云南昆明空港经济区

临空产业园先导（昆明）新材料科技产业园

项目“3·30”一般高处坠落事故调查报告

编制单位：先导（昆明）新材料科技产业园项目“3·30”一般事故调查组

报告编制日期：2023年5月9日

目录

一、事故概况

（一）事故发生时间

（二）事故发生地点

（三）事故发生单位

（四）事故类别

（五）伤亡程度

（六）直接经济损失

（七）事故性质和等级

二、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

（二）建设项目相关合同签订及负责人情况

（三）事故相关人员基本信息

（四）事故发生单位安全管理情况

（五）事故经过

（六）事故现场勘查情况

三、事故应急救援及报告情况

（一）事故信息接报及响应情况

（二）事故现场应急处置情况

（三）医疗救治和善后情况

（四）事故应急处置评估

四、事故原因分析

（一）事故直接原因

（二）事故间接原因

五、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

（二）事故相关人员责任及处理建议

（三）事故相关单位责任及处理建议

七、事故防范措施和建议

八、附件

云南昆明空港经济区临空产业园先导（昆明）新材料科技产业园项目“3·30”一般高处坠落事故调查报告

2023年3月30日，空港经济区临空产业园先导（昆明）新材料科技产业园项目（红外激光与医疗探测）发生一起工人受伤后送医院抢救无效死亡事故。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）的规定，经云南滇中新区安全生产委员会办公室报请云南滇中新区管理委员会批准，云南滇中新区管理委员会授权空港安监局牵头，由空港安监局负责人任组长，住建局负责人任副组长，安监局、住建局、国土局、规划局、法制办、政法委（信访办）、卫计局、民政局、总工会，大板桥派出所等相关部门人员成立“先导（昆明）新材料科技产业园项目“3·30”一般事故调查组”，并邀请空港纪工委（监察局），官渡区检察院参与，对事故进行调查。按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，事故调查组依法依规开展了现场勘查取证、查阅相关资料、询问笔录调查、召开专题事故分析会等工作。现已查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施建议，现将有关调查情况报告如下：

一、事故概况

（一）事故发生时间：2023年3月30日10时许；

（二）事故发生地点：先导（昆明）新材料科技产业园项目（红外激光与医疗探测）CNC车间西北角；

（三）事故发生单位：云南湘安建筑劳务分包有限责任公司、五矿二十三冶建设集团有限公司；

（四）事故类别：高处坠落；

（五）伤亡程度：1人死亡；

（六）直接经济损失：160万元；

（七）事故性质和等级：经调查认定“云南昆明空港经济区临空产业园先导（昆明）新材料科技产业园项目“3·30”一般事故”是因施工人员未正确规范佩戴安全防护用品，施工现场安全防护不足造成的一起一般生产安全责任事故。

二、基本情况

（一）事故相关单位情况

1. 建设单位：昆明先导新材料科技有限责任公司

统一社会信用代码：********MA6P8HCL9P。类型：其他有限责任公司。住所：云南省滇中新区滇兴街1号空港商务广场2号楼11层1108-06号。法定代表人：李某振。注册资本：68.8亿元整。成立日期：2019年12月26日。经营期限：2017年12月26日至无固定期限。经营范围：从事包括但不限于稀有金属及其化合物、稀贵金属及其化合物、高纯溅射靶材和蒸镀材料、化合物半导体衬底、芯片、器件以及红外激光材料、器件及其他材料、器件、专用设备和通用设备的生产、研发、销售；货物及技术进出口业务；仓储服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。登记机关：昆明市市场监督管理局。

2. 项目施工单位：中建新越建设工程有限公司

统一社会信用代码：********MA5CLWN99T。类型：有限责任公司(法人独资)。住所：广州市白云区北太路1633号广州民营科技园科盛路8号配套服务大楼5层A505-100房。法定代表人：胡某，注册资本：1亿元整。成立日期：1980年11月06日。经营期限：2019年2月25日至无固定期限。经营范围：体育场地设施工程施工；园林绿化工程施工；对外承包工程；工程管理服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；房屋拆迁服务；普通机械设备安装服务;承接总公司工程建设业务；建筑工程用机械制造；建筑材料生产专用机械制造；建筑材料销售；建筑用钢筋产品销售；建筑用金属配件销售；建筑工程用机械销售；物料搬运装备销售；旧货销售；电气设备销售;电气机械设备销售；化工产品销售（不含许可类化工产品）；家用电器销售；服装服饰批发;服装服饰零售；建筑工程机械与设备租赁；机械设备租赁；住房租赁;非居住房地产租赁；办公设备租赁服务；装卸搬运；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建设工程施工；文物保护工程施工；登记机关：广州市白云区市场监督管理局。公司取得《安全生产许可证》证书编号：（粤）JZ[2020]******,有限期：2020年4月7日至2023年4月7日；发证机关：广东省住房和城乡建设厅；公司取得《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级；公路工程施工总承包壹级；证书编号：D*********,有效期：2020年7月22日至2023年12月31日。

