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公告附件：（残疾人福利性单位及监狱企业视为小微企业）
格式一：
中小企业声明函（货物）
本公司（联合体）郑重声明，根据《政府采购促进中小企业发展管理办法》
（财库﹝2020﹞46 号）的规定，本公司（联合体）参加 （单位名称） 的 （项
目名称） 采购活动，提供的货物全部由符合政策要求的中小企业制造，相关企
业（含联合体中的中小企业、签订分包意向协议的中小企业）的具体情况如下：
属于（采购文件中明确的所属行业）行业；制造商为（含联合体中的中小
企业、签订分包意向协议的中小企业）的具体情况如下：
1. （标的名称） ，属于 （采购文件中明确的所属行业） ；制造商为 （企
业名称） ，从业人员 人，营业收入为 万元，资产总额为 万元 ，属于
（中型企业、小型企业、微型企业） ；
2. （标的名称） ，属于 （采购文件中明确的所属行业） ；制造商为 （企
业名称） ，从业人员 人，营业收入为 万元，资产总额为 万元 ，属于
（中型企业、小型企业、微型企业） ；
……
以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，
也不存在与大企业的负责人为同一人的情形。
本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。
企业名称（盖章）：
日
期
注意：从业人员、营业收入、资产总额填报上一年度数据，无上一年度数
据的新成立企业可不填报。
格式二：
监狱企业证明材料
格式自拟。
注意：监狱企业参加政府采购活动时，应当提供由省级以上监狱管理局、戒毒管
理局（含新疆生产建设兵团）出具的属于监狱企业的证明文件。
供应商名称：_________________（加盖公章）
法定代表人或其授权代表：_________________（签字）
_______年________月________日
格式三：
残疾人福利性单位声明函
（若适用）
本单位郑重声明，根据《财政部 民政部 中国残疾人联合会关于促进残
疾人就业政府采购政策的通知》（财库〔2017〕141 号）的规定，本单位为符
合条件的残疾人福利性单位，且本单位参加______单位的______项目采购活
动提供本单位制造的货物（由本单位承担工程/提供服务），或者提供其他残
疾人福利性单位制造的货物（不包括使用非残疾人福利性单位注册商标的货
物）。
本单位对上述声明的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。
供应商名称：_________________（加盖公章）
法定代表人或其授权代表：_________________（签字）
_______年________月________日

联系人：郝工
电话：010-68960698
邮箱：1049263697@qq.com