疗	免于复审	*****	按照同级住院待遇标准	0
17	神经系统良性肿瘤放化疗	一年复审	*****	按照同级住院待遇标准	0
18	血友病	免于复审	不限额	按照同级住院待遇标准	0
19	器官移植术后抗排异药物治疗	免于复审	不限额	按照同级住院待遇标准	0
20	系统性红斑狼疮	免于复审	不限额	按照同级住院待遇标准	0
21	再生障碍性贫血	两年复审	不限额	按照同级住院待遇标准	0
22	骨髓增生异常综合征	五年复审	不限额	按照同级住院待遇标准	0
23	利福平耐药结核病	一年复审	不限额	按照同级住院待遇标准	0
24	免疫性血小板减少症	一年复审	不限额	按照同级住院待遇标准	0
25	慢性肾功能衰竭透析治疗	免于复审	不限额	90%	0
26	恶性肿瘤门诊放、化疗	免于复审	不限额	90%	0

四、门诊产前检查

职工医保参保人员（含灵活就业人员）产前检查按限额报销，基金支付限额为1200元，支付比例为90%，不区分医疗机构级别。

五、生育医疗费

生育保险和基本医疗保险合并征收，在职人员（含灵活就业人员）参加基本医疗保险后即按规定享受相应生育医疗待遇。参保职工生育及其并发症、计划生育手术及其并发症的医疗费用，符合贵州省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施目录等规定的，由生育保险基金全额支付。生育医疗费用的具体范围包括：

（一）生育的医疗费用，妇女妊娠期、分娩期、产褥期内住院发生的生育费用；

（二）计划生育手术费用，包括参保人员因计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、输精管、输卵管结扎术及输精管、输卵管复通术、宫外孕术所发生的医疗费用；

（三）因生育、终止妊娠引起并发症的住院医疗费用和计划生育手术引起并发症的住院医疗费用，但按照有关法律、法规规定，应由施行手术的单位承担并发症医疗费用的除外。

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