2023年5月9日，检修工程部在炼轧厂检修2#转炉过程中发生一起高处坠落事故，造成一名职工受伤，现将事故有关情况报告如下。

一、事故单位：检修工程部炼轧检修作业区

二、事故发生时间：2023年5月9日17时15分

三、事故地点：炼轧厂炼钢2#转炉

四、事故类别：高处坠落

五、伤亡人员自然情况：

六、事故简要经过

2023年5月9日10时，宏兴股份公司检修工程部炼轧检修作业区一高线检修班执行炼轧厂2#转炉集烟罩项修计划，11时20分办理停电票、作业许可票，14时办理完危险作业票，在集烟罩周围设置了照明，对2#转炉集烟罩南北两侧用5t倒链锁死，对进入的人孔进行了切割，然后通过人孔进入集烟罩内部并系挂好双挂点安全带后，站在集烟罩固定段，切割需要下线的集烟罩与固定段集烟罩接缝连接板，切割底板时发现积灰较厚，随即联系岗位对积灰清理，监护人张*亮准备拿铁锹清理积灰，17时15分2#与3#转炉之间的固定段集烟罩坠落，站在集烟罩内的作业人员与集烟罩一起坠落，作业人员吕*军被安全带吊挂在空中，梁*安全带断裂后一起坠落（落差7米），后将二人送往酒钢医院检查，梁波经酒钢医院检查诊断为：右侧第5、6肋骨折、右肺挫伤等。

七、事故原因分析

（一）事故直接原因

检修工程部作业人员在使用气焊切割炼轧厂2#转炉集烟罩后，2#3#转炉之间的固定段集烟罩因连接强度不足坠落，造成1名作业人员安全带断裂从14米处坠落至6.7米平台受伤，1名作业人员被安全带挂在空中，是导致此次事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1.集烟罩掉落原因。炼轧厂转炉集烟罩原设计分为三段，每段通过牛腿支架进行固定。后在转炉检修时，炉壳下线需拆除集烟罩，拆除时一直在集烟罩接近中间隔板处进行切割，将原有的三段集烟罩分为了五段，多分出的两段固定集烟罩与通风管道及另一侧未拆除集烟罩的连接没有采取专门的固定措施，只是依靠集烟罩接缝处用于密封的钢板焊接固定，焊接没有满焊，造成固定段集烟罩固定强度不足，在2#转炉集烟罩拆除过程中发生掉落。

2.检修工程部在制定2023年2#转炉和2020年4月3#转炉检修方案时，现场安全条件确认不到位，对固定段集烟罩可能存在掉落的安全风险未进行有效的风险辨识，在制定检修方案时审核把关不严，没有对固定段集烟罩采取有效固定措施；制定的《炼轧厂炼钢转炉二次集烟罩拆除安装检修作业标准》不完善，只要求对接缝处焊接封堵严实，未要求进行满焊，造成固定段集烟罩不牢固。检修工程部检修管理不到位，未辨识出两段固定集烟罩存在坠落的风险，风险辨识不到位，检修方案及检修作业标准不完善，是导致此次事故的主要原因。

3.炼轧厂对集烟罩检修方式改变了集烟罩原有设计的固定方式，未组织专业技术人员进行评审，对三段集烟罩变为五段后固定段集烟罩没有可靠的固定措施可能掉落的隐患没有及时排查治理，导致设备设施长期存在安全隐患。炼轧厂作为设备管理主体责任单位，设备设施管理不到位，对2023年2#转炉和2020年4月3#转炉检修方案审核把关不严，未辨识出两段固定集烟罩存在坠落的风险，风险辨识不到位，隐患长期存在未得到有效治理，是导致此次事故的另一主要原因。

4.检修工程部现场作业人员使用的安全带性能要求冲击重量不超过100kg，作业人员梁波体重95kg，加上其他负重接近安全带使用要求极限，造成人员坠落时安全带断裂，坠落至6.7米平台受伤，是造成人员受伤的重要原因。

5.宏兴股份公司设备管理不到位，对炼轧厂设备隐患排查治理监督不到位；对安全带使用国家标准中要求的人员体重及负重之各不大于100kg的要求辨识不到位，没有规范安全带的正确使用。

