摘 要

一、基本情况

城乡居民基本医疗保险是整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益。

城乡居民基本医疗保险制度覆盖范围包括除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、大中专院校就读的在校学生、长期投资经商和务工的外来人员的未成年子女、以及国家和我省规定的其他人员。参保人员不再区分农村和城镇居民，不受户籍限制。

城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合，2022年城乡居民基本医疗保险基金筹资标准960元/人，其中：个人缴费350元/人、各级财政补助610元/人。2022年景东县城乡居民基本医疗保险中央、省级、市级资金直接进入市级财政专户，只有县级财政补助资金395.97万元进入县级财政专户后上解市级财政专户。

2022年城乡居民基本医疗保险基金收入合计38,629.30万元，其中：基本医疗保险保费收入11,450.20万元，财政补助收入395.97万元，上级补助收入26,315.51万元，利息收入25.43万元，其他收入442.19万元。

2022年城乡居民基本医疗保险基金支出合计38,629.30万元，其中：基本医疗保险待遇支出26,315.51万元（其中住院支出21,571.89万元，门诊支出4,743.62万元），上解上级支出12,313.79万元。城乡居民基本医疗市级统筹，县级无结余。

二、绩效再评价结论

城乡居民基本医疗保险项目整体绩效再评价综合得分为84.00分，评价等级为“良”。

通过综合评价，我们认为城乡居民基本医疗保险项目履行了各项审批手续，资金方面未发现挪用、占用、截留现象。但该项目在实施过程中，存在项目绩效目标未完成、医保基金结算审核有待加强、基金收入支出未进行公示的情况。

三、存在的问题

（一）存在绩效目标未完成的情况；

（二）存在医保基金结算审核有待加强的情况；

（三）存在基金收入支出未进行公示的情况。

四、建议

（一）加强项目绩效目标的设置

申报绩效目标时，做好相关的调研和目标设置工作，充分考虑当地以前年度城乡居民医疗保险缴费人数和增长率的前提下设置符合当地实际情况且合理的绩效目标。计划缴费人数确定后，加强医保宣传工作，提高参保率。

（二）加强医保监管队伍建设，严格审核，提高实地稽查频率

建议加强医保监管队伍建设，培养医保监管专业化人才，加强医保基金结算审核，提高对两定医药机构实地稽查频率，结合多种稽查方式。

（三）定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。

根据《云南省财政厅 云南省人力资源和社会保障厅转发财政部 人力资源社会保障部 国家卫生计生委关于印发社会保险基金财务管理制度文件的通知》（云财办〔2017〕184号）文附件第九章第五十五条“经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督”

城乡居民基本医疗保险项目绩效再评价报告

景东彝族自治县财政局：

根据《中华人民共和国预算法》和《云南省省级财政支出预算绩效评价操作规程（试行）》（云财评审〔2016〕39号）、《普洱市人民政府关于印发普洱市市级财政预算绩效管理等3个暂行办法的通知》（普政办发〔2016〕147号）、《景东彝族自治县财政局关于开展2022年度重点项目/部门整体支出绩效评价工作的通知》（景财绩〔2023〕7号）等的要求，受景东县财政局的委托，云南泛正会计师事务所对城乡居民基本医疗保险项目进行绩效再评价。

根据《财政支出绩效评价管理办法》，我们遵循相关性原则、重要性原则、可比性原则、系统性原则和经济性原则，采用内控测评、资料审阅、比较分析法、成本效益分析法、实地调查法和公众评判法等基本再评价方法对该项目实施真实、客观、公正独立的再评价，对具体项目采取定量指标与定性指标相结合，以定量为主、定性为辅的方式开展再评价工作。我们相信，我们获取的评价证据是充分、适当的，为发表再评价意见提供了基础。现将绩效再评价结果报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

1.项目单位概况

景东彝族自治县医疗保障局是景东彝族自治县人民政府工作部门，为正科级，位于云南省普洱市景东彝族自治县建设路8号政务中心三楼，负责人：陈彦羲，统一社会信用代码：********MB*******J。景东彝族自治县医疗保障局所属事业单位1个：景东彝族自治县医疗保险中心。

部门主要职责：（一）组织实施医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度、规划和标准。

（二）组织实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金管理制度和安全防控机制，推进医疗保险垫金支付方式改革。

