附件1：

??采购清单

使用部门	物资名称	数量	备注
医保科	医院医保费用智能审核系统	1

?附件2：

院内询价报价清单

报价单位（加盖单位公章） ?????????报价时间：

联系人： ?????????????????????????联系电话：

附件3：

医院医保费用智能审核系统项目采购需求

目录

一、 项目概况

二、 项目内容及预算

三、 技术要求

3.1系统总体要求

3.1.1事前提醒

3.1.2事中监控

3.1.3出院审核

3.1.4基金费用管控及各维度分析

3.1.5审核规则库建设

3.2系统详细功能描述

3.2.1基本信息管理

3.2.2规则配置管理

3.2.3医疗数据监管

3.2.4疑点分析

3.2.5常规指标分析

3.2.6系统管理功能

3.2.7综合查询

3.2.8门诊慢病管理

3.2.9数据对接接口

3.3详细功能清单

3.4安全要求

3.5服务人员要求

四、商务要求

4.1实施及交付要求

4.2培训要求

4.3验收要求

4.4售后服务要求

4.5质保期

4.6付款方式

4.7其它要求

一、?项目概况

根据国家医疗保障局关于保障医保基金使用安全的相关文件精神，拟在我院采购医院医保费用智能审核系统。通过搭建完善的院内智能监控规则，可做到事前规范、事前提示，有效避免医保服务违规等行为发生，保障医保基金的合理使用。

该系统通过对医务人员诊疗行为、参保人员就医情况以及医疗费用结算数据的监控分析，发现异常信息，旨在帮助医院对医保政策的深度解读，将医保控费前置到医院端，帮助医院解决医保结算带来的诸多问题，保证医院利益的最大化。

通过本系统的建设，针对医院面向医保基金核减管理的痛点问题，主要实现如下目标：

1、?通过信息系统实时更新宣传医保政策，便于医院及时了解医保政策；

2、?将医保政策规则在系统内维护设置，对医院管理进行实时提醒，减少不合理费用的产生；

3、?减轻医护人员负担，缓解医患关系，提高医护工作效率和服务质量；

4、?对医院医保管理规范化、医疗监管信息化，提升医院运营管理水平和经济效益。

二、?项目内容及预算

项目内容	单位	数量	采购预算
医院医保费用智能审核系统	套	1	35（万元）

三、?技术要求 3.1系统总体要求

3.1.1事前提醒

在医生（护士）给患者下达医嘱时，如果医嘱中使用的药品、诊疗、诊断等违反医保相关政策以及物价规定、临床相关诊疗规范要求等，会把违规情况及时推送给HIS系统的医生工作站或护士工作站，由HIS系统根据不同违规限制方式进行不同方式的限制，以弹窗形式提醒医生或护士，展示违规原因，让医生或护士直观的了解所下达医嘱的违规情况，并根据实际情况选择继续使用或放弃使用。

3.1.2事中监控?

在患者住院期间，对患者的每日医嘱的费用进行跟踪检查，对违反医保相关政策、物价规定、临床诊疗规范等不合理费用进行审核。在院医嘱审核，作为诊间提醒的补充，如果医生在诊间提醒时，没有遵从提醒信息，而继续选择开方的情况，在这个环节也可以将问题审核出来。医保科以及相关科室的科主任及医生可以通过线上审核平台进行疑点查看，并进行院内信息交互，也可以疑点问题导出，进行线下的审核也处理。

3.1.3出院审核

在患者出院结算前，针对患者本次住院治疗的所有费用做一次全方位的筛查，严把最后一道关卡，对出院患者的全部费用进行全面审核，帮助医院的审核人员精准的定位问题，节省工作量，对没有问题的患者可以直接出科，把关注度放在存在违规情况的患者上，通过三道关卡严格与严密审核，可以保证违规问题不出医院，在提交到医保前，将所有的违规问题处理掉，保证医院的经济利益。

