各县(市、区)计划生育协会、中国人寿保险股份有限公司梧州分公司各县支公司、城区团险拓展部:

现将《梧州市2024年计划生育家庭关爱保险项目实施方案》印发给你们，并提出如下要求，请认真抓好落实。

工作要求

（一）明确工作目标，做到早谋划、早行动

各级计生协、国寿公司要根据本辖区的基本情况，理清工作思路，自我革命，自我加压，坚持锚定自治区计生协提出的两个“增幅不低于3%"目标（即2024年完成参保份数增幅不低于2023年实际完成参保份数的3%,2024年完成孝心险参保份数增幅不低于2023年实际完成参保份数的3%），有针对性地开展工作，逐步扩大关爱保险覆盖面，为更多计生家庭提供风险保障。要找准自身存在的问题，研究制定贯彻落实的具体措施，明确时间表、路线图，加强沟通对接，进一步优化完善工作举措，切实推动2024年关爱保险项目工作迅速取得实效。

（二）突出特色宣传，让更多群众自愿参保

各级计生协、国寿公司要主动汇报，争取多方支持，逐步建立完善政策引导、协会搭台、保险公司“唱戏”的工作机制。要以丰富多彩，群众易于理解和接受的方式，广泛宣传关爱保险项目。要坚持自愿参保原则，不能搞强制或“搭售＂摊派。要运用群众身边的典型案例开展宣传，达到“理赔一个，影响一片，带动一村＂的效果，增加关爱保险对广大计生家庭的吸引力，全力推进关爱保险工作有效开展。

（三）提升服务水平，确保关爱保险工作有序开展

各级计生协、国寿公司双方要沟通协调，做好计生家庭投保、理赔和帮扶等工作，做到全程参与跟踪，发现问题及时协调解决。要建立定期协调会议制度、理赔规范管理制度、保险信息共享制度和绿色通道制度等，明确工作流程；要充分发挥信息网络的功能作用，简化参保手续，缩短理赔时限，提升服务质量；既要保障群众利益不受损害，也要防止骗保行为的发生。

梧州市计划育协会 中国人寿保险股份有限公司梧州分公司

2023年11月16日

梧州市2024年计划生育家庭关爱保险项目实施方案

为提高计划生育家庭保障水平，维护计划生育家庭合法权益。根据自治区计划生育协会《关于印发进一步加强全区计划生育家庭关爱保险项目实施的指导意见的通知》文件精神，结合实际，特制定本实施方案。

梧州市计划生育家庭关爱保险包括城乡居民计生家庭关爱保险、老龄人意外保险（孝心保)两项保险，保险期为一年。

一、城乡居民计生家庭关爱保险

（一）承保方案

（二）参保对象

出生满28天至60周岁以下的身体健康的城乡居民。

（三）保险责任

在保险期间内，被保险人发生保险责任事故，保险公司承担以下保险金给付责任：

1.意外伤害保险责任

(1)被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。

(2)被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。

当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

(3)本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止。

2.意外医疗费用补偿责任

(1)在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长为连续十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长为连续九十日。

(2)本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。

3.住院日额津贴保险责任

在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期（连续投保的，不受等待期的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对该每次住院的给付日数以九十日为限。其中，等待期由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。该被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。若该被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。

（四）责任免除

1.因下列情形之一，导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付意外伤害保险金的责任：(1)保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；(2)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；(3)被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；(4)被保险人猝死，但另有约定的除外；(5)被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；(6)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；(7)被保险人未遵医嘱私自使用或服用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；(8)被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；(9)被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症；(10)被保险人的精神和行为障碍；(11)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；(12)核爆炸、核辐射或核污染。

2.因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担意外医疗费用补偿责任：(1)被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；(2)主合同列明的其他责任免除事项。

3.因下列情形之一，导致被保险人住院治疗，本公司不承担给付住院护理津贴保险金的责任：(1)保险单中特别约定本公司不承担保险责任的疾病；(2)被保险人在生效前的未愈疾病；(3)被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；(4)被保险人实施视力矫正手术或变性手术；(5)被保险人非因意外伤害所致的整容和矫形手术；(6)主合同列明的其他责任免除事项。

以上未尽事宜，以《国寿新绿洲团体意外伤害保险（A款）》，《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》（2013款），《国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险》（2013款）；《国寿绿舟综合意外伤害保险》、《国寿附加绿舟住院定额给付医疗保险》条款约定为准。

