各乡镇人民政府，县级各部门：

《中江县省级慢性病综合防控示范区建设实施方案》已于2023年12月20日经县政府十九届第36次常务会议审议通过，现印发你们，请抓好贯彻落实。

中江县人民政府办公室

2023年12月25日

中江县省级慢性病综合防控示范区建设实施方案

随着经济社会发展，人口老龄化及居民生活行为方式的改变，慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）已成为影响我国居民健康的重要公共卫生问题。为贯彻落实《“健康四川2030”规划纲要》《四川省防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》《四川省慢性病综合防控示范区建设管理办法（试行）》等文件精神，建立政府主导、部门协作、社会动员、全民参与的慢性病综合防控工作机制，营造慢性病预防控制的有利环境，结合我县实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，贯彻落实健康中国战略，加快健康中江建设，坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，推进疾病治疗向健康管理转变；坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体带动我县慢性病防治管理水平提升，构筑起保护人民生命安全和身体健康的有力屏障，为全县经济社会高质量发展提供坚实健康基础。

二、建设目标

（一）总体目标

坚持以人民健康为中心，强化政府主体责任，推动制定和落实保障性、支持性政策，创造和维护健康的社会环境，培育并推广科学、适宜的慢性病综合防控模式，有效控制慢性病疾病负担增长，降低慢性病发病率和重大慢性病过早死亡率，提高人民群众健康水平。

（二）具体目标

1.机制完善。进一步强化政府责任，将慢性病防控工作纳入健康中江等考核，完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，将健康融入所有政策，定期研究解决慢性病防控中的重大问题。多部门协同联动，统筹各方资源，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费保障等方面给予充分支持。

2.环境支持。示范区建设与文明创建、卫生城镇复审与创建、健康县建设、健康细胞建设等紧密结合。加强环境治理和烟草控制，建设健康生产生活环境，优化人居环境。强化公共体育设施等服务设施建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理和社会等服务，构建全方位健康服务体系。

3.体系整合。构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，积极打造以专业公共卫生机构、综合和专科医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的医防协作、防治融合工作机制，提供整合型、连续性慢性病健康管理服务，推进慢性病防、治、康、管整体融合发展。

4.管理优化。面向全人群全方位提供覆盖全生命周期的慢性病预防、监测、筛查、诊断、治疗、康复、健康管理全程服务的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康服务。打通与公安、民政、医保等重点部门的数据通道，逐步实现慢性病综合监测与健康管理的全程信息化。以癌症、心脑血管疾病、慢阻肺、高血压、糖尿病、口腔疾病、肥胖等慢性病防治工作为重点，通过提供家庭医生签约、分级诊疗、中西医结合、医养结合、体卫融合等综合服务，提高慢性病患者的生存生活质量。

5.全民参与。用群众通俗易懂的方法有效普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动、“三减三健”专项行动等载体，促进群众形成健康的行为和生活方式。充分调动社会力量的积极性和创造性，促进健康支持性环境建设，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。

三、工作内容

（一）政策发展

1.建立政府主导的多部门协作联动机制。成立示范区建设领导小组，政府主要领导任组长，明确部门职责，建立完善的信息反馈沟通制度、工作督导检查制度。将慢性病防控工作纳入政府经济社会发展规划，融入各部门公共政策。（责任单位：县政府办、县发改局、各县级成员单位；配合单位：县委目标办、县建设办、各乡镇人民政府）

2.保障慢性病防控经费。将慢性病防控工作经费纳入政府年度预算、决算管理。按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，确保专款专用。（责任单位：县财政局；配合单位：县卫健局）

3.建立有效的绩效管理及评价机制。将示范区建设相关工作内容纳入各相关部门年度目标管理，同时纳入绩效考核，落实问责制；采用多种形式获取群众对辖区慢性病综合防控的参与度和满意度。（责任单位：县委目标办、各乡镇人民政府、各县级成员单位；配合单位：县政府办、县建设办）

4.定期发布慢性病及社会影响因素状况报告。县人民政府定期发布慢性病及社会影响因素状况报告，努力做到辖区居民健康状况优于全国平均水平。（责任单位：县政府办、县卫健局；配合单位：县建设办、各级医疗卫生机构）