3.1.4基金费用管控及各维度分析

系统会统计出各个科室、各个医师的费用使用情况，统筹占比，定额使用情况，让科室管理者，医保科，院领导清晰的看到基金使用情况。

3.1.5审核规则库建设

系统会紧贴医保政策，有专业的医生团队和医保专家对中心的目录及监控规则进行解读，将医保的审核医院的规则前置到医院。

根据医院的实际情况，添加属于医院自己的个性化的规则，满足医院的实际需求。同时结合现有正式用户群体的经验和意见反馈，形成一套完整的规则和知识库，并定期更新。

3.2系统详细功能描述

3.2.1基本信息管理

（1）药品信息管理

药品信息管理功能可以查询医保药品目录的详细信息，包括药品编码、药品名称、收费类别、收费项目等级、限制支付条件。

（2）诊疗项目信息管理

诊疗项目信息管理功能可以查询医保诊疗项目的详细信息，包括项目编码，项目名称，收费类别，收费项目等级，限制支付条件，其中项目名称和限制支付条件支持模糊查询。

（3）病种信息管理

本功能可以查询当地医保疾病目录基本信息，包括疾病编码，疾病名称。疾病名称支持模糊查询。

（4）医师信息管理

可以维护系统的操作员，根据医院的医师信息，系统会给相关医师及医保科等管理人员创建用户并授予不同的角色，不同角色管理的功能模块不同。

（5）目录对照信息管理

通过本功能，系统会定时同步由医院HIS系统提供的医院目录和医保目录的对照关系。同时提供对照信息的查询，包括医院项目编码，医院项目名称，中心项目编码，中心项目名称。

3.2.2规则配置管理

（1）规则库查看

本功能可查看系统已有规则库，包括规则名称，规则编码，监控类型，解释说明。

（2）知识库维护

医保知识库包含医保基础知识库、诊疗知识、药学知识；医学知识纷繁复杂，针对临床不同的需求，可以通过不同的知识组织形式，满足临床的各种知识需求，如抗生素药品管理、不合理用药、临床路径、护理路径、疾病与药品相关度、慢性病管理等。

（3）规则实例配置

配置本院上线使用的规则方案，从规则库中选取规则，配合场景，组成规则实例，支持手工修改规则实例的启停，可配置规则在监管的具体环节上应用。

3.2.3医疗数据监管

（1）诊间提醒

本功能为系统提供的接口供医院HIS系统调用，当在医生工作站、护士工作站下医嘱开处方时，会调用系统根据配置好的规则方案进行校验，对违反规则的疑点予以提示。

（2）在院疑点审核

系统每天定时更新医院HIS系统的在院医保患者的就医数据，包括就诊记录及处方明细，并且会跑事先配置好的规则，对抽取的在院数据进行疑点分析，筛选出当前在院全部就诊数据的相关疑点。医师和医保科管理人员登录系统后，就可以查看系统跑出的疑点信息。

（3）出院疑点审核

病人出院结算前，HIS 将患者住院的全部费用信息上传至系统进行疑点筛查，如存在疑点，由病区物价审核人员对疑点进行审核，审核完成后，医生根据审核结果进行相应处理，然后办理出院。存在的疑点结算处、医保科可视。

3.2.4疑点分析

（1）出院疑点分析

针对出院审核筛选出的疑点进行分析，包括各疑点的数量、金额，对各科室的疑点排名，查看某科室下各医生的疑点情况信息。

（2）历史疑点分析

分析历史出院结算患者的疑点情况，可以展现各个疑点的情况，包括就诊可疑的及费用可疑的疑点，展现疑点对应的病历信息。

3.2.5常规指标分析

多角度、多维度提供全年费用情况分析、医保体系费用分析、药品使用情况分析、诊疗项目使用情况分析、病种费用情况分析等功能。

（1）全年费用情况分析，对本医疗机构全年总费用、统筹支出、结算人次；对本医疗机构全年各个月份的总费用、统筹支出、结算人次分析；对医疗机构全年各月均次住院床日、均次总费、均次统筹费用用、均次药费分析。

（2）医保体系费用分析：分析不同医保体系的统筹支出、结算总人次、均次费用、均次统筹、均次药费、全年各月均次住院床日、均次总费、均次统筹费用用、均次药费、药占比、材料占比、检查占比、化验占比、手术占比、其他占比。