（三）组织实施医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。组织实施长期护理保险、生育保险制度。

（四）组织实施城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准。

（五）组织实施药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费标准，组织实施医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制。

（六）组织实施药品和医用耗材的招标采购政策，推进药品、医用耗材招标采购平台建设。

（七）组织实施定点医药机构协议和支付管理办法，组织实施医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

（八）负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。组织实施和完善异地就医管理和费用结算政策。建立健全医疗保障关系管理转移接续制度。开展医疗保障领域对外合作交流。

（九）完成县委和县政府交办的其他任务。

（十）职能转变。景东彝族自治县医疗保障局应完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗 保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。

（十一）有关职责分工

1.与县卫生健康局有关职责分工。县卫生健康局、县医疗保障局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制和信息共享机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。

2.与县民政局有关职责分工。县民政局、县医疗保障局建立沟通协商机制。县民政局负责重点医疗救助对象，即最低生活保障对象和特困供养人员的分类认定，定期将认定信息提供县医疗保障局，县医疗保障局及时组织开展医疗救助工作。

3.与县市场监督管理局有关职责分工。县市场监督管理局与县医疗保障局建立沟通协商机制和药品信息共享机制，共同打击涉及药品安全方面的问题，确保群众用药安全和医保垫金安全。

2.项目概况

城乡居民基本医疗保险制度是由政府组织、引导、支持，居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的居民医疗互助共济制度。城乡居民基本医疗保险基金由中央、省、市、县四级财政配套和个人筹资组成。个人缴费350元/人、各级财政补助610元/人。其中：中央财政补助488元、省级财政补助103.70元、市级财政补助5.49元、县级财政补助12.81元。

2022年城乡居民基本医疗保险年末参保人数******人。

2022年城乡居民基本医疗保险基金收入合计38,629.30万元，其中：基本医疗保险保费收入*****.20万元，财政补助收入395.97万元，上级补助收入*****.51万元，利息收入25.43万元，其他收入442.19万元。

2022年城乡居民基本医疗保险基金支出合计38,629.30万元，其中：基本医疗保险待遇支出26,315.51万元（其中住院支出21,571.89万元，门诊支出4,743.62万元），上解上级支出12,313.79万元。城乡居民基本医疗市级统筹，县级无结余。

（二）资金安排情况

1.项目资金到位情况

景东财政局于2022年12月26日下发《景东彝族自治财政局关于下达2022年城乡居民基本医疗保险县级配套资金的通知》（景财社〔2022〕210号）文，下达景东县医疗保障局城乡居民医疗保险基金395.97万元。

仅有县级配套资金进入县级财政专户后上解市级财政专户，其他中央、省级、市级资金直接进入市级财政专户。

2.项目资金使用情况

2022年城乡居民基本医疗保险基金支出合计38,629.30万元，其中：基本医疗保险待遇支出26,315.51万元（其中住院支出21,571.89万元，门诊支出4,743.62万元），上解上级支出12,313.79万元。城乡居民基本医疗市级统筹，县级无结余。

3.项目资金管理情况

依据《普洱市城乡居民基本医疗保险实施办法》（普政规〔2020〕3号）文件、《中央财政城乡居民基本医疗保险补助资金管理办法》（2022年1月修订）、《云南省城乡居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法》（云财政办〔2016〕117号）文件要求管理使用城乡居民基本医疗保险基金，执行《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》、《社保基金财政专户会计核算办法》。城乡居民基本医疗保险资金财政专户专账核算，专款专用。

（三）实施内容

城乡居民基本医疗保险基金收入包括：城乡居民医疗保险费收入、政府补助收入、利息收入、上级补助收入、下级上解收入及其他收入。

城乡居民医疗保险费收入是指城乡居民按照规定缴费标准缴纳的保费收入，城乡居民自行向税务部门缴纳保费。

城乡居民基本医疗保险基金支出包括：城乡居民医疗保险待遇支出、划转用于城乡居民大病保险支出、补助下级支出、上解上级支出和其他支出。

城乡居民医疗保险待遇支出主要包括住院费用支出和门诊费用支出。一个自然年度内，个人普通门诊医疗费用最高支付限额为400.00元，城乡居民基本医疗保险最高支付限额为6万元。