（二）环境支持

1.实施健康细胞工程，构建全方位健康支持性环境（见附件4）。一是按照国家标准开展健康社区（村）、健康家庭、健康单位（机关、企业）、健康学校、健康食堂（餐厅、酒店）、健康市场（超市、商场）等健康支持性环境建设。健康社区（村）覆盖率达到30%以上，健康单位（机关、企业）、健康学校、健康食堂（餐厅、酒店）、健康市场（超市、商场）每类不少于5个。二是开展健康主题公园、健康步道、健康小屋、健康街区、健康社团等健康支持性环境建设。健康主题公园、健康步道、健康小屋、健康街区、健康社团每类不少于1个。（责任单位：健康社区（村）建设由各乡镇人民政府牵头负责；健康家庭建设由县妇联牵头负责；健康单位（机关、企业）建设由县机关事务服务中心和县经科局牵头负责；健康学校建设由县教体局牵头负责；健康食堂（餐厅、酒店）、健康市场（超市、商场）建设由县商务局、县文旅局和县市场监管局分类牵头负责；健康主题公园、健康步道、健康街区建设由县住建局和县执法局牵头负责；健康小屋由县卫健局牵头，县执法局配合；配合单位：县建设办）

2.为群众提供方便可及的自助式健康检测服务。100%的社区卫生服务中心和乡镇（中心）卫生院设置自助式健康检测点，50%及以上基层医疗机构提供个体化健康指导。（责任单位：县卫健局；配合单位：各社区卫生服务中心、乡镇（中心）卫生院）

3.开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例。一是开展15分钟社区（村）健身圈建设，各社区（村）体育设施覆盖率达到100%，设施完好，人均体育场地面积达2平方米。二是100%的公共体育（健身）场地、有条件的70%的企事业和30%的学校的体育（健身）场地免费或低收费向社区居民开放。三是积极开展工间健身活动，不低于80%的机关、企事业单位开展工间健身活动，机关、企事业单位每年至少组织开展1次健走或健身竞赛活动。四是实施青少年体育活动促进计划，各中小学校确保学生每天校内体育活动不少于1小时，国家学生体质健康标准达标优良率不低于50%。五是提高经常参加体育锻炼人口比例，经常参加体育锻炼人口比例达到40%及以上。六是倡导科学运动，促进体卫融合，开展运动处方师培训，为居民提供个性化运动处方；开展国民体质监测，并开展将其与医疗体检相结合的试点工作。（责任单位：县教体局、县总工会；配合单位：各乡镇人民政府、各县级成员单位、各中小学校）

4.开展烟草控制，降低人群吸烟率。100%的室内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警语和标识。全面建设无烟党政机关、无烟医疗卫生机构、无烟学校，覆盖率达100%。各级医疗机构开展简短戒烟服务培训，二级及以上医疗机构设置戒烟门诊，并提供简短戒烟服务；15岁及以上人群吸烟率低于20%，并实现逐年下降。（责任单位：县卫健局、县商务局、各乡镇人民政府、各县级成员单位；配合单位：县爱卫办、各级医疗卫生机构）

5.加强社会健康综合治理。一是完善城市健康公约、社区居民公约、村规民约，开展周末大扫除、卫生清洁日、全域无垃圾活动，推动爱国卫生运动融入群众日常生活。二是在基层综治中心或城乡社区综合服务设施设置心理咨询室或社会工作室，并提供相关咨询服务。三是组建居民健康管理互助小组，鼓励、引导社区（村）居民参与健康管理。（责任单位：各县级部门单位、各乡镇人民政府；配合单位：县爱卫办、县执法局、县民政局、县住建局、县卫健局、团县委）

（三）“三减三健”专项行动

1.开展专题宣传。一是开展健康生活方式主题日、全民健康营养周、世界爱牙日等“三减三健”相关内容的专项宣传。二是充分利用传统媒体和新媒体开展健康生活方式的日常宣传，宣传内容覆盖“三减三健”各个方面，全年至少宣传6次。（责任单位：县委宣传部、县卫健局、县融媒体中心；配合单位：县疾控中心、各级医疗卫生机构）

