《正镶白旗华润新能源（正镶白旗）有限公司满达风电场建设调相机项目“9·29”一般高处坠落生产安全事故调查报告》已经正镶白旗人民批复，按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）《内蒙古自治区安全生产条例》等有关规定，现将《正镶白旗华润新能源（正镶白旗）有限公司满达风电场建设调相机项目“9·29”一般高处坠落生产安全事故调查报告》进行公示公告。

　　附件：正镶白旗华润新能源（正镶白旗）有限公司满达风电场建设调相机项目“9·29”一般高处坠落生产安全事故调查报告

　　 正镶白旗安全生产委员会办公室

　　 2023年12月1日

　　附件：

关于正镶白旗华润新能源（正镶白旗）有限公司满达风电场建设调相机项目“9·29”一般高处坠落生产安全事故调查报告

　　2023年9月29日8时46分许，正镶白旗华润新能源（正镶白旗）有限公司满达风电场建设调相机项目发生一起一般高处坠落生产安全事故，造成一人死亡，直接经济损失210万元。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）《内蒙古自治区安全生产条例》等法律法规，成立了由旗政府旗长任组长、常务副旗长任常务副组长，旗应急、发改、公安、人社、住建、总工会等部门相关人员为成员的生产安全事故调查组，对该起事故开展全面调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“ 四不放过”的原则，通过现场勘验、询问有关人员、查阅资料，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见，针对事故原因和暴露出的问题，提出了事故整改和防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）工程概况

　　在建项目名称：华润电力内蒙古新能源公司满达风电场建设调相机项目（以下简称：调相机项目），建设规模及内容：华润电力内蒙古新能源公司满达风电场升压站加装1x50MVar调相机。项目计划建设起止年限：2022年9月30日至2023年10月31日。

　　（二）事故发生单位及相关单位概况

　　1.建设单位：华润新能源（正镶白旗）有限公司

　　华润新能源（正镶白旗）有限公司（简称华润新能源公司）成立于2017年08月29日，法定代表人张利军，公司类型：有限责任公司（港澳台法人独资），位于锡林郭勒盟正镶白旗明安图镇朝克温都尔开发区陶林南路西侧临街办公楼二楼，统一社会信用代码：********MA0NH6LP55。该公司隶属于华润电力新能源投资有限公司。经营范围：太阳能、风能资源的开发；太阳能、风能电站的建设、运营及销售电能；提供太阳能、风能电站的开发、建设、运营技术服务。

　　2.施工总承包单位：山西电力建设第一有限公司

　　山西电力建设第一有限公司（简称山西电建一公司）成立于2003 年01月24日，法定代表人任玉河，公司类型：其他有限责任公司，位于大同市平城区青年路裕华街，统一社会信用代码：911*****746*****X8经营范围：许可项目：建设工程施工；输电、供电、受电电力设施的安装。建筑业企业资质类别及等级：电力工程施工总承包壹级、起重设备安装工程专业承包壹级、建筑工程施工总承包贰级，有效期至2023年12月31日。安全生产许可证编号：（晋）JZ安许证字〔2011〕******，许可范围：建筑施工，有效期至2026年06月03日。

　　3.施工专业承包单位：安徽皖江华鼎电力建设有限公司

　　安徽皖江华鼎电力建设有限公司（简称安徽华鼎公司）成立于2015年08月10日，法定代表人方莉华，公司类型：有限责任公司(自然人独资)，位于安徽省铜陵市义安区五松镇城东村（铜马焊材）综合楼二层，统一社会信用代码：913*****353******B经营范围：许可项目：建设工程施工；道路货物运输（不含危险货物）。建筑业资质类别及等级：电力工程施工总承包贰级，有效期至2028年03月07日。安全生产许可证编号：（皖）JZ安许证字〔2017〕******，许可范围：建筑施工，有效期：2017年05月12日至2026年05月12日。

　　4.监理单位：国能工程咨询管理（内蒙古）有限公司

　　国能工程咨询管理（内蒙古）有限公司（简称国能管理公司）成立于2012年06月05日，法定代表人高瞻，公司类型：有限责任公司(自然人独资)，注册地址：内蒙古自治区呼和浩特市赛罕区敕勒川大街蓝海大厦B座709B，统一社会信用代码：911*****597*******经营范围：许可项目：建设工程监理；工程监理资质证书，资质类别及等级：房屋建筑工程监理-乙级；电力工程监理-乙级，有效期：2022年02月25日至2025年02月25日。