2022年城乡居民基本医疗保险基金支出合计38,629.30万元，其中：基本医疗保险待遇支出26,315.51万元（其中住院支出21,571.89万元，门诊支出4,743.62万元），上解上级支出12,313.79万元。

（四）绩效目标设立情况

城乡居民基本医疗保险仅有县级配套资金进入县级财政专户后上解市级财政专户，其他中央、省级、市级资金直接进入市级财政专户。因此景东县医保局仅对县级配套资金部分设立项目绩效目标，设立情况详见下表：

一级指标	二级指标	三级指标	指标性质	指标值
产出指标	数量指标	2022年城乡居民医疗保险县级财政补助人数	>=	******人
	质量指标	2022年城乡居民医疗保险县级财政补助资金到位率	=	100.00%
	时效指标	2022年城乡居民医疗保险县级财政补助年限	=	1年
	成本指标	2022年城乡居民医疗保险县级财政补助成本	<=	12.81元/人
效益指标	社会效益指标	2022年城乡居民医疗保险县级财政补助享受待遇人数	>=	******人
满意度指标	服务对象满意度指标	2022年城乡居民医疗保险群众满意度	>=	90.00%

二、绩效自评情况

（一）绩效自评概述

城乡居民基本医疗保险项目，自评平均得分99.20分；自评评价等级“优”。

（二）绩效自评结论

被评价单位上报的自评报告未形成自评结论。

三、绩效再评价组织情况

（一）绩效再评价依据

1.《中华人民共和国预算法》；

2.财政部《财政支出绩效评价管理办法》（财预〔2020〕10号）；

3.财政部《关于推进预算绩效管理的意见》（财预〔2011〕416号）；

4.《云南省省级财政支出预算绩效评价操作规程（试行）》（云财评审〔2016〕39号）；

5.《云南省项目支出绩效评价管理办法》（云财绩〔2020〕11号）；

6.《普洱市人民政府关于印发普洱市市级财政预算绩效管理等3个暂行办法的通知》（普政办发〔2016〕147号）；

7.《景东彝族自治县财政局关于开展2022年度重点项目/部门整体支出绩效评价工作的通知》（景财绩〔2023〕7号）；

8.其他相关资料。

（二）绩效再评价方法

1.内控测评

通过调研，收集项目管理的相关制度并评价其内控健全性，了解项目业务管理和财务管理的流程和关键控制点，测试购买主体及承接主体是否建立并执行相应的监控措施，有效控制项目进度、质量，监控资金使用，确保财政资金发挥绩效。

2.资料审阅

获取项目立项政策文件、预算批复、自评报告、合同、资金收支的会计账簿资料、项目成果的佐证资料、项目验收报告等，进行认真审阅，准确把握项目资金的安排和使用情况、项目实施的内容、服务对象，通过查阅资料初步了解项目实施情况和绩效目标的实现情况，为再评价工作收集充分、有效的证据。

3.比较分析法

通过对比项目预定目标和实际产出、效果，分析项目产出数量、质量的完成情况和效果实现程度，分析项目实施产生的经济效益、社会效益、可持续性影响、满意度等效果指标，并对相关佐证资料进行逐一分析、对比，分析项目实施前后的效果，分析项目预期目标的实现情况。

4.成本效益分析法

本次评价对项目投入与产出、支出与效益进行关联性分析，通过对项目产出数量、质量、时效、成本进行单项分析、关联分析、与目标值进行对比分析，综合评价投入产出的效率和效益，查找资源配置及管理中存在的问题及原因。

5.实地调查法

实地调查评价项目，在现场采用收集资料、研究案卷、统计服务成果、问卷调查等方式进行实地调查取证。根据项目实施内容设计调查问卷，拟定资料清单和实地调研清单向调查地有关部门和人员现场收集项目资料或进行现场随机访谈。

6.公众评判法

通过市场调查、座谈等方式，对项目实施过程中的投诉、举报等情况进行收集分析，了解项目开展过程中存在的群众意见作为评价的基础。

（三）绩效再评价体系

1.绩效再评价指标体系

本次再评价指标体系包括决策、过程、产出和效果四个一级指标，其中决策包括绩效目标和资金投入两个二级指标，过程包括资金、财务管理和组织实施两个二级指标，产出包括产出数量、产出质量、产出时效和产出成本四个二级指标，效果分为项目效益和社会公众或服务对象满意度两个二级指标，不同指标所占权重不一样，详见：城乡居民基本医疗保险项目绩效再评价指标体系及评分表。

