各市医疗保障局、卫生健康委：

为深入贯彻落实习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神，切实维护医保基金安全，严厉打击医保领域违法违规行为，推进医保飞行检查常态化，省医疗保障局、省卫生健康委决定2024年继续在全省范围内开展医疗保障基金监管飞行检查。现将2024年度全省医疗保障基金监管飞行检查工作方案印发给你们，请遵照执行。

辽宁省医疗保障局 辽宁省卫生健康委

2024年4月8日

2024年度全省医保基金监管飞行检查工作方案

按照《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）要求，结合全省涉及医保基金使用腐败问题集中整治行动，省医疗保障局、省卫生健康委将在全省范围内开展2024年度医保基金监管飞行检查（以下简称省级飞检）。为做好省级飞检工作，制定本方案。

一、检查范围和对象

（一）检查范围

省级飞检范围为全省14个市。采取“14+2”的形式，在对14个市开展现场检查的基础上，对沈阳、大连两市各加查一次，共进行16次飞行检查。

（二）检查对象

检查对象按照“4+1”模式确定。从每市选取4家定点医药机构（2家医院、2家药店）、1家医保经办机构开展现场检查。沈阳、大连两市分别加查2家定点医疗机构，其中包括三级甲等医院1所，三级或二级医院1所。

（三）检查对象的选取

⒈定点医疗机构：检查组随机抽取被检市三级医院、二级医院各1所。2019-2023年度已经接受国家或省医疗保障局现场检查的定点医疗机构，原则上不作为今年省级飞检的检查对象（省医疗保障局指定除外）。对于已实现三级医院国家和省级飞检全覆盖的市，由检查组从接受过2022年及以前年度检查的三级医院随机抽取1所开展省级飞检“回头看”。

⒉定点零售药店：检查组从2023年度被检市门诊统筹基金使用量（沈阳市按统筹基金使用量）前5名以及6-10名中，各随机抽取的1家定点零售药店开展现场检查。检查组也可以通过数据筛查、根据相关投诉举报情况等发现线索，直接确定检查对象。

⒊经办机构：被检市医保中心。

⒋省医疗保障局可以根据工作需要、举报线索、数据分析疑点等，直接指定现场检查对象。省级飞检结束后，现场检查对象可不列入被检市医疗保障局2024年度日常现场检查范围。

（四）现场检查时间

省级飞检依据《辽宁省医疗保障基金监管飞行检查规程》开展。各组现场检查时间原则上按照1周安排，根据工作实际如需延长检查时间的，应报省医疗保障局同意。

二、检查内容

省级飞检对定点医药机构2023年1月1日至12月31日纳入医保基金支付范围的所有医药服务行为和费用进行检查，查出的违规行为向前追溯至2022年1月1日；对经办机构2023年度医保基金管理使用情况进行全面检查，视情延伸检查范围。重点检查内容：

（一）定点医疗机构

一是聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤治疗领域，重点查处违法违规使用医保基金的行为；二是针对骨科、血液净化、心血管内科、大型设备检查、临床检验、康复理疗等以前年度检查领域，重点查处是否按照问题清单全面自查自纠和整改，是否存在新的违规行为；三是对于开展“回头看”的三级医院，在查处违规行为的同时，重点关注以前年度发现问题是否整改到位。

（二）定点零售药店

一是串换药品。将医保基金不予支付的商品等串换成医保基金支付的药品申报医保基金结算；二是虚假售药。伪造处方，空刷医保卡或医保电子凭证，未真实售药；三是伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。

（三）经办机构

聚焦医保基金收支运行情况，针对定点动态管理、医疗费用审核、结算费用支付、两定绩效考核和稽核检查等环节开展全面检查。一是特殊人群待遇（慢特病、高值药品、视同缴费年限等）认定是否符合规定，佐证材料是否齐全有效；二是财务管理是否按时对账、账实一致；三是手工报销等基金支出是否符合政策，是否及时对定点医药机构清算、结算，被检医院、药店等相关定点机构收入或退回费用与经办机构收支记录是否一致；四是是否存在2023年调整待遇、报销政策、结算办法等政策造成基金支出不合理增加等情况，相关政策调整是否符合规定；五是信息系统中目录、算法等是否及时维护，是否符合相关政策文件要求，人员权限是否及时清理；六是医保智能监管子系统是否真正落地应用，是否实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，是否对全量费用开展全面智能审核，是否加大协议处理力度开展稽查；七是2023年全省医保经办机构基金监管专项检查以及历次国家和省级飞检查出问题整改情况。