（3）药品使用情况分析，分析全院各科室的使用情况，并且可以细化到每次就诊使用量。

（4）诊疗项目使用情况分析，包括耗材、诊疗项目全院各科室的使用情况，并且可以细化到每次就诊使用量。

（5）病种费用分析，分析不同病种的人次、人数，费用，各科室情况等。

3.2.6系统管理功能

（1）用户管理

用户管理功能，可以维护系统的操作员，根据医院的医师信息，系统会给相关医师及医保科等管理人员创建用户并授予不同的角色，不同角色管理的功能模块不同。

（2）角色管理

本功能可根据医院管理人员不同角色的工作职责创建相关的角色，用于区分不同用户的权限，不同角色可管理的功能模块不同。

3.2.7综合查询

本功能提供在院信息查询、出院信息查询。

3.2.8门诊慢病管理

(1) 查询和维护每一种慢病的用药范围，维护慢病对应的病种。

（2）对门诊慢病患者进行登记。

（3）对慢病费用进行分析。

3.2.9数据对接接口

需要与医院his对接调用实时接口。

实际场景如下：

场景一：用于医师（护士）下医嘱时，对所开医嘱进行疑点筛查，如果存在疑点，接口会将相关的疑点详细内容返回，以供医师参考。

场景二：用于在院医嘱执行情况审核，患者住院期间，对每天医生开据的医嘱信息进行审核，HIS系统需要将患者每个医嘱信息同步内控系统。

场景三：用于出院审核，患者出院时，将本次住院的全部处方一并上传，智能审核系统会进行筛选本次住院的所有疑点，如果存在疑点，病区物价员需要进行审核后才能出院。

3.3详细功能清单

		一、基础信息管理
1		药品信息管理	本模块可以查询当地医保药品目录的基本信息。
2		诊疗项目信息管理	本模块可以查询当地医保诊疗项目的基本信息。
3		病种信息管理	本模块可以查询当地医保疾病目录基本信息。
4		医师信息管理	1、查询本院医师信息，支持手动新增医师信息。 2、支持修改及删除。
5		目录对照信息管理	1、系统会定时同步医院目录和医保目录的对照关系，这个对照关系是医院HIS系统提供的。 2、本模块查询出对照信息，包括医院项目编码，医院项目名称，中心项目编码，中心项目名称。 3、审核：医保科可以对现有的对照关系进行审核，给出审核结果及意见。
		二、规则配置管理
6		规则库查看	查看本系统支持的规则库，包括规则名称，规则编码，监控类型，解释说明。
7		知识库维护	可以维护规则依赖的知识库数据（药品、诊疗项目、病种）
8		规则实例配置	1、配置本院上线使用的规则方案，从规则库中选取规则，配合场景，组成规则实例。 2、支持手工修改规则实例的启停。
		三、医疗数据监管
9		诊间提醒	统提供接口供HIS系统调用，在医生工作站、护士工作站下医嘱时，调用智能审核系统，智能审核系统根据配置好的规则方案进行校验，对违反规则的疑点予以提示，由医生、护士选择走医保还是自费。
10		在院疑点审核	1、系统每天晚上定时同步HIS系统的在院患者的就医数据，包括就诊、处方明细。 2、对抽取的在院数据进行疑点分析，筛选出当前在院全部就诊数据的疑点。 3、医生或医保科管理人员登录到本系统中可以查询截止到昨天晚上的可疑数据，包括疑点信息及疑点明细，及疑点产生的原因。 4、疑点以一次就诊为单位，如果本次就诊有疑点，查询到这次就诊的全部疑点，选择其中一个疑点，系统会显示疑点产生的原因，如果是费用可疑，还会显示具体哪个费用有问题。
11		出院疑点审核	病人出院结算前，HIS将患者住院的全部费用信息上传至智能审核系统进行疑点筛查，如果存在疑点，由医保科审核人员对疑点进行审核，审核完成后，医生根据审核结果进行相应处理，然后办理出院。
		四、疑点分析
12		出院疑点分析	1、针对出院审核筛选出的疑点进行分析，包括各疑点的数量、金额。 2、各科室的疑点排名。 3、某科室下各医生的疑点情况。
13		历史疑点分析	1、分析历史出院结算患者的疑点情况。 2、可以展现各个疑点的情况，包括就诊可疑的及费用可疑的疑点。 3、展现疑点对应的病历信息。
		五、常规指标分析
14		全年费用情况分析	1、统计本医疗机构各个月份及全年总费用、统筹支出、结算人次。 2、统计该医疗机构全年各月均次住院床日、均次总费、均次统筹费用用、均次药费。
15		医保体系费用分析	1、统计不同医保体系的统筹支出，结算总人次、均次费用，均次统筹，均次药费。 2、统计不同医保体系全年各月均次住院床日、均次总费、均次统筹费用用、均次药费。 3、统计不同医保体系费用占比：包括药占比、材料占比、检查占比、化验占比、手术占比、其他占比。
16		药品使用分析	1、根据药品使用情况进行排名。 2、分析某一个药品在各科室的使用情况。 3、分析某一次就诊使用该药品的的数量、金额。
17		诊疗项目使用分析	1、根据诊疗项目使用情况进行排名。 2、分析某一个诊疗项目在各科室的使用情况。 3、分析某一次就诊使用该诊疗项目的的数量、金额。
18		病种费用情况分析	1、根据出院诊断对疾病费用情况排名，分析每种疾病发生的人次、人数、平均住院日、均次总费用、均次统筹。 2、选择某一种疾病后，可以分析该疾病在各科室的人次、人数、平均住院日、均次总费用、均次统筹
		六、系统管理功能
19		用户管理	1、创建系统用户 2、修改用的信息，修改密码 3、分配角色，不同角色管理的功能模块不同
20		角色管理	1、定义角色 2、给角色分配不同的功能模块
		七、慢特病管理（可选）
21		慢特病病种管理	维护慢特病的病种目录
22		慢特病用药范围管理	维护每一种慢特病的用药范围
23		慢特病费用分析	1、 对慢特病患者的费用进行统计分析 2、 对超范围用药、超限额等进行统计
24		慢特病人员管理	维护慢特病的登记记录
		八、综合查询
25		在院信息查询	查询当前在院的患者的就诊信息，包括就诊、诊断、处方