2.开展专项活动。一是推广和评价适宜技术与工具，推广使用健康工具（限盐勺、限油壶、腰围尺和智能手环等），确保实现食用盐与食用油的摄入量低于全省平均水平3%以上，5年内下降15%；儿童窝沟封闭服务覆盖率达到60%及以上，12岁儿童患龋率小于25%；将骨密度检测纳入常规体检，逐年提高50岁及以上人群骨密度检测率；成人肥胖率低于12%，青少年肥胖率低于8%。二是在健康社区（村）的工作者中至少有1名健康生活方式指导员，每年至少招募并培训5名健康生活方式指导员；每年举办或组织参加“三减三健”相关培训至少1次。三是健康生活方式指导员覆盖家庭、社区、学校、单位、医院等五类场所，每年至少开展2项特色现场活动。（责任单位：各乡镇人民政府、县卫健局、县总工会；配合单位：县教体局、县机关事务服务中心、县经科局）

（四）体系整合

1.建立慢性病综合防控体系。一是建立分工明确、功能互补、防治结合、上下联动、全程连续的慢性病综合防控体系，制定慢性病防控服务体系建设实施方案，明确疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构慢性病防控职责，形成完善慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制。二是建立健全资源共享、信息互通、责任共担、综合连续的医防协作、防治结合、医养结合的工作机制，为慢性病患者提供整合型“防筛治康管护养”服务。（责任单位：县卫健局、县民政局、各乡镇人民政府；配合单位：县医改办、县疾控中心、各级医疗卫生机构）

2.加强慢性病防控队伍建设。加强疾病预防控制机构慢性病防控专业技术人员能力建设，提升二级及以上医院公共卫生人员专业能力，加强基层医疗卫生机构公共卫生服务能力建设。（责任单位：县卫健局；配合单位：县疾控中心、各级医疗卫生机构）

（五）健康教育与健康促进

1.通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育。广泛传播慢性病防治知识，提升健康素养；围绕重点慢性病防治，开展形式多样的健康教育和健康促进活动；开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育。（责任单位：县委宣传部、县卫健局、县教体局、县融媒体中心；配合单位：县疾控中心、各级医疗卫生机构）

2.提高居民重点慢性病核心知识知晓率及健康素养水平。通过多形式开展慢性病防治健康教育，力争居民重点慢性病核心知识知晓率达70%及以上，居民健康素养水平达25%及以上。（责任单位：县卫健局；配合单位：县疾控中心、各级医疗卫生机构）

3.充分发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。一是积极开展群众性健身运动，并按要求配备健康指导员和志愿者；每年至少开展1次由社会团体组织、企事业单位承担参与并积极支持的健走或健身活动。二是社区（村）成立居民自我健康管理小组，鼓励慢性病患者积极参与社区（村）自我健康管理活动。（责任单位：县教体局、县民政局、各乡镇人民政府；配合单位：各县级成员单位）

（六）慢性病全程管理

1.规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理。开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导；应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服务管理。（责任单位：县教体局、县卫健局、县经科局、县总工会；配合单位：各县级成员单位、各乡镇人民政府、各学校、各级医疗卫生机构）

2.建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务；推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务；提高人群健康体重、正常腰围、正常血压、正常血糖、正常血脂、高血压、糖尿病知晓率；提高高血压、糖尿病患者规范管理率及血糖、血压控制率。（责任单位：县卫健局；配合单位：各级医疗卫生机构）

3.完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享。建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通；应用互联网+、健康大数据为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务。（责任单位：县医改办、县卫健局；配合单位：各级医疗卫生机构）

4.中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。各社区卫生服务中心、乡镇（中心）卫生院、村卫生室提供非药物疗法情况；开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广。（责任单位：县卫健局；配合单位：各级医疗卫生机构）

5.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接。做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障；基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，根据省级医保药品报销目录，配备使用一定数量或比例的药品。（责任单位：县医保局、县民政局、县卫健局、县残联、县红十字会；配合单位：各乡镇人民政府、各级医疗卫生机构）

6.动员社会力量参与慢性病综合防控工作，促进医养结合。通过政府引导、市场驱动、社会力量参与，为慢性病患者提供健康管理服务；促进慢性病全程防治管理服务与社区居家养老和机构养老服务融合；基层医疗卫生机构为失能失智或罹患慢性病的老年人提供上门巡诊等延伸服务。（责任单位：县财政局、县卫健局、县人社局、县民政局、县总工会、县残联、各乡镇人民政府；配合单位：各县级成员单位、各级医疗卫生机构）

