为进一步完善城乡居民大病保险制度，我局代起草了《自贡市城乡居民大病保险实施办法（征求意见稿）》，为提高政策的科学性、合理性，现面向社会广泛征求意见，请有修改意见的单位或个人于2024年3月28日前将《征求意见反馈表》（加盖公章或签字）反馈至自贡市医疗保障局，可邮寄至指定地点或扫描PDF版发送至指定邮箱。通过邮寄方式反馈意见的，请注意把握时间，确保我局在3月28日前收到信件。
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附件：1.自贡市城乡居民大病保险实施办法（征求意见稿）
2.征求意见反馈表


附件1 第一章 总 则
第一条 为建立健全多层次医疗保障制度，减轻人民群众大病医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）《四川省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22号）《自贡市人民政府关于印发<自贡市基本医疗保险和生育保险实施办法>的通知》（自府规〔2023〕4号）等精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）对城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，遵循“以人为本、统筹协调、政府主导、专业承办、责任共担、持续发展”的原则。
第三条 大病保险以市为统筹单位，全市统一政策、统一组织实施。
第四条 筹资标准。由市医保局、市财政局根据国家、省政策规定及我市经济社会发展总体水平、基本医疗保险筹资标准、大病医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平、大病保障水平等因素综合确定，实行动态调整，具体筹资标准根据实际测算确定或通过招标确定。
第五条 资金来源。大病保险资金从居民医保基金中列支。
第六条 保障对象。参加我市居民医保的人员。
第七条 保障范围。在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，大病保险对经居民医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。合规医疗费用包括：在定点医疗机构发生的符合国家、省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围规定的医疗费用，包括基本医疗保险起付线、乙类先自付部分等。具体保障内容由市医保局会同市财政局根据国家、省相关规定，结合居民医保基金运行情况，另行明确并实行动态调整。大病保险保障期限、待遇等待期与居民医保一致。
第八条 起付标准。在1个年度内住院医疗费用（含按住院费用报销的门诊特殊疾病医疗费用）按基本医疗保险政策报销后，累计个人自付的合规医疗费用达到起付标准以上的，由大病保险按分段支付标准支付。大病保险起付标准以我市上一年度居民人均可支配收入的50%确定，由市医保局、市财政局共同向社会公布。特困人员、孤儿、低保对象起付标准降低50%。
第九条 支付比例。大病保险实行分段支付，支付比例为：起付标准—上4万元以下的部分按60%支付，4万元（含4万元）以上6万元以下的部分按65%支付，6万元（含6万元）以上的部分按70%支付。特困人员、孤儿、低保对象支付比例提高5个百分点。
第十条 支付限额。大病保险不设最高支付限额。
第十一条 承办主体。大病保险原则上由市医保局通过公开招标方式，择优选择商业保险机构承办。在正常招标不能确定承办机构或商业保险机构未正常履行合同的情况下，由医保经办机构承办大病保险业务。
第十二条 公开招标。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序。市医保经办机构按规定提供招投标测算所需数据。大病保险招标内容主要包括筹资标准、净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费）、控制医疗费用措施、提供“一站式”结算服务，以及配备的承办、管理、技术力量等，合理确定各项招标内容的权重分值，其中，重点考虑筹资标准、净赔付率等价格因素权重分值。
第十三条 规范投标。符合基本准入条件的商业保险机构自愿依法投标，并根据我市大病保险政策规定，严格按照招标文件要求进行精细测算、合理报价，制定承办大病保险的具体工作方案，确保投标材料真实、合法、有效。承办大病保险的商业保险机构必须达到国家、省规定的准入条件，其省级分公司具备我省大病保险经营资质；配备熟悉医保政策且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务，具有较强的医疗保险专业能力；近3年未受到监管部门或其他行政部门的重大处罚。
第十四条 合同管理。招标人与中标商业保险机构按项目期限签订保险合同，明确双方的责任、权利和义务。中标商业保险机构以合同形式承办大病保险，承担经营风险。合作期限原则上为3年，一个标段结束后须重新招标确定大病保险承办机构。大病保险合作期限内，遇到国家和省、市基本医疗保险或大病保险政策发生重大变化，合同内容需调整的，应严格按规范程序调整并签订补充协议。大病保险资金当年实际净赔付率低于90%时，下一年度原则上不得上调筹资标准。当年实际净赔付率达到90%及以上且合同约定内容有所调整时，方可根据实际情况调整下一年度筹资标准，下一年度筹资标准上调幅度不超过20%，合作期限内累计上调幅度不超过40%（国家、省有新政策规定除外），确需超过上限的，需重新公开招标确定大病保险承办机构，重新签订保险合同。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。
第十五条 盈亏分担。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，对超额结余和亏损建立相应的风险调节机制。大病保险承办机构净赔付率暂定在95%—100%之间，具体净赔付率通过招标确定。实际净赔付率低于中标净赔付率10%以内（含10%）的资金结余，按50%的比例返还居民医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10%以上的资金结余，全部返还居民医保基金。实际净赔付率高于100%时，100%—110%（含110%）之间的亏损额，由居民医保基金分担50%；高于110%以上的，居民医保基金不再分担。市医保经办机构组织各区县医保经办机构与大病保险承办机构进行结算。
第十六条 资金支付。市医保经办机构将大病保险资金按合同约定划转大病保险承办机构。大病保险承办机构要严格按照财政部门确定的财务列支和会计核算办法，加强大病保险资金管理。对承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。
第十七条 结算方式。实行基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”即时结算。商业保险机构在20个工作日内将上月垫支的大病医疗费用及时拨付定点医疗机构。未实现联网结算的异地就医等费用，由大病保险承办机构在各区县设立窗口集中报销支付或安排专人到医保经办机构实行“一站式”结算，确保群众方便、及时获得大病保险服务。
第十八条 加强大病保险运行监管。医保部门牵头组织实施大病保险工作，加强大病保险全程管控，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，杜绝少赔、漏赔、滥赔和赔付不及时等现象，依法保证参保人信息安全，防止信息外泄和滥用，并对违约行为及时处理。财政部门要会同相关部门落实利用居民医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。保监部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。对违反合同约定或发生严重违规行为的商业保险机构，招标人会同银保监部门及时报请省级相关部门在全省范围内通报，被通报的商业保险机构5年内不得在我市参与大病保险投标活动。
第十九条 规范医疗服务行为。卫生健康部门要加强对定点医疗机构医疗服务行为和质量的监管，促进医疗机构规范服务行为，合理施治、合理用药，控制医疗费用不合理增长。医保部门加大对医疗机构违法违规行为的查处力度。商业保险机构配合相关行政部门和医保经办机构，加强对定点医疗机构医疗服务行为事前、事中、事后的监督。
第二十条 主动接受社会监督。商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。医保部门、定点医疗机构、大病保险承办机构要设立举报信箱，公开举报电话。 第二十一条 本办法自2024年 月 日起施行，有效期五年。《自贡市人民政府办公室关于印发自贡市居民大病保险实施办法的通知》（自府办发〔2019〕33号）同时废止。本办法施行期间，国家、省有新规定的，从其规定。

附件2

文件名称	自贡市城乡居民大病保险实施办法（征求意见稿）
被征求意见单位、个人
联系人		联系电话
修改意见
签 章： 2024年 月 日

联系人：郝工
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