三、检查组人员组成

省医疗保障局、省卫生健康委组织各市医疗保障局、卫生健康委组建省级飞检组开展检查，实行省医疗保障局授权的组长负责制。省医疗保障局、省卫生健康委将派员进行督导。

（一）组长及联络员

参检市医疗保障局分管基金监管的副局长担任省级飞检组长，全面负责省级飞检工作。参检市医疗保障局基金监管科（处）、卫生健康委医政医管科（处）负责人担任副组长，协助组长开展检查工作。省医疗保障局指派人员担任省局联络员，负责协调省级飞检相关工作，收集整理相关资料，跟踪问题整改结果。

（二）检查组人员组成

省级飞检组一般在40人左右。人员组成包括：参检市抽调人员，第三方机构人员以及省医疗保障局、省卫生健康委邀请的临床、价格、医保等专家。

1.参检市抽调人员：由参检市医疗保障局从本市行政、经办等机构抽调，卫生健康委协助组织临床等专家参检。主要包括医保行政执法人员（不少于5人）、经办机构相关人员，以及从定点医药机构、合作的保险公司等单位抽调的专家。以上人员30人左右，交通食宿费用及补助等由参检市结合实际情况安排。

2.第三方机构工作人员：包括信息技术服务人员（3-4人）、医疗专家（3-4人）、财务分析人员（不超过2人）。具体人员安排由省医疗保障局与招标确定的第三方机构协商确定。

3.价格、医保及临床专家：省医疗保障局、省卫生健康委聘请医疗机构价格管理、医保管理、重症管理、麻醉、肺部肿瘤诊疗等方面专家（3-5人）参与检查。

（三）检查组人员分工

省级飞检组组建后，组长负责安排人员与任务分工，单设经办机构检查组（5-7人）开展工作。省医疗保障局将根据各组检查能力，视情从其他市选派人员帮助检查或实习等。参加飞检人员均应服从组长安排。

四、时间安排

（一）提取数据和收集政策文件

2024年4月30日前，各市医疗保障局完成提取定点医疗机构2022年1月1日到2023年12月31日的全部医保结算数据（中心端）和发生统筹基金的定点零售药店同期医保结算数据（中心端）并保存在基金监管科（处），收集本市2023年1月1日到2023年12月31日期间执行的政策文件、协议等并发送省医疗保障局基金监管处。被检定点医药机构端相关数据，待检查对象确定后马上提取。数据由省级飞检组行政人员与被检地行政人员当面交接。

（二）组建检查组

4月底，省医疗保障局根据各市情况确定省级飞检组与被检市及配合的第三方公司的对应关系。参检市根据对应关系，提前与被检市确定检查对象，组织提取和交接数据，抽调人员组建检查组，及时开展培训，组织第三方公司加强数据分析，提前发现疑点线索，精准、有效开展现场检查。

（三）现场检查

5-9月底，共开展16次省级飞检。省医疗保障局确定各组具体检查时间，联合省卫生健康委邀请相关专家参加检查，根据工作进展对省级飞检组与被检市及对应关系适当调整。各省级飞检组按要求组织召开启动会，开展现场检查。省医疗保障局、省卫生健康委拟于检查中期和检查结束后召开会议，推进省级飞检工作，总结交流飞检经验。

（四）整改落实

被检市医疗保障局、卫生健康委在收到省级飞检组书面反馈意见和移交资料30工作日内，将整改工作情况上报省医疗保障局、省卫生健康委，并抄送同级驻卫生健康委纪检组。处理完结后5个工作日内报送书面报告。

五、工作要求

（一）高度重视

各级医疗保障、卫生健康部门以及省级飞检组全体参检人员要把思想和行动统一到党中央、国务院加强医保基金监管工作的决策部署上来，勇于担负起涉及医保基金使用腐败问题集中整治行动的牵头责任，切实维护医保基金安全，坚决打击医保领域违法违规行为，提高政治站位，高度重视，精心组织，确保省级飞检取得实效。对于检查中发现涉嫌违纪违法线索，要严格落实行纪衔接和行刑衔接机制，主动移送纪检监察机关和司法机关。

（二）密切协同

被检市医疗保障局、卫生健康委要密切配合省级飞检组工作，及时准备政策文件资料，指定专人负责迎检工作联络、全程跟组，协调处理检查有关事项，协助做好会议场地、住宿等相关保障工作。

（三）严肃纪律

检查人员要自觉遵守政治纪律、廉洁纪律、群众纪律、保密纪律、工作纪律。要严格执行《医保基金飞行检查行为规范（试行）》，不得影响被检机构正常的工作秩序，良好有效沟通，尊重医护人员，公正文明执法。