3. 监理单位：山西开源益通建设监理有限公司

统一社会信用代码：911*****554*******；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所：山西综改示范区太原学府园区科技街9号丹阳科技楼1410室；法定代表人：师某牢；注册资本：2000万元整。成立日期：2010年4月13日。经营期限：2010年12月28日至2030年4月4日。经营范围：建设工程：矿山工程、房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、机电安装工程、水利水电工程、电力工程、农林工程、装饰装修工程、园林绿化工程、景观照明工程、化工石油工程、地质灾害治理工程的监理及项目管理、技术咨询服务；工程建设项目招标代理；政府采购招标代理；货物、服务的招标代理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；登记机关：山西转型综合改革示范区市场监督管理局。

4. 室外工程施工单位：五矿二十三冶建设集团有限公司

统一社会信用代码：914*****183*******。类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。住所：长沙市雨花区湘府东路二段208号万境财智中心北栋24层。法定代表人：宁某球，注册资本：******.43万人民币。成立日期：1991年5月27日。经营期限：1991年5月27日至无固定期限。经营范围：建筑工程、铁路工程、石油化工工程、电力工程、公路工程、市政公用工程、冶金工程、机电工程、矿山工程、水利水电工程、机电安装各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务；建筑装修装饰工程、特种专业工程、环保工程、城市轨道交通设施工程、地基与基础工程、园林绿化工程、人防工程、消防设施工程、钢结构工程的专业承包；房地产开发经营；铁路、道路、隧道和桥梁工程建筑施工；土石方工程服务；压力管道、机电设备、起重设备、建筑工程材料安装服务；环境综合治理项目咨询、设计、施工及运营；建筑装饰工程、环保工程、建筑行业建筑工程、人防工程设计；工程项目管理服务；工程建设项目技术咨询服务；承包境内国际招标工程；对外承包工程业务；计算机网络平台的开发、建设及系统工程服务、信息技术咨询服务；自动化控制系统的研发、安装、销售及服务；物业管理；职工餐饮服务；便利店经营和便利店连锁经营；货物仓储（不含危化品和监控品）；场地、机械设备租赁；建材批发；货物或技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外）；以自有合法资产进行基础设施、能源、房地产项目的投资及非上市类股权投资活动及相关咨询服务（不得从事吸收存款、集资收款、受托贷款、发行票据、发放贷款等国家金融监管及财政信用业务）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；登记机关：湖南省市场监督管理局；公司取得《安全生产许可证》证书编号：（湘）JZ[2007]******,有限期：2022年10月8日至2025年10月7日；发证机关：湖南省住房和城乡建设厅；公司取得《建筑业企业资质证书》；证书编号：D*********，有效期至2023年12月31日；资质类别及等级：冶金工程总承包特级（可承接冶金各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务）；建筑工程施工总承包壹级；矿山工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级。

5. 劳务分包单位：云南湘安建筑劳务分包有限责任公司

统一社会信用代码：915*****054*******；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所：云南省昆明市西山区前兴路大商汇商贸中心65幢C单元11层1105号；法定代表人：安某云；注册资本：3000万人民币。成立日期：2010年4月13日。经营期限：2010年12月28日至2030年4月4日。经营范围：建设工程：矿山工程、房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、机电安装工程、水利水电工程、电力工程、农林工程、装饰装修工程、园林绿化工程、景观照明工程、化工石油工程、地质灾害治理工程的监理及项目管理、技术咨询服务；工程建设项目招标代理；政府采购招标代理；货物、服务的招标代理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；登记机关：西山区市场监督管理局。

（二）建设项目相关合同签订及负责人情况

1. 建设单位：昆明先导新材料科技有限责任公司负责空港经济区临空产业园先导（昆明）新材料科技产业园项目（红外激光与医疗探测）的开发建设；项目经理为邓某翔。

2. 施工合同：2021年1月27昆明先导新材料科技有限责任公司与中建新越建设工程有限公司签订《建设工程施工合同》，由中建新越建设工程有限公司负责该建设项目的建筑工程施工，项目经理为谢某云。