（七）监测评估

1.开展过程质量控制和重点慢性病监测工作。规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测，掌握我县重点慢性病状况、影响因素和疾病负担；利用省、市、县三级人口健康信息、医疗机构HIS系统和疾病预防控制信息管理系统，实现重点慢性病监测数据互联互通。（责任单位：县卫健局；配合单位：县疾控中心、各级医疗卫生机构）

2.开展慢性病防控社会因素调查。每5年开展一次慢性病及社会影响因素状况调查。（责任单位：县卫健局；配合单位：县疾控中心、各级医疗卫生机构）

（八）创新引领

创新开展慢性病综合防控工作，总结提炼经验，发挥示范引领作用。慢性病综合防控工作要与我县社区文化建设、文明创建、健康县建设、卫生城镇创建与复审、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接整合，以达到 1+1>2的实际效果，建立协同工作机制并有效衔接。（责任单位：各乡镇人民政府、各县级成员单位；配合单位：县建设办）

四、实施步骤

（一）启动阶段（2023年11月）。制定出台全县慢性病综合防控示范区建设工作方案，成立组织机构，召开启动会，分解工作任务。各乡镇人民政府、县级各部门要结合自身实际，成立相应组织机构，制定工作推进方案和计划。

（二）建设阶段（2023年11月-2024年7月）。各乡镇人民政府、县级各部门按照慢性病综合防控示范区建设工作方案要求，积极开展建设工作，落实相关措施，做好资料收集、整理工作。县建设办定期组织召开联络员会议，督导建设工作，确保建设质量。

（三）自查整改阶段（2024年8-9月）。县建设办对建设工作进行综合评估和检查，组织专家组对各单位的建设情况进行检查评估、查缺补漏，并撰写建设工作报告，向省级报送申报材料，做好检查前的各项准备工作。

（四）评估阶段（2024年10-11月）。按照慢性病综合防控示范区建设指标要求，完成资料收集汇总、整理组卷等工作，迎接省级评估验收组对我县示范区建设工作进行考核验收。

（五）巩固维护阶段（2024年12月-2029年12月）。各乡镇人民政府、县级各部门按照慢性病综合防控示范区建设要求将慢性病综合防控工作常态化，进一步完善和落实相关制度，做好支持性环境的新建和维护，按照县建设办的要求，定期上报相关资料。

五、保障措施

（一）强化组织领导，落实单位责任。成立以县人民政府主要领导为组长，分管副县长为副组长，各成员单位主要负责人为成员的中江县省级慢性病综合防控示范区建设工作领导小组（见附件1），负责示范区建设工作。各乡镇人民政府、县级各部门要各司其职、各负其责、齐抓共管（见附件2），共同做好示范区建设工作。

（二）加大政策支持，落实经费保障。将慢性病综合防控工作纳入全县国民经济和社会发展规划，县财政要安排建设工作保障经费，按照建设工作规划、计划及时给予拨付，做到专款专用；将慢性病防控融入各部门政策规章制度，出台相关政策支持示范区建设工作，增加对慢性病综合防控工作的投入，确保建设工作顺利实施；广泛动员和鼓励企事业单位、社会团体和其他社会力量参与建设。

（三）加强舆论宣传，营造良好氛围。各单位要广泛宣传党和国家关于维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控工作的重大意义、目标任务和策略措施。要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认识，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。

（四）加强信息管理，按时报送资料。各单位要指定1名分管领导和1名联络员具体负责本单位示范区建设工作，按照工作任务分解及指标要求收集整理建设工作资料并按时报送。同时，县建设办要定期做好全县建设工作资料的收集和归档，按要求撰写上报阶段性工作报告和总结。

（五）加强督导考核，落实各项措施。将示范区建设工作纳入县委年度目标绩效考核，各单位要依据方案要求和工作指标，落实各项建设任务，及时对建设活动进行自查自评。县委目标办、县建设办制定督导检查方案，根据建设工作要求不定期开展联合督导检查和考核评估，对发现的问题及时督促、限期整改；对工作成效突出的单位给予通报表扬，对工作不力、严重影响全县建设工作的责任单位进行通报批评，并按程序严格追究相应责任。

附件1：中江县省级慢性病综合防控示范区建设工作领导小组.docx

附件2：中江县省级慢性病综合防控示范区建设目标任务分解及时间安排表.docx

附件3：四川省慢性病综合防控示范区建设指标体系（2023年版）.docx

附件4：全民健康生活方式行动健康支持性环境建设指导方案（2019年修订）.docx