　　二、事故发生经过

　　2023 年9月 29日06时40分许，生产经理裴硕新安排钢筋工张志亮、木工洪文齐、王强等5人清理配电楼继保室顶部平台（二层、距地12米）和油集装室顶部平台施工尾料。在08时许，张志亮清理完继保室顶部平台施工尾料后下到油集装室顶部平台继续进行清理作业。8时46分许，裴晓斌在进行安全巡查时，看到王强和张志亮共同抬起平台上一块用来遮盖预留孔洞的木板准备向前走，裴晓斌发现张志亮前方有孔洞并大声提醒“有孔洞、孔洞”，由于当时风大，张志亮未听到提醒声继续抬着木板向前走去，不慎从位于平台南侧预留的孔洞中坠落至地面，头部及心肺受到伤害，经送医院救治无效死亡。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　张志亮在距地面6米高的配电楼油集装室顶部平台清除尾料时，未按《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）根据作业的实际情况配备相应的作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具，未对作业现场安全风险进行辨识，行走中不慎踏入平台预留的孔洞中坠落至地面，是导致事故发生的直接原因。

　　（二）其他可能因素排除

　　通过事故现场勘验、人员询问排除他人故意推入和自杀等导致高处坠落人员伤亡的因素。

　　（三）间接原因分析

　　1.华润新能源公司

　　（1）未严格落实企业安全生产主体责任，认真履行工程发包管理责任，未将分包单位纳入本单位安全管理体系，对安全生产管理人员、特种作业人员持证上岗、从业人员劳动合同、安全协议签订等情况进行查验。未对总承包、专业承包方在施工作业中依法履行安全生产管理职责和相关法律法规要求进行有效管控。

　　（2）未能发现监理单位安全专监长时间不在岗履行职责的情况，对监理单位监督管理不到位。

　　2.山西电建一公司

　　（1）安全生产主体责任落实不力。安全生产责任制不健全，安全生产机制、制度落实不到位。

　　（2）安全教育培训流于形式。未按照相关规定对从业人员进行安全生产教育和培训，保证其具备必要的安全生产知识，熟悉安全操作规程。

　　（3）安全管理不到位。现场从业人员未规范佩戴使用安全防护用具，“三违”作业现象突出，安全生产管理人员未能持续对施工作业进行现场监督。安全防护措施缺失，未对预留孔洞设置警示标志和固定防护措施且下方未挂设防护网，随意拆除安全防护措施。

　　（4）安全风险辨识和防控能力及意识不足。对因作业及工程建设进度而产生的风险没有危险意识，安全隐患排查整改不严不实。发生事故的预留孔洞无有效防护措施较长时间，隐患长期存在却未排查整改为本次事故的发生埋下巨大的隐患。

　　3.安徽华鼎公司

　　为了追求经济利益，在组织工程建设施工中，未按规定设置安全生产管理机构，未配备安全生产管理人员，现场负责人裴硕新未具备所从事的建筑施工生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未取得相应的注册执业资格。

　　4.国能管理公司

　　监理单位安全责任履行不到位，对施工单位各方监督管理缺位、无力。未按照编制的监理规划和实施细则落实施工现场专业监理人员，安全专监存在较长时间不在现场履行监理职责的行为。

　　四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）在事故中死亡免予追究责任人员

　　张志亮，男，群众，安徽华鼎公司工人，钢筋工。在调相机工程土建项目中从事钢筋混凝土构件制作。在高处作业中未佩戴安全带、未按照安全操作规程和劳动纪律施工作业。对事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议免于处罚。

　　（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

　　1.有关责任人员

　　（1）张艳峰，男，中共党员，华润新能源公司总经理。负责华润新能源公司全面工作，未有效履行主要负责人职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，对事故发生负有主要领导管理责任。建议正镶白旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款有关规定,对其处以2022年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

　　（2）李渊，男，群众，华润新能源公司调相机项目工作小组组长。全面负责该项目的安全生产管理工作，未有效履行主要负责人职责，安全管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（三）项、第(五）项、第（六）项、第（七）项之规定，对事故发生负有重要管理责任。建议正镶白旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二款对其处以2022年年收入百分之三十的罚款。

　　（3）高军，男，中共党员，山西电建一公司安全副总经理。履行公司安全管理直接责任人职责，负责公司施工生产、安全、管理、消防管理、应急管理工作。未全面履行安全生产管理职责，推动落实企业安全生产主体责任不到位，对施工作业中存在的安全隐患问题督促不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（三）项、第（五）项、第（六）项和第（七）项之规定，对事故发生应负分管领导责任。建议正镶白旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条有关规定，对其处以2022年度收入百分之五十罚款的行政处罚。

　　（4）王智，男，群众，山西电建一公司调相机项目经理部经理、施工项目负责人。直接主管本项目安全管理部门工作。自该项目开工以来一直未到场履行项目负责人职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十六条第一款、第五十条之规定，对事故发生负重要领导责任。建议正镶白旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二款之规定，对其处2022年年收入百分之五十的罚款。

　　（5）李建宏，男，中共党员，山西电建一公司调相机项目经理部执行经理。施工现场实际负责人，未能履行安全生产管理职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项和第（七）项之规定，对事故发生负有监管领导责任。建议正镶白旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二款之规定，对其处以2022年年收入百分之三十的罚款。

　　（6）王东升，男，群众，山西电建一公司调相机项目经理部安全责任人。未有效履行现场安全生产管理职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项和第（六）项之规定，对事故发生负有管理责任。建议由正镶白旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二款之规定，对其处以2022年年收入百分之三十的罚款。