3. 监理合同：2021年1月18日昆明先导新材料科技有限责任公司与山西开源益通建设监理有限公司签订《建设工程委托监理合同》，由山西开源益通建设监理有限公司负责该项目的监理，项目总监代表为孙某。

4. 室外工程施工合同：2022年11月19日昆明先导新材料科技有限责任公司与五矿二十三冶建设集团有限公司签订《室外工程施工合同》，由五矿二十三冶建设集团有限公司负责该项目的室外工程施工，项目经理为刘某。

5. 劳务分包合同：2022年12月15日五矿二十三冶建设集团有限公司与云南湘安建筑劳务分包有限责任公司签订《建设工程劳务分包合同》，由云南湘安建筑劳务分包有限责任公司提供室外工程施工的劳务施工内容；项目现场负责人为王某勇。

（三）事故相关人员基本信息

1. 邓某翔（昆明先导新材料科技有限责任公司项目经理）

男，汉族，33岁，1990年6月12日出生，户籍所在地：云南省曲靖市，身份证号：********XXXXX。

2. 谢某云（中建新越建设工程有限公司项目经理）

男，汉族，36岁，1987年8月19日出生，户籍所在地：陕西省安康市，身份证号：612*****87081XXXXX。

3. 刘某（五矿二十三冶建设集团有限公司项目经理）

男，汉族，30岁，1993年5月19日出生，户籍所在地：湖南省益阳市，身份证号：********XXXXX。

4. 孙某（山西开源益通建设监理有限公司项目总监代表）

男，汉族，61岁，1962年5月12日出生，户籍所在地：山西省大同市，身份证号：********XXXXX。

5. 王某勇（云南湘安建筑劳务分包有限责任公司现场负责人）

男，汉族，42岁，1981年10月23日出生，户籍所在地：云南省曲靖市，身份证号：********XXXXX。

6. 刘某栋（云南湘安建筑劳务分包有限责任公司现场管理）

男，汉族，27岁，1996年5月11日出生，户籍所在地：云南省宣威市，身份证号：********XXXXX。

7. 周某凯（云南湘安建筑劳务分包有限责任公司挖机司机）

男，汉族，30岁，1993年4月24日出生，户籍所在地：云南省昆明市寻甸回族彝族自治县，身份证号：********XXXXX。

8. 李某（云南湘安建筑劳务分包有限责任公司现场工作人员）

男，汉族，24岁，1999年4月1日出生，户籍所在地：云南省文山壮族苗族自治州，身份证号：********XXXXX。

9. 吴某平（云南湘安建筑劳务分包有限责任公司现场工作人员）

男，汉族，34岁，1989年11月13日出生，户籍所在地：云南省丽江市，身份证号：******19XXXXX。

10. 张某（云南湘安建筑劳务分包有限责任公司现场工作人员）

男，汉族，44岁，1979年12月7日出生，户籍所在地：云南省曲靖市，身份证号：53223319XXXXX。

11. 死者王某元（云南湘安建筑劳务分包有限责任公司现场工作人员）

男，汉族，43岁，1980年2月1日出生，户籍所在地：云南省曲靖市，身份证号：53222619XXXXX。

（四）事故发生单位安全管理情况

1. 事故发生时云南湘安建筑劳务分包有限责任公司施工工人在进行雨水管沟的开挖、管道安装作业。施工流程为：按照设计图进行雨水管沟的挖掘→雨水管道吊装铺设→用砂石浆对管道进行裹覆→对雨水管沟进行回填。

2. 事故现场管理情况：云南湘安建筑劳务分包有限责任公司安排了一名现场管理人员，事故发生时未在事故现场；五矿二十三冶建设集团有限公司、山西开源益通建设监理有限公司安全管理人员事故发生时未在事故施工现场进行监管。

3. 死者安全教育培训情况：死者入场时经过三级教育培训，通过三级教育培训考核、进行过安全教育交底、进行过班组班前安全活动、签订了安全生产责任书。

（五）事故经过

2023年3月30日8时许，云南湘安建筑劳务分包有限公司工人吴某平、李某、张某、王某元、挖机司机周某凯在空港经济区临空产业园先导（昆明）新材料科技产业园项目（红外激光与医疗探测）CNC厂房西北角进行雨水管沟的开挖、管道安装作业；10时许，雨水管沟的挖掘和管道铺设工作已完成，现场工人王某元双手提砂石浆准备下沟槽进行雨水管道裹覆作业时，失足跌落至沟槽，跌落过程中穿戴的安全帽掉落，头部撞击到铺设的雨水管道，导致其头部受伤。

