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孝感市职工和城乡居民大病保险管理

暂行办法（公开征求意见稿）

第一章 总 则

第一条 为进一步健全我市职工和城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）办法，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重保障”功能，提高职工和城乡居民重特大疾病保障水平，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《中共湖北省委 湖北省人民政府印发〈关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施〉的通知》（鄂发〔2020〕20号）、《湖北省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》（鄂政办发〔2015〕79号）等精神，结合我市实际，制定本办法。

第二章 基本原则

第二条 大病保险坚持以下基本原则：

（一）坚持以人为本、保障大病。不断提高大病保障水平和服务可及性，有效防范因病致贫、因病返贫风险。

（二）坚持统筹协调、政策联动。加强基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业健康保险等制度的有效衔接，形成保障合力。

（三）坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

（四）坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应，形成政府和保险机构共同分担大病风险的机制。

（五）坚持市级统筹、统一管理。按照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”要求，大病保险实行市级统筹。全市统一参保范围、统一筹资标准、统一待遇水平、统一资金管理、统一经办流程、统一承保服务。

第三章 保障对象

第三条 大病保险保障对象为我市职工和城乡居民基本医疗保险参保人员。

第四章 资金筹集

第四条 市医疗保障局牵头会同市财政局，根据我市经济社会发展水平、基本医疗保险筹资能力和支付水平、大病保险保障水平等因素，建立筹资标准动态调整机制，科学精准进行资金测算，合理确定每年大病保险的筹资标准并适时公布。当年大病保险筹资标准以上年职工、城乡居民大病保险审计确定的盈亏平衡值作为参考标准。

第五条 大病保险每年筹资，职工大病保险原则上控制在我市征缴的职工大额医疗保险费标准以内，城乡居民大病保险最高不超过上一年度城乡居民基本医保人均筹资标准的10%。

第六条 大病保险当年实际净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费）低于90%时，下一年度调低筹资标准；大病保险当年实际净赔付率低于95%时，下一年度原则上不得调整筹资标准；当年实际净赔付率达到105%及以上时，由市医疗保障局会同市财政局根据实际情况动态调整。当年实际净赔付率在95%-105%之间时，视有无影响大病保险待遇支付的重大变化来决定是否调整筹资标准。

第七条 职工大病保险资金从当年职工大额医疗保险费中划拨，城乡居民大病保险资金从当年城乡居民基本医疗保险基金中划拨，参保人员不再单独缴费。

第八条 大病保险资金实行统收统支，专账专户管理，按职工、城乡居民参保类别独立核算。

第五章 待遇支付

第九条 大病保险严格执行国家、省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。一个保险年度内，参保人员患病发生的医疗费用，经基本医保按规定支付后，个人年度累计负担的大病保险政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险给予补偿。

第十条 参保人员一个自然年度内累计个人负担的医保政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线1.2万元后，按医疗费用高低分段支付。具体分段及支付比例为：一个保险年度内，被保险人符合大病保险保障范围内的个人负担政策范围内医疗费用累计超过大病保险起付线标准以上的部分，累计自付费用在1.2万元以上3万元（含）以下部分赔付为60％；3万元以上10万元（含）以下部分赔付65％；10万元以上的部分赔付75％；年度最高支付限额为30万元。

一个保险年度内，特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口符合大病保险起付线标准以上部分，累计自付费用在0.6万元以上3万元（含）以下部分赔付65%；3万元以上10万元(含)以下部分赔付70％，10万元以上的部分赔付80％，取消年度封顶线。

第六章 经办服务

第十一条 大病保险采取委托商业保险机构承办的方式运营，商业保险机构承办大病保险业务需参与竞标。市医疗保障局为全市大病保险招标主体，原则上通过公开招标择优选择不超过2家商业保险机构承办大病保险相关业务，若因工作需要超过2家商业保险机构承办需经市人民政府批准。每次招标合作期原则上为3年，合作期限内，大病保险合同一年一签。招标合同期结束前3个月，由市医疗保障局按照相关程序确定下一轮商业保险承办机构。

第十二条 符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构依法自愿投标，并对投标材料真实性、合法性、有效性负责。

第十三条 市医疗保障局按照招标法律法规规定，坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，开展大病保险承办机构公开招标工作。招标内容主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等。

第十四条 市医疗保障局应当与中标的商业保险机构签署大病保险承办合同，明确双方责任、权利和义务。医保主管部门定期对承办商业保险机构进行考核，考核结果作为资金拨付和是否参与下一轮保险年度招投标的重要参考依据。若考核中发现承办商业保险机构违反合同约定，或发生其他严重损害被保险人权益的，经医保主管部门确认并报请市人民政府同意后可以提前终止或解除合同，并就违约情况提请有关部门依法追究责任。