二、老龄人意外保险（孝心保）

（一）承保方案

（二）参保对象

凡年龄在50周岁至99周岁以下，身体健康者，均可参保。

（三）保险责任

在合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险公司承担下列保险责任：

1.意外伤害保险责任

（1）被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本合同终止，本公司按本合同约定的意外伤害保险金额扣除已给付的伤残保险金后的余额给付意外伤害身故保险金。

（2）被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定确定的伤残程度，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

（3）本公司给付的上述各项保险金之和以本合同约定的意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的上述各项保险金之和达到本合同约定的意外伤害保险金额时，本合同终止。

2.交通意外伤害身故保险责任

被保险人以乘客身份搭乘本合同所指特定客运交通工具时遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本合同终止,本公司按上述第一款的约定给付意外伤害身故保险金后，再按本合同约定的交通意外伤害身故保险金额给付交通意外伤害身故保险金。

3.意外伤害骨折保险责任

被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致本合同所指完全性骨折，本合同的该项保险责任终止，本公司按本合同约定的意外伤害骨折保险金额给付意外伤害骨折保险金。本公司给付的意外伤害骨折保险金以一次为限。

4.意外医疗费用补偿责任

（1）被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在公立医院或保险公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分后，对其余额按100%给付意外医疗保险金。若被保险人未参加社会医疗保险，在扣除免赔额100元后，对其余额按80%给付意外医疗保险金。

（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险公司继续承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长为十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长为九十日。

（3）给付的医疗保险金以约定的保险金额为限，一次或累计给付的医疗保险金达到约定的保险金额时，本项责任终止。

（四）责任免除

1.因下列情形之一，导致被保险人身故或伤残的，保险公司不承担给付意外伤害身故保险金、伤残保险金、交通意外伤害身故保险金的责任：

（1）保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；

（2）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（3）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施

（4）被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；

（5）被保险人猝死，但另有约定的除外；

（6）被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

（7）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

（8）被保险人未遵医嘱私自使用或服用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

（9）被保险人参加潜水、滑雪、空中运动、攀岩、探险、武术比赛、摔跤、特技表演、 赛马或赛车等高风险活动；

（10）被保险人的精神和行为障碍；

（11）被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定；

（12）战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱；

（13）核爆炸、核辐射或核污染。

2.因下列情形之一，导致被保险人完全性骨折的，本公司不承担给付意外伤害骨折保险金的责任：

（1）第1款所约定的本公司不承担保险责任的事项；

（2）被保险人在本合同生效前已有骨折的；

（3）被保险人病理性骨折或被诊断为原发性骨质疏松并因该病症而导致的伤害；

（4）被保险人因器官移植导致的骨折；

（5）被保险人所患疾病引起的并发症导致的骨折。

3.因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付意外医疗费用补偿保险金的责任：

（1）被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；

（2）被保险人在台湾、香港、澳门地区或中国境外治疗；

（3）第1款列明的其他责任免除事项。

以上未尽事宜，以《国寿银龄安康综合意外伤害保险（A款）》条款约定为准。

三、理赔手续

（一）出险报案

出现保险事故，通过以下任意一种方式进行报案:

1.拨打全国 24小时客户服务专线*****。

2.登录中国人寿寿险APP，或微信登录中国人寿寿险小程序，“保单服务”-“我的理赔”-“申请理赔”.

3.拨打本保险项目服务专员的电话，由服务专员代为报案，并告知理赔所需资料。

4.可直接到中国人寿在梧州市、各县(市)分支机构的服务前台进行报案。

（二）理赔资料

1.意外身故理赔申请资料:

①医学死亡证明、户口注销证明、火化证明，(三证之一);②如属于交通事故则提供交通事故责任认定书;③受益人或法定继承人与出险人的关系证明;④受益人或法定继承人身份证复印件、银行账户复印件。

2.意外伤害伤残理赔申请资料:

①事故责任认定书;②身体伤残鉴定书;③出险人的身份证复印件;④出险人的银行账户复印件。

3.意外伤害门诊治疗理赔申请资料:

①医院诊断证明;②医疗费用发票及费用清单;③门诊病历;④出险人的身份证复印件;⑤出险人的银行账户复印件。

4.意外伤害住院治疗理赔申请资料:①出院诊断证明书;②医疗费清单;③医疗费发票;④出入院记录;⑤医保核定单;⑥出险人/监护人的身份证复印件;⑦出险人/监护人的银行账户复印件。

5.住院护理津贴理赔申请资料:①出险人/监护人的户口簿或身份证复印件;②出险人/监护人的银行账户复印件③医院出具的住院诊断证明;④医疗费清单;⑤医疗费发票;⑥出入院记录:⑦其它能确认保险事故性质、原因的证明材料。

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