2.绩效再评价指标分值权重

本项目绩效再评价为百分制，最终得分由各指标得分累计加总形成。绩效再评价指标体系从决策、过程、产出和效果四个方面进行构建，根据《云南省项目支出绩效评价管理办法》（云财绩〔2020〕11号）第十四条“……同一评价对象处于不同实施阶段时，指标权重应体现差异性，其中，实施期间的评价更加注重决策、过程和产出，实施期结束后的评价更加注重产出和效益”规定，“决策”分值权重15.00分，“过程”分值权重25.00分，“产出”分值权重40.00分，“效果”分值权重20.00分。

3.绩效再评价标准

本次绩效再评价采用百分制，各级指标依据其指标权重确定分值，最终得分由各级评价指标得分加总形成。评价标准分为四个等级：优（得分≥90分）；良（80分≤得分＜90分）；中（60≤得分＜80分）；差（得分＜60分）。

（四）绩效再评价抽样

本次绩效再评价对项目管理和资金管理进行详查，主要对城乡居民基本医疗保险项目取得的成果进行实地走访并通过发放问卷，调查对项目实施的满意度。发放问卷调查表，调查内容围绕项目展开。

四、绩效再评价结论

（一）绩效再评价综合评分情况

经过对城乡居民基本医疗保险项目整体情况的决策、过程、产出、效果方面进行了绩效再评价，本次绩效再评价综合得分84.00分，评价等级为“良”。一级指标具体得分情况详见下表：

一级指标	指标分值	评价得分	得分率
决策	15.00	13.00	86.67%
过程	25.00	22.00	88.00%
产出	40.00	32.00	80.00%
效果	20.00	17.00	85.00%
合计	100.00	84.00	84.00%

通过综合评价，我们认为城乡居民基本医疗保险项目履行了各项审批手续，资金方面未发现挪用、占用、截留现象。但该项目在实施过程中，存在项目绩效目标未完成、医保基金结算审核有待加强、基金收入支出未进行公示的情况。

（二）绩效目标实现情况

根据再评价情况，城乡居民基本医疗保险项目部分绩效目标未完成。具体完成情况详见下表：

一级指标	二级指标	三级指标	指标性质	指标值	实际完成值
产出指标	数量指标	2022年城乡居民医疗保险县级财政补助人数	>=	******人	未完成
	质量指标	2022年城乡居民医疗保险县级财政补助资金到位率	=	100.00%	已完成
	时效指标	2022年城乡居民医疗保险县级财政补助年限	=	1年	已完成
	成本指标	2022年城乡居民医疗保险县级财政补助成本	<=	12.81元/人	已完成
效益指标	社会效益指标	2022年城乡居民医疗保险县级财政补助享受待遇人数	>=	******人	未完成
满意度指标	服务对象满意度指标	2022年城乡居民医疗保险群众满意度	>=	90.00%	已完成

（三）绩效自评与再评价差异

1.自评与再评价分值差异

城乡居民基本医疗保险项目自评分为99.20分，自评等级为“优”；绩效再评价综合得分为84.00分，等级为“良”，再评价与自评差异主要为：自评分表按预算执行情况、产出指标、效益指标和满意度指标几个方面进行了自评，绩效再评价指体系表按决策、过程、产出和效果几个方面进行评价，部分指标体系不一致，评分标准不一致等导致差异。

五、绩效再评价情况分析

（一）决策情况分析

从评价得分情况看，此项评价满分为15.00分，再评价得分13.00分（占该项满分值的86.67%），具体分析如下：

1.绩效目标

绩效目标指标值设置合理性有待提高。如：数量指标计划参保人数******人，实际参保人数******人，计划数与实际完成值存在较大差异。

2.资金投入

景东县医疗保障局编制预算时，预算额度测算依据不充分，预算额度测算数量参保数为******人，实际参保人数较计划少7197人，预算额度测算数值（参保人数）不够准确。