第十五条 大病保险遵循“收支平衡、保本微利”原则，合理控制商业保险机构盈利率，对大病保险结余及超支建立相应的风险调节机制。大病保险综合费按保费总收入的5%提取，分别从职工大额医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金中列支。一个大病保险承保期内，职工大额医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金承担的大病保险资金净超支分担额先由大病保险历年结余弥补后，再由亏损县（市、区）按其亏损额占总亏损额的比来承担。

第十六条 大病保险资金出现年度结余，结余资金全额返还职工大额医疗保险基金和城乡居民大病保险基金财政专户。大病保险资金年度出现亏损，其实际净赔付率在100%－105%（含105%）之间的资金超支额，由职工大额医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金和承办大病保险的商业保险机构各分担50%。计算各商业保险机构分担额时，按超支保险公司的超支额占总超支额的比来分担，未超支的不分担。实际净赔付率超过105%（不含105%）的资金超支额，由职工大额医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金全额承担，承办大病保险的商业保险机构不再分担。商业保险机构超出大病保险政策范围外的支出由商业保险机构全额承担。

第十七条 大病保险资金由市医疗保障服务中心按照合同约定划拨给大病保险承办机构。大病保险承办机构应规范资金管理，对承办大病保险获得的保费实行单独核算，保障资金偿付能力，确保资金安全运行。大病保险承办机构应建立从事大病保险工作的专业服务队伍，配备标准为每 10 万参保人员不少于 2名服务人员，每个市级工作团队中不少于 3名医学背景专业服务人员，并保持工作人员的相对稳定。应针对大病保险服务网点及服务队伍建立内部学习培训和考核制度体系，定期开展业务培训和服务质量考评，提升大病保险网点服务能力和服务人员的综合素质，为参保人员提供高效便捷的服务。

第十八条 建立信息共享制度，支持大病保险承办机构信息系统与基本医疗保险、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。大病保险承办机构要及时掌握大病患者医疗费用和基本医疗保险支付情况，加强与职工和城乡居民基本医疗保险经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。大病保险承办机构应在各参保地医保经办机构设立大病保险服务窗口，为在异地未进行“一站式”结算的参保人员办理相关业务。

第十九条 大病保险承办机构应将大病保险合同签署情况，以及大病保险的筹资标准、起付标准、具体支付比例、支付流程、办结时限等情况向社会公开。通过设立举报信箱、公开举报电话等方式，畅通社会监督渠道，接受社会监督。

第二十条 大病保险承保期内，若因国家、省、市职工和城乡居民医保政策发生重大调整或不可抗力等因素导致合同执行条件发生变化的，由市医疗保障局、市财政局共同组织大病保险承办机构协商解决。

第七章 监督管理

第二十一条 市直相关部门及有关单位要各司其职，加强协同配合，增强责任意识和服务意识，切实保障参保人权益。

市医疗保障局：作为组织实施大病保险工作的牵头单位，不断完善大病保险制度，做好基本医疗保险、大病保险和医疗救助互补衔接，负责查处违法违规使用医保基金的行为。建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促大病保险承办机构按照合同要求提高服务质量和水平。

市财政局：会同相关部门落实职工大额医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金向中标的商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金监管。

市审计局：按规定对大病保险业务进行严格审计。

市卫生健康委：加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，督促医疗机构严格按照相关临床路径，合理诊疗、合理检查、合理用药，规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长。

国家金融监督管理总局孝感监管分局：做好大病保险承办机构从业资格审查、服务质量，加强偿付能力和市场行为监管，依法查处大病保险承办机构的违规行为和投标过程中的不正当竞争行为。

市、县（市、区）医保经办机构：具体负责指导、监督大病保险承办机构和医疗机构业务经办工作。

大病保险承办机构：负责承办大病保险业务，根据当地医保主管部门授权，依据诊疗规范和临床路径等标准或规定，做好承办区域内医疗巡查、检查及驻点驻院工作。在审核支付大病保险费用时发现违规使用医保基金线索，应及时向医保部门通报；充分发挥其在控制医疗费用中的积极作用。加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

第二十二条 对行政人员、经办人员、承办机构及其工作人员、两定机构与参保人违反医疗保障相关法律法规和政策规定的，按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）等法律法规的相关规定处理。

第八章 附 则

第二十三条 本办法中尚未明确的有关事宜，由市医疗保障局与大病保险承办机构根据相关法律法规及职工和城乡居民基本医疗保险基金收支情况、历史待遇情况等综合因素，在承办合同中予以细化、明确。

第二十四条 本办法自2024年1月1日起施行，有效期5年。2024年以前尚未与商业保险机构正式结算的大病保险费用，待清算方案出台，报请市人民政府批准后执行。本办法执行过程中，国家、省、市对大病保险有新规定的，从其规定。