（六）事故现场勘查情况

事故发生地点位于空港经济区临空产业园先导（昆明）新材料科技产业园项目（红外激光与医疗探测）CNC厂房西北角，安监局工作人员到达事故现场时事故现场的雨水管沟已被掩埋，事故现场未见相关安全警示标识和防护措施。结合对事故相关人员的询问调查，雨水管沟填埋工作是由于挖机司机周某凯在事故发生后担心工人再次掉落自行填埋，未填埋雨水管沟前长度约5米，宽度约为1.2米，深度约为2米-2.7米，沟内管道直径约为0.5米。

三、事故应急救援及报告情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年3月30日15时42分许死者家属拨打了110报警电话，16时许110警务人员到达医院，16时20分许，空港经济区安监局接滇中新区值班室通知：在3月30日，空港经济区临空产业园先导（昆明）新材料科技产业园项目（红外激光与医疗探测）发生一起工人受伤后送医院抢救无效死亡事故。接报后，空港安监局第一时间赶赴现场进行调查处理。事故发生后云南湘安建筑劳务分包有限责任公司现场负责人王某勇1小时内未向政府相关部门进行上报，存在事故迟报的行为。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场工人吴某平发现王学元掉落至沟槽，立即组织在场工人周某凯、李某、张某将王某元从雨水管沟抬出，并打电话给现场负责人王某勇，王某勇联系司机尹某辉驾车将伤者王某元送往昆明云桥医院进行抢救。

（三）医疗救治和善后情况

1. 医疗救治情况：2023年3月30日10时30分许伤者王某元送达昆明云桥医院进行抢救，12时许，医院宣布王某元抢救无效死亡。

2. 善后情况：截至2023年4月1日死者家属赔付等善后工作均已处理完毕。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，事故现场人员立即将伤者抬至地面，并通知现场负责人将伤者送至医院进行抢救，整个救治过程中约35分钟，事故发生后第一时间将伤者送往医院处置得当，伤者抬上地面后未使用相关应急救援物资进行救治，救治处理过程有所欠缺；现场负责人在事故发生后未及时将事故情况上报至政府相关部门和施工单位；未安排人员保护事故现场；给事故信息通报和事故调查工作造成了一定困难。

四、事故原因分析

经现场勘查、结合对相关人员的询（讯）问笔录及查阅台账资料。

（一）事故直接原因

1. 云南湘安建筑劳务分包有限责任公司工人王某元在施工作业过程中未正确规范佩戴安全防护用品；自身安全防范意识不足，在作业过程中未能及时发现周边安全隐患；失足跌落至沟槽，导致事故的发生。

2. 五矿二十三冶建设集团有限公司事故现场安全管理不到位，开挖后的雨水管沟未进行安全防护；雨水管沟无相关安全警示标识。

（二）事故间接原因

1. 云南湘安建筑劳务分包有限责任公司作为劳务分包单位，安全生产主体监管责任落实不到位；员工安全教育培训不到位，员工安全防范意识不足，缺少对危险区域的辨识及防范；未督促员工在作业过程中正确规范佩戴安全防护用品。王某勇作为公司现场负责人，安全生产监管责任落实不到位；对员工安全教育培训不到位；未督促员工正确规范佩戴安全防护用品。

2. 五矿二十三冶建设集团有限公司作为该项目室外工程施工方，安全生产主体监管责任落实不到位；未及时排查事故隐患并进行整改。刘某作为室外工程施工方项目经理，安全生产监管责任落实不到位，未及时排查事故隐患并进行整改；未制止施工人员违反操作规程的行为。

3. 山西开源益通建设监理有限公司作为该项目监理方，安全生产监管责任落实不到位；未督促施工人员在作业过程中正确规范佩戴安全防护用品；未及时发现安全事故隐患并督促整改。孙某作为监理方项目总监代表，安全生产监管责任落实不到位，未及时发现安全事故隐患并督促整改；未制止施工人员违反操作规程的行为。

五、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1. 云南湘安建筑劳务分包有限责任公司对员工的教育培训不到位，现场工人安全意识淡漠，缺少对危险区域的辨识和防范；现场工人未严格落实本单位的安全生产规章制度和岗位操作规程。

2. 五矿二十三冶建设集团有限公司对施工现场管理不到位，未及时排查事故隐患并进行整改，未对雨水管沟进行安全防护，未对雨水管沟设置相关安全警示标识；未制止施工人员违反操作规程的行为。

