为规范我区医疗保障行政执法行为，切实加强事前、事中、事后监管，坚持执法公开、公平、公正，提高监管效能，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》结合东乡区实际，制定“双随机”抽查细则。

一、目标要求

为进一步贯彻落实医疗保障基金相关法律法规，维护医保基金安全，规范医保定点医疗机构医药服务行为，坚持“依法监管、公正高效、公开透明、协同推进”的原则，大力推广随机抽查，规范监管行为，创新管理方式，强化定点医药机构自律，优化监管服务，切实解决执法不公、执法扰民和随意执法等问题，推进我区医疗保障行政执法工作专业化、正规化、现代化。重点抽查基金风险突出领域，确保医保基金安全，努力营造诚信大环境。

二、主要工作

完善“双随机、一公开”抽查工作机制。“双随机、一公开”是指“随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员、抽查情况及处理结果及时公开”的工作机制。随机抽查的事项包括：医疗保障经办机构及定点医药机构是否以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金；参保人是否以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇；公立医疗机构药品、高值医用耗材集中采购行为的合规性；对医保定点医药机构使用医保基金行为检查。

第一条 建立检查对象名录库。建立随机抽查检查定点医药机构总名录库，结合定点医药机构的类别、基金支付特点等因素，建立4个子库，分别为定点医院名录库、定点社区卫生服务中心名录库、定点诊所名录库、定点药店名录库。名录库内容动态管理，相关信息每月及时更新。

第二条 建立执法检查人员名录库。建立全区执法检查人员名录库，由全区具有行政执法资格证的人员构成，未取得执法资格的不得列入名录库，检查人员名录库根据部门人员变动情况及时动态更新。

第三条 组织随机抽取被检查对象和执法检查人员。局审核稽核股负责组织随机抽查工作，从检查对象名录库和执法检查人员名录库中随机抽取检查对象及执法人 员。根据检查对象的数量可以抽检多名检查人员分成数个小组，每组不少于2名执法人员。为确保抽查程序公平、公正、公开，若抽到人员因客观原因未能参加检查，应采取“递补抽取”的方式仍从执法检查人员名录库中随机抽取产生。执法检查人员与抽查对象有利害关系的，应依法回避。

第四条 开展双随机检查工作。成立“双随机、一公开”检查小组，组长由局党组指定，成员主要由行政执法人员组成，为提高监管效率，可邀请医疗费用审核人员、临床专家、财务人员、信息系统管理人员、第三方机构参加，负责提供技术支持。检查人员进行检查时，应严格执行工作程序，佩戴行政执法记录仪，按规定制作相关检查文书。检查结束后，形成书面材料报局审核稽核股，局审核稽核股汇总全区情况报局领导，并牵头落实相关处理意见，协调依法依规予以处理。

第五条 抽查对象及抽查频次。抽查全区有住院床位的定点医院，抽查比例不低于百分之十，抽查频次为不定期抽查。

第六条 查处情况公开。抽查情况及查处结果及时向社会公布（除外涉密件），主动接受社会监督。对抽查发现的违法违规行为，依法依规加大惩处力度，涉嫌构成犯罪的，及时向公安机关移送。

第七条 实施联合惩戒。对检查中发现的严重欺诈骗保定点医药机构及参保人，列入医保信用“黑名单”，相关信息报送区信用管理相关部门，纳入社会信用管理体系，实施多部门联合惩戒。

第八条 推进多部门联动。同区卫健委、公安、市监等部门建立协同监管机制，加强沟通，信息共享，实现“一案多查、一案多处”。同卫健、公安、市监部门开展联合检查，对医保基金使用情况进行专项治理。

抚州市东乡区医疗保障局

2024年1月4日