（二）过程情况分析

从评价得分情况看，此项评价满分为25.00分，再评价得分22.00分（占该项满分值的88.00%），具体情况分析如下：

1. 组织实施

全面建立统一的城乡居民医保制度，结合医疗保障相关职能整合，在确保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的基础上，统一经办服务和信息系统，进一步提高运行质量和效率，确保统一的城乡居民医保制度全面建立。协议管理严格监管，实行协议管理，建立考核评价机制，建立动态准入和退出机制。信息数据及时准确，信息系统运转正常，能够及时准确提取参保人数、财政补助资金到位率、城乡居民个人缴费水平等数据。

2. 资金、财务管理

2022年城乡居民基本医疗保险基金收入合计38,629.30万元，支出合计38,629.30万元。资金到位率100.00%，预算执行率100.00%。

（三）产出情况分析

从评价得分情况看，此项评价满分为40.00分，再评价得分32.00分（占该项满分值的80.00%），具体分析如下：

1.实际完成率

该项目计划参保人数******人，实际参保人数******人，实际产出数小于计划产出数，实际完成率97.72%。

2.质量达标率

2022年追回违规费用714.68万元，其中本金714.03万元，违约金0.65万元。通过查看日常稽查记录、飞行检查涉嫌违规问题移交清单、定点医药机构自查报告等，发现存在前台审核不严、部分审核需结合实地稽查才能发现违规问题的情况。如：就医人员为男性，医保报销项目包含女性检查项目；飞行检查中发现景东文龙卫生院涉嫌虚构医药服务项目，实际医院未开展红细胞九分图分析等。

3.项目完成及时率

2022年医疗费用即时结算率99.93%。

4.成本节约率

该项目计划参保人数******人，各级财政补助为610元/人，实际参保人数******人，财政补助计划总成本19,294.30万元，实际总成本18,855.28万元，实际成本小于计划成本，成本节约率2.28%。

（四）效果情况分析

从评价得分情况看，此项评价满分为20.00分，再评价得分20.00分（占该项满分值的100.00%），具体分析如下：

1. 社会效益

项目的实施对保障城乡居民医疗需求、缓解医疗费用压力、促进健康服务均等化、构建社会保障体系具有重要意义，社会效益指标：2022年城乡居民基本医疗保险财政补助享受待遇人数≥******人，实际享受人数较计划享受人数少7197人。

2.社会公众或服务对象满意度

主要对受益群众进行了满意度调查问卷。本次共计发放问卷调查表38份，其中非常满意（100分）26份，满意（90-99分）12份，综合满意度为100%。

六、存在问题

（一）存在绩效目标未完成的情况；

数量指标：2022年城乡居民医疗保险县级财政补助人数≥******人，实际补助人数******人，实际完成值小于计划数，存在项目绩效目标未完成的情况。

（二）存在医保基金结算审核有待加强的情况；

2022年追回违规费用714.68万元，其中本金714.03万元，违约金0.65万元。通过查看日常稽查记录、飞行检查涉嫌违规问题移交清单、定点医药机构自查报告等，发现存在前台审核不严、部分审核需结合实地稽查才能发现违规问题的情况。如：就医人员为男性，医保报销项目包含女性检查项目；飞行检查中发现景东文龙卫生院涉嫌虚构医药服务项目，实际医院未开展红细胞九分图分析等。

（三）存在基金收入支出未进行公示的情况。

七、建议

（一）加强项目绩效目标的设置

申报绩效目标时，做好相关的调研和目标设置工作，充分考虑当地以前年度城乡居民医疗保险缴费人数和增长率的前提下设置符合当地实际情况且合理的绩效目标。计划缴费人数确定后，加强医保宣传工作，提高参保率。

（二）加强医保监管队伍建设，严格审核，提高实地稽查频率

建议加强医保监管队伍建设，培养医保监管专业化人才，加强医保基金结算审核，提高对两定医药机构实地稽查频率，结合多种稽查方式。

（三）定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。

根据《云南省财政厅 云南省人力资源和社会保障厅转发财政部 人力资源社会保障部 国家卫生计生委关于印发社会保险基金财务管理制度文件的通知》（云财办〔2017〕184号）文附件第九章第五十五条“经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督”

八、其他需说明的情况

无

云南泛正会计师事务所（普通合伙） 中国注册会计师：付天友

中国注册会计师：杜晓梅

中国·普洱 二○二三年十二月十一日