3. 山西开源益通建设监理有限公司安全生产监管责任落实不到位；未督促施工人员在作业过程中正确规范佩戴安全防护用品；未制止施工人员违反操作规程的行为；未及时发现安全事故隐患并督促整改。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

1. 王某元作为云南湘安建筑劳务分包有限责任公司工人，在施工作业过程中未正确规范佩戴安全防护用品；自身安全防范意识不足，在作业过程中未能及时发现周边安全隐患；失足跌落至沟槽，导致事故的发生。对该起事故负直接责任，因在事故中死亡，免予追究责任。

（二）事故相关人员责任及处理建议

1. 王某勇作为劳务公司现场负责人，安全生产监管责任落实不到位；对员工安全教育培训不到位；未督促员工正确规范佩戴安全防护用品；未及时上报事故情况。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项、第（七）项之规定，对该起事故负直接监管责任。建议由空港安监局依据《中华人民共和国安全生产法》九十五条第（一）项之规定，对其进行行政处罚。

2. 刘某作为专业分包方项目经理，安全生产监管责任落实不到位，未及时排查安全事故隐患并进行整改；未制止施工人员违反操作规程的行为。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项之规定，对该起事故发生负有直接监管责任。建议由空港安监局依据《中华人民共和国安全生产法》九十五条第（一）项之规定，对其进行行政处罚。

3. 孙某作为监理方项目总监代表，安全生产监管责任落实不到位，未及时排查安全事故隐患并督促整改；未制止施工人员违反操作规程的行为。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项之规定，对该起事故发生负有监管责任。建议由空港安监局依据《中华人民共和国安全生产法》九十五条第（一）项之规定，对其进行行政处罚。

（二）事故相关单位责任及处理建议

1. 云南湘安建筑劳务分包有限责任公司作为专业分包方劳务派遣单位，安全生产主体责任落实不到位；安全教育培训不到位，员工安全防范意识不足，缺少对危险区域的辨识及防范；未督促员工在作业过程中正确规范佩戴安全防护用品。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十五条的规定，对该起事故负主体监管责任。1.建议由空港安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，对该公司进行行政处罚。2.建议由空港住建局根据相关法律法规对该公司进行调查处理。

2. 五矿二十三冶建设集团有限公司作为该项目专业分包方，安全生产主体监管责任落实不到位；对施工现场管理不到位，开挖后的雨水管沟未进行安全防护；雨水管沟无相关安全警示标识；未对施工现场安全隐患进行排查。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条、第四十一条第二款、第四十五条之规定，对该起事故负主体监管责任。1.建议由空港安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，对该公司进行行政处罚。2.建议由空港住建局根据相关法律法规对该公司进行调查处理。

3. 山西开源益通建设监理有限公司安全生产监管责任落实不到位；未督促施工人员在作业过程中正确规范佩戴安全防护用品；未及时发现安全事故隐患并督促整改。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对该起事故负监管责任。1.建议由空港安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，对该公司进行行政处罚。2.建议由空港住建局根据相关法律法规对该公司进行调查处理。

七、事故整改和防范措施

针对本次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门监管责任严防类似事故的发生，提出以下整改和防范措施:

(一)云南湘安建筑劳务分包有限责任公司要进一步加强从业人员安全教育培训，切实增强员工的安全意识，加强员工对安全隐患的辨识，消除员工侥幸心理，严格执行各项安全管理制度、岗位安全操作规程，严禁违规、违章作业；加强现场负责人的专项培训、监督和培养，切实提高负责人安全素质。

(二)五矿二十三冶建设集团有限公司作为该项目专业分包单位，要加强对施工现场的安全管理，严查作业实施过程中的风险分析、安全措施、现场技术交底等环节，要加大对劳务分包单位违规、违章行为的查处力度，坚决杜绝分包单位习惯性违规、违章行为。

(三)山西开源益通建设监理有限公司要严格履行现场安全监理职责，强化对专业分包、劳务分包单位管理措施的落实，认真履行安全生产监督职责，认真排查施工现场事故隐患，严格审查安全生产实施方案，严格禁止无证上岗和违规操作。

(四)空港经济区住建局要深刻汲取事故教训，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”责任制，深入分析本地区安全生产存在的问题和薄弱环节，认真研究落实安全生产工作措施，不断加大对辖区内建筑施工项目的安全生产监督检查力度；严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的责任体系，切实承担起本部门、本行业的安全监管职责，不断深化隐患排查治理，加强对施工单位、监理单位、劳务分包单位及相关人员教育管理，充分汲取事故教训，牢固树立安全生产意识。