3.4安全要求

根据采购需求提供安全设计方案，包括应用安全、数据安全、运行保障和应用预案设计。

3.5服务人员要求

为保证系统的适用性和服务质量，鉴于项目实施和维护的需要，供应商需要有稳定、 强大的本地化技术支持能力，有一定的正式用户数量，有稳定的售后服务队伍，在本项目施工期间驻买方指定施工现场的技术开发人员不得少于 2 人。

四、商务要求 4.1实施及交付要求

1、需提供详尽的项目实施方案，在方案中描述具体的项目进度安排、实施团队组成、质量及安全保障措施、安装调试方案、测试方案等内容。

2、自合同签订之日起2个月实现系统上线运行，上线后2个月内实现合同功能验收。

3、交付地点：采购人指定地点。

4.2培训要求

从合同签订开始，供应商相关技术人员对医院内项目涉及人员进行技术培训。供应商针对不同的培训对象，在投标文件中提出培训计划，包括但不限于培训内容、培训时间、培训地点等。

4.3验收要求

1、符合国家、地方及行业强制标准；

2、满足技术需求书的要求；

3、供应商完成项目工作后，以书面形式向采购人申请验收，采购人组织相关人员进行验收。

4.4售后服务要求

供应商需按照国家及行业标准对故障进行及时处理，确保系统正常运行。需承诺提供7*24小时电话或远程服务，正常时间内接到医院报修通知须在3小时内提出解决办法和人员安排，报修8小时内工程师须作出故障诊断报告并提交给医院信息科，由信息科确认并通知相关业务科室。质保期内，需保证有一名三年工作经验以上的专业工程师负责跟进和维护。

4.5质保期

1、系统免费维保期（质保期）：项目整体验收合格后进入质保期，质保期不少于?36个月。

2、维保期内供应商应采用定期走访、现场服务、电话和网络咨询等方式为用户提供全方位技术服务；?

4.6付款方式

1、合同签订后 7 个工作日内,采购人支付合同总金额的 30%；待项目实施完毕，且验收合格后支付合同总金额的 60%；质保期结束后支付合同总金额的 10%。

4.7其它要求

1、供应商需承诺系统正式全院运行后，对系统不得设置任何使用限制，包括使用期限、阶段性授权码等类似方式方法。

2、供应商在质保期内提供本地化技术修改服务，在功能模块内增加功能点的需求不再另外收费；

3、供应商需提供系统版本的免费升级，以及规则库和知识库的及时更新；

4、系统免费维保期满后，采购人按年支付系统维护费，维护费不超过软件总金额的5%。

5、本项目为交钥匙工程，中标人需承担本次项目建设系统对接医院原有业务系统所产生的全部接口费用。

如中标人后续未能满足该项要求，采购人有权拒绝签署合同。因此项内容产生的费用损失（包括但不限于招投标费用等）由中标人承担。