云南昆明空港经济区

昆明隆欣机械设备制造有限公司“4·10”

一般机械伤害事故调查报告

编制单位：昆明隆欣机械设备制造有限公司“4·10”一般事故调查组

报告编制日期：2023年5月29日

目录

一、事故性质和等级

二、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

（二）安全管理情况

1. 主要工艺流程

2. 安全管理机构配置

3. 安全操作规程

4. 安全教育培训

5. 事故隐患排查治理

（三）事故发生经过

（四）事故现场情况

1. 事故发生地点

2. 抛丸机基本情况

3. 事故发生位置勘查情况

（五）事故相关人员基本信息

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故报告情况

（二）事故现场应急处置情况

（三）医疗救治和善后情况

1. 医疗救治情况

2. 善后情况

（四）事故应急处置评估

四、事故原因分析

（一）事故直接原因分析

（二）事故间接原因分析

（三）其他事故隐患原因分析

五、对有关责任人员和责任单位的处理建

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

（二）对事故责任人的行政处罚建议

（三）对事故责任单位的行政处罚建议

六、事故整改和防范措施

云南昆明空港经济区昆明隆欣机械

设备制造有限公司“4·10”一般机械伤害事故

调查报告

2023年4月10日15时13分许， 空港经济区板桥社区昆明隆欣机械设备制造有限公司发生一起机械伤害致1人死亡事故，直接经济损失96万元。

事故发生后，云南滇中新区管委会高度重视，管委会领导作出重要指示，要求全力做好事故善后工作，迅速成立事故调查组开展事故调查，查明事故发生的原因。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）的规定，经云南滇中新区管理委员会批准，由空港经济区安监局牵头，经发局、法制办、政法委（信访办）、卫计局、民政局、总工会、大板桥派出所、长水街道筹备组等相关部门人员参加的“昆明隆欣机械设备制造有限公司‘4·10’一般事故调查组”，并邀请官渡区检察院、空港经济区纪工委（监察局）参与，对事故进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，事故调查组依法依规开展了现场勘查取证、查阅相关资料、对相关人员进行询问笔录调查、召开分析讨论会议、案件呈报等工作。查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质，提出了事故相关人员的处理建议和事故防范措施。

一、事故性质和等级

经调查认定“昆明隆欣机械设备制造有限公司“4·10”一般事故”是一起因机械设备安全防护装置安装不符合规范，造成的一起一般生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

昆明隆欣机械设备制造有限公司成立于2019年12月03日，现有从业人员7名；法定代表人：王某福；统一社会信用代码：********MA6P7L4T9C；企业类型：有限责任公司（自然人独资）；登记机关：昆明市市场监督管理局；企业地址：云南省昆明市大板桥街道办事处板桥社区工业园区；营业期限：2019年12月03日至无固定期限；注册资本：50万人民币；经营范围：其他机械设备及电子产品、制冷设备、计算机及配件的销售；机械零部件加工；金属抛丸加工；矿山机械设备、烟草机械设备、塑料机械设备、自动化物流系统设备、普通机械设备的研发、设计、安装、技术服务及销售；计算机软硬件的开发及应用；建筑装饰材料的销售；国内贸易、物资供销。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）安全管理情况

1. 主要工艺流程：钢板原材料→采购入库→根据图纸切割→按需求进行表面除锈抛丸处理→将变形工件送至销平→送货出库。

2. 安全管理机构配置：昆明隆欣机械设备制造有限公司成立了安全领导小组，组长李某弓为公司安全管理主要负责人和公司安全生产第一责任人，事故当天外出；配备了2名兼职安全管理人员张某语、溪某学，张某语持有安全管理资格证为主要安全管理人员，事故当天请假；溪某学为日常安全管理人员，事故发生时组织厂里其他工人开展应急救援工作。

3. 安全操作规程：昆明隆欣机械设备制造有限公司制定了《设备机械维修安全操作规程》操作规程中规定“严禁翻越跨越输送传动部位及围栏”，陶某华在巡检过程中违反安全操作规程踩踏机械输送传动部位。

4. 安全教育培训：陶某华2023年2月10日由昆明剑旋工贸有限公司借调到昆明隆欣机械设备制造有限公司进行工作，从入职到事故发生时对其进行过5次安全生产教育培训。陶某华作为新入职员工安全教育培训时限不足，工人安全防范意识薄弱，对厂区安全风险缺少辨识。