八、事故防范措施

（一）各单位要在第一时间将事故传达到所有管理技术人员、职工及外协单位人员，认真吸取事故教训，开展事故警示教育。

（二）全公司组织开展安全系统的整顿工作，对照五大体系梳理排查体系不落地、责任不落实、现场不受控等问题，确保体系健全有效。

（三）各单位立即组织开展设备设施本质安全隐患大排查大整治工作，对于人员作业的环境、场所、设备设施（尤其是老旧设施、集气罩、架空管道等固定强度）开展全面排查整治，对存在问题的要即查即改，目前缺乏有效手段无法确认牢固性又需要人员作业的，必须采取有效措施进行加固后方可作业，最终确保作业场所安全。

（四）各单位要强化设备项修、大修检修施工方案、工程建设项目危大工程施工方案的审核把关和现场安全条件的检查确认工作，在检修施工单位、设备主责单位分别审核的基础上，双方区域管理技术人员共同审核施工方案，针对细节性问题查缺补漏，要做到方案不严格审核把关、安全条件不严格检查确认、安全措施落实不到位坚决不能进行检修施工作业。

（五）在全公司范围内对照国家标准开展安全带使用专项排查，作业人员体重加负重之和不得超过85lg，规范安全带的使用；采购可承重150kg的安全带，以满足公司各单位使用要求。

（六）各单位要严格规范维检修或设备改造过程产生的设计变更审核程序。设备维检修或改造过程，与原设计产生变化的，检修施工单位、设备主责单位管理技术人员应针对变更内容进行研讨审核，辨识存在的风险隐患，制定详细风险控制措施，并在检修施工方案中进行完善和固化，杜绝随意性对设计进行改动行为。

（七）炼轧厂、检修工程部共同制定转炉集烟罩的加固方案和检修方案，并组织专家评审通过后方可执行。

九、事故处理意见

依据宏兴股份公司《安全管理考核办法》和《安全绩效管理办法》中的考核标准及安全绩效否决标准，对此次事故相关责任人员和单位处理如下：

（一）宏兴股份公司领导接受集团公司考核。

（二）宏兴股份公司生产技术部对炼轧厂设备设施管理不到位，导致转炉集烟罩长期存在掉落的隐患风险，检修工程部设备检修方案和检修标准不完善的问题监管不到位，负有专业管理责任，对总经理贾*贤考核5000元，对设备管理室经理郭煊恪考核2000元。

（三）宏兴股份公司安全管理部对设备设施安全风险辨识不到位、安全带使用超重的风险辨识不到位负有管理责任，对总经理程*考核5000元，对安全监督管理室经理陈*海考核2000元。

（四）检修工程部主任、党委书记贾*川，作为单位主要负责人，单位安全主体责任落实不到位，对检修作业安全隐患辨识不到位，检修标准不完善，对安全带使用超重的安全风险辨识不到位，对此次事故负有主要领导责任，考核*****元。

（五）检修工程部副主任舒*武，分管检修工作，单位检修检修作业安全隐患辨识不到位，对检修方案审核把关不严，对此次事故负有直接领导责任，考核*****元。

（六）检修工程部副主任解*，分管安全工作，对检修作业安全隐患辨识不到位，对安全带使用超重的安全风险辨识不到位，对此次事故负有直接领导责任，考核*****元。

（七）检修工程部副主任李*利，分管技术、标准工作，对集烟罩检修标准和安全带使用标准不完善，对此次事故负有直接领导责任，考核*****元。

（八）检修工程部党委副书记、纪委书记、工会主席夏*磊，对此次事故负有一般领导责任，考核8000元。

（九）炼轧厂厂长、党委书记王*，作为设备管理主体责任单位主要领导，设备隐患排查治理不到位，导致设备安全隐患长期存在没有得到有效治理，导致此次事故发生，考核5000元。

（十）炼轧厂副厂长周*，分管设备工作，作为设备管理主体责任单位领导，“三管三必须”安全责任落实不到位，设备系统隐患排查不到位，检修方案把关审核不严格，设备隐患长期存在没有得到有效治理，设备功能不满足本质安全作业条件，考核5000元。

（十一）否决检修工程部两个月安全绩效，共计******元。

（十二）同意检修工程部、炼轧厂对内部其他人员的处理意见。