　　（7）方莉华，女，群众，安徽华鼎公司法人代表。自该项目工程开工以来从未到施工作业现场进行监督、检查、管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（四）项、第（五）项和第（六）项之规定，对本次事故发生负有不可推卸的主要领导责任。建议由正镶白旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，对其处以2022年年收入百分之四十的罚款，并依法暂停其建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书12个月。

　　（8）裴硕新，男，群众，安徽华鼎公司调相机工程土建项目专业承包工程项目生产经理，对本专业承包工程安全生产管理全面负责。未有效履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）项、第（二）项 、第（三）项 、第（五）项、第（六）项和第（七）项之规定，对事故发生负有重要领导责任。建议由正镶白旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二款、第三款之规定，对其处以2022年年收入百分之五十的罚款。

　　（9）张建国，男，群众，国能管理公司调相机工程监理部安全专业监理。违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款之规定，对事故发生负有重要直接监理责任。建议由正镶白旗住房和城乡建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条第一项之规定，责令其停止建设工程监理执业12个月。由华润新能源公司依据《服务合同》第三章、3.8条对监理人存在其他违反合同规定的行为，确定一个合理的惩罚性违约金数额并要求监理人支付，同时将处理结果及相应佐证材料上报旗应急管理局。

　　2.有关责任单位

　　（1）华润新能源公司

　　建议正镶白旗发展和改革委员会在本行业领域内对华润新能源公司进行通报批评，责令其作出深刻检查，并向其上级管理机构就进一步加强安全生产管理工作，强化安全生产主体责任意识，提高安全生产有效性等提出工作建议。

　　（2）山西电建一公司

　　建议正镶白旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，对其处以85万元罚款的行政处罚，责令山西电建一公司调相机项目全面停建整顿，完成全部问题隐患整改后，由第三方安全评价机构进行安全现状评估，并由旗发改委、住建局、应急管理局联合验收合格后方可复工复建。

　　（3）安徽华鼎公司

　　建议正镶白旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，对其处以85万元罚款的行政处罚。

　　（4）国能管理公司

　　建议正镶白旗应急管理局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第一款第（二）项、第（四）项之规定，对其处以20万元罚款。

　　（三）对有关监管单位人员的处理建议

　　1.姜少鹏，男，中共党员，正镶白旗发展和改革委员会副主任。对该调相机建设项目安全监督指导不到位，负有领导责任，建议正镶白旗人民政府党组依据《中华人民共和国公务员法》按照干部管理权限对其进行批评教育。

　　2.梁建龙，男，群众，正镶白旗发展和改革委员会能源综合股股员。对安全隐患排查能力不足，隐患问题整改后的持续监督不严不实，负有监管责任，建议正镶白旗发展和改革委员会依据《中华人民共和国公务员法》按照干部管理权限责令其作出深刻检查。

　　（四）对有关监管单位的处理建议

　　由正镶白旗发展和改革委员会向正镶白旗人民政府作出书面检查。

　　五、事故整改和防范措施

　　（一）进一步强化生产经营单位主要负责人和安全管理人员法律意识

　　建设单位、施工单位等各参建单位的主要负责人要加强自身法律意识建设，增进守法和防范意识，并积极对安全管理人员开展提高法治意识的法律培训，培育依法经营、依法治安的企业法律文化。

　　（二）全面加强安全教育培训，提高从业人员安全意识和操作技能

　　参建单位要认真、严格定期组织工人参加安全教育培训，有针对性的对农民工进行安全警示教育和安全规范、作业技能培训。强化安全管理人员的责任意识和对现场的隐患排查整改能力，提升安全操作水平和应急处理能力，降低事故发生的概率。

　　（三）着重强化高处作业管控，消除高处坠落风险隐患

　　严格执行危险作业工作票管理制度，未经审批、许可严禁入场作业。在进行洞口临边等高处作业前，必须对工作现场进行全面的风险评估，制定作业计划。监督作业人员正确佩戴、使用安全防护装备，对施工现场人的不安全行为、物的不安全状态落实有效的管控措施，坚决杜绝违反操作规程和劳动纪律的现象，始终保持作业现场安全可控、在控、能控。

　　（四）加大安全生产投入，提升安全保障能力

　　参建单位及主要负责人要保证本单位安全生产投入的有效实施。严格按照《企业安全生产费用提取和使用管理办法》（财资〔2022〕136号）要求列支并提出和使用安全生产费用。夯实安全生产条件和基础，让安全生产投入在人防、物防、技防上助力安全保障能力的提升。

　　（五）加强安全施工管理，防止各类事故发生

　　华润新能源公司应全面履行管理责任，承担起统一协调管理职责。将承包单位项目部纳入本单位的安全管理体系，严格建设工程全过程安全管控，对发现的重大事故隐患问题要精准发力，全面防控外包施工作业安全风险，防止各类事故发生。