5. 事故隐患排查治理：昆明隆欣机械设备制造有限公司2023年共开展过3次隐患排查，2023年2月28日隐患排查记录中，记录了横向绞笼电机防护罩出现松动情况并备注已进行加固（发生事故抛丸机检修口防护挡板）。从现场勘查和视频监控记录得出事故发生时该防护装置并未加固牢靠。

（三）事故发生经过

2023年4月10日15时13分许，昆明隆欣机械设备制造有限公司维修工人陶某华在对机械设备巡检工作过程中爬上Q1200-2型号抛丸机三层平台处查看机械运转情况，在查看完情况后返回至地面的过程中，向横向绞笼左侧端头处移动（未按照上去时的路线返回），左脚不慎踏到抛丸机转动轴检维修口防护挡板处，防护挡板未固定被踩踏，连同陶某华左脚一起被绞入机械中，陶某华双手拉住两边护栏进行挣脱同时发出呼救，在场其他同事听到后迅速关闭机械对其进行救治。

（四）事故现场情况

1. 事故发生地点：空港经济区板桥社区昆明隆欣机械设备制造有限公司生产车间内，具体位置为Q1200-2型号抛丸机二层平台处。

2. 抛丸机基本情况：抛丸机制造公司为：中国盐城苏泰环保科技有限公司（江苏）；抛丸机全称：履带通过式抛丸清理机；型号：Q1200-2；总功率：40kw；履带宽度：120cm；编号：******；抛丸头型号：ST-7.5；出厂日期：2017年5月。

3. 事故发生位置勘查情况：该抛丸机共有三层，第一层为地面操作平台，第二、三层平台为检维修平台，第二层平台距离地面高约390cm，第三层平台距地面高约430cm；二层平台设置有横向绞笼机，该绞笼机顶部横轴外壳保护部分在第二层、第三层平台高低跨接处形成凸起的横向平面，该凸起平面距第二层平台高约63cm，距第三层平台高约23cm，该平面左边设有一个长约40cm宽约22cm的检维修口，根据查看视频监控录像事故发生时该检维修口覆盖有一块防护挡板。该检维修口处未见设置相关安全警示标志；该平台处光照条件不足；该检维修口周围有粉尘覆盖。

（五）事故相关人员基本信息

1. 李某弓（昆明隆欣机械设备制造有限公司安全生产第一责任人）

男，汉族，48岁，1975年3月18日出生，户籍所在地：云南省昆明市。

2. 溪某学（昆明隆欣机械设备制造有限公司事故发生当天现场兼职安全员）

男，汉族，30岁，1994年3月13日出生，户籍所在地：云南省玉溪市。

3. 张某（昆明隆欣机械设备制造有限公司工人）

男，汉族，45岁，1978年1月20日出生，户籍所在地：云南省昆明市。

4. 死者陶某华（昆明隆欣机械设备制造有限公司工人）

男，汉族，53岁，1970年12月13日出生，户籍所在地：云南省昆明市，2023年2月10日由昆明剑旋工贸有限公司借调到昆明隆欣机械设备制造有限公司工作，新入职2个月工人。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故报告情况

2023年4月10日16时许死者家属接到事故情况后赶往医院，在医院宣布抢救无效死亡时李某弓陪同家属一起拨打110报警电话，4月10日17时11分许，空港经济区安监局接空港应急办通知：在4月10日15时13分许，空港经济区板桥社区昆明隆欣机械设备制造有限公司发生一起机械伤害致1人死亡事故。接报后，空港安监局第一时间赶赴现场进行调查处理。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，陶某华双手拉住两边护栏进行挣脱，其左脚已经被机械绞断分离，溪某学听到陶某华的叫声赶忙关闭陶某华所在抛丸机，爬上平台查看陶某华情况并呼叫同事拨打120急救电话，张某在听到陶某华的叫声后关闭了自己操作的机械查看陶某华情况，溪某学、张某看到陶某华左脚已绞入机械设备中，脚已断开，溪某学下到地面用叉车叉起一块铁板形成一个平面上升到陶某华所在位置，由张某等人负责将陶某华运送到铁板上一同被叉车叉至地面。

（三）医疗救治和善后情况

1. 医疗救治情况：2023年4月10日15时23分许，120急救人员到达现场，溪某学、张某等人同120急救人员一同将陶某华送至昆明市大板桥云桥医院进行抢救，2023年4月10日16时19分陶某华经医院抢救无效宣布死亡。

2. 善后情况：2023年4月15日死者家属赔付等善后工作均已处理完毕。

（四）事故应急处置评估

该起事故从发生到将人员救治地面整个应急处置过程中约10分钟，事故发生后第一时间关闭机械处置得当，人员救治过程中未使用相关应急救援物资，工人救治处理过程有所欠缺。

四、事故原因分析

经现场勘查、结合对相关人员的询（讯）问笔录及查阅台账资料，形成如下事故原因分析。

（一）事故直接原因分析

昆明隆欣机械设备制造有限公司工人陶某华自身安全防范意识不足，巡检过程中违反《设备机械维修安全操作规程》中规定“严禁翻越跨越输送传动部位及围栏”，陶某华在巡检过程中违反安全操作规程踩踏机械，致使左脚踩入机械口。是此次事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因分析

1. 昆明隆欣机械设备制造有限公司未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，在2023年2月28日隐患排查记录中已发现抛丸机顶部的横向绞笼机检维修口的防护挡板松动并备注已整改，事故发生时该防护挡板并未规范固定。致使陶某华在巡查过程中左脚踩踏防护挡板绞入机械内导致事故的发生。

2. 昆明隆欣机械设备制造有限公司主要负责人李某弓，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除抛丸机顶部的横向绞笼口处存在的生产安全事故隐患。

3. 昆明隆欣机械设备制造有限公司主要负责人李某弓，未严格实施本公司安全生产教育和培训计划，工人安全教育培训时限不足，安全防范意识薄弱，安全操作规程培训不到位，工人违反安全操作规程，在巡检过程中未注意身边的安全隐患，踩入危险区域。

（三）其他事故隐患原因分析

1. 昆明隆欣机械设备制造有限公司机械设备安全警示标志缺失，抛丸机顶部的横向绞笼口处未设置明显的安全警示标志。

2. 昆明隆欣机械设备制造有限公司生产经营场所照明不足，抛丸机顶部巡检处光线昏暗，工人在巡检过程中不易注意身边的安全隐患。

3. 昆明隆欣机械设备制造有限公司粉尘清扫制度落实不到位，发生事故抛丸机处铁粉未及时清扫，粉尘覆盖横向绞笼口安全防护挡板，不易发现挡板是否严格按照要求进行规范安装防护。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

陶某华作为昆明隆欣机械设备制造有限公司工人，未严格落实岗位安全责任，违反安全生产操作规程，在巡检过程中未能及时发现周边安全隐患，致使其左脚踩入抛丸机顶部的横向绞笼内导致事故的发生。对该起事故负直接责任，因在事故中死亡，免予追究责任。

（二）对事故责任人的行政处罚建议

李某弓作为昆明隆欣机械设备制造有限公司主要负责人，安全生产监管责任落实不到位；对员工陶某华安全教育培训时限不足，安全教育培训不到位；未严格落实隐患排查治理工作，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除抛丸机顶部的横向绞笼口处存在的生产安全事故隐患。对该起事故负有直接安全生产监管责任。建议由空港安监局对其依法依规进行调查处理。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议

昆明隆欣机械设备制造有限公司安全生产主体责任落实不到位；机械设备安全防护不规范，未规范安装使用机器防护挡板；作业现场安全警示标志不足，未在事故发生机械处设置明显的相关安全警示标识标志；作业现场照明不足，事故发生处照明亮度不够；公司安全生产规章制度落实不到位，现场粉尘堆积未严格落实粉尘清扫制度。对该起事故负有直接安全生产监管责任。建议由空港安监局对其依法依规进行调查处理。

六、事故整改和防范措施

针对本次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门监管责任严防类似事故的发生，提出以下整改和防范措施：

（一）空港经济区安监局、经发局要深刻剖析本次事故教训，落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，切实承担起本部门、本行业的安全监管职责，深入开展风险分级管控和隐患排查治理工作，全面排查事故隐患。加大对企业安全生产违法违规的查处和打击力度。

（二）长水街道筹备组要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”责任制，深入分析本地区安全生产存在的问题和薄弱环节，认真研究落实安全生产工作措施，加大安全生产方面的宣传教育、事故警示频率和加大事故报告制度的宣传力度。加强对辖区内企业的安全生产监督检查力度。确保“属地管理”职责落实到位，辖区安全生产形势平稳可控。

（三）昆明隆欣机械设备制造有限公司要认真总结事故教训，依法履行安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，并落实全员安全生产责任制。企业立刻开展安全教育培训，增强员工安全防范意识；严格落实各项安全生产规章制度，岗位责任，杜绝违反操作规程行为；企业立即开展安全隐患排查，检查机械设施设备安全防护措施是否符合规范要求；增加相应的安全警示标志；改进生产车间的照明环境；及时补充完善应急救援物资，开展应急救援演练，提升应急处置能力，坚决杜绝类似事故发生。