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孝感市职工和城乡居民大病保险管理办法

（公开征求意见稿）

第一章 总 则

第一条 为进一步完善本市职工和城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）制度，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重保障”功能，提高职工和城乡居民重特大疾病保障水平，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《中共湖北省委 湖北省人民政府印发〈关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施〉的通知》（鄂发〔2020〕20号）、《湖北省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》（鄂政办发〔2015〕79号）、《市人民政府关于印发孝感市全民医疗保障实施办法的通知》（孝感政规〔2020〕3号）等文件精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条 大病保险保障对象为本市职工和城乡居民基本医疗保险参保人。大病保险严格执行国家、省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（以下简称“三目录”）。

第三条 孝感市职工和城乡居民大病保险的筹资标准及划拨、待遇支付、经办服务、风险管理适用本办法。

第四条 大病保险坚持以下基本原则：

（一）以人为本、保障大病。不断提高大病保障水平和服务可及性，有效防范因病致贫、因病返贫风险。

（二）统筹协调、政策联动。加强基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业健康保险等制度的有效衔接，形成保障合力。

（三）政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

（四）稳步推进、持续实施。大病保险保障水平与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应，形成政府和保险机构共同分担大病风险的机制。

（五）市级统筹、统一管理。按照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”要求，大病保险实行市级统筹。全市统一参保范围、统一筹资标准、统一待遇水平、统一资金管理、统一经办流程、统一承保服务。

第五条 市医疗保障局负责全市职工和城乡居民大病保险的组织实施、政策制定完善、承办主体招标、经办合同签订、年度稽核及考评工作。大病保险筹资标准由市医疗保障局牵头会同市财政局合理确定，报市政府批准后执行。

市财政局会同相关部门落实大病保险的资金管理和会计核算办法，强化基金监管。

市审计局负责对大病保险资金进行严格审计。

市卫生健康委加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，督促医疗机构严格按照相关临床路径合理诊疗、合理检查、合理用药，规范医疗行为，控制医疗费用的不合理增长。

国家金融监督管理总局孝感监管分局做好大病保险承保机构从业资格审查、服务质量，加强偿付能力和市场行为监管，依法查处大病保险承保机构的违法违规行为。

第二章 筹资标准及划拨

第六条 职工大病保险资金从当年职工大额医疗补助资金中划拨，城乡居民大病保险资金从当年城乡居民基本医疗保险基金中划拨，参保人员不再单独缴费。

第七条 当年大病保险筹资标准以审计确定的上一年度职工、城乡居民大病保险投保费收支盈亏平衡值作为参考标准，分别确定职工、城乡居民大病保险筹资标准。城乡居民大病保险筹资标准一般为上一年度城乡居民基本医疗保险人均筹资标准的5%左右，最高不超过10%；职工大病保险筹资标准一般不超过在职职工当年的大额医疗补助资金缴费额。

第八条 建立大病保险筹资动态调整机制。以大病保险当年的净赔付率（净赔付率=理赔金额/投保费）来确定是否调整大病保险下一年度的筹资标准。当年净赔付率低于90%时，下一年度适当调低筹资标准；在90%（含）-100%之间时，下一年度原则上不得调整筹资标准；超过100%（含）时，下一年度适当调高筹资标准。

第三章 待遇支付

第九条 一个保险年度内，参保人发生的门诊、门诊慢特病及住院（含无第三方责任的意外伤害住院）等医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，个人年度累计负担的政策性医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险给予补偿。

第十条 参保人一个保险年度内累计个人负担的政策性医疗费用，扣除大病保险起付线以后，实行分段计算，累加赔付。

一个保险年度内，职工和城乡居民大病保险起付线为1.2万元。符合大病保险保障范围内的个人负担金额在1.2万元以上3万元（含）以下部分赔付60％；3万元以上10万元（含）以下部分赔付65％；10万元以上部分赔付75％。年度最高支付限额为30万元。

其中特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付线标准为0.6万元。符合大病保险保障范围内的个人负担金额在0.6万元以上3万元（含）以下部分赔付65%；3万元以上10万元(含)以下部分赔付70％，10万元以上部分赔付80％，取消年度封顶线。

第四章 经办服务

第十一条 本市大病保险通过招投标的方式依法选定承办大病保险的商业保险机构。市医疗保障局为全市大病保险招标主体，通过公开招标择优选择不超过2家商业保险机构承办大病保险相关业务，每次招标合作期原则上为3年，合作期限内，大病保险合同一年一签。招标合作期结束前3个月，由市医疗保障局按照相关程序确定下一轮大病保险承保机构。

第十二条 符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构依法自愿投标，并对投标材料真实性、合法性、有效性负责。

第十三条 市医疗保障局按照招标相关法律法规规定，坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，开展大病保险承保机构公开招标工作。招标内容主要包括具体的筹资标准、盈亏率、风险控制与处理、配备的承办和管理力量、违约责任等。

第十四条 市医疗保障局应当与中标的商业保险机构签署大病保险合同，明确双方责任、权利和义务。加强对大病保险承保机构的日常监管和年度考核，考核结果作为承保机构综合费、大病保险投保费拨付和大病保险合同签订的重要参考依据。

第十五条 大病保险投保费由市医疗保障局按照合同约定划拨给大病保险承保机构。大病保险承保机构应规范资金管理，对承办大病保险获得的投保费实行单独核算，保障资金偿付能力，确保资金安全运行。

第十六条 建立信息共享制度，大病保险承保机构的大病保险赔付信息系统需与医疗保障部门共享。大病保险承保机构要及时掌握大病患者医疗费用和基本医疗保险支付情况，加强与职工和城乡居民基本医疗保险经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保参保人方便、及时享受大病保险待遇。大病保险承保机构应在各参保地医疗保险经办机构设立大病保险服务窗口，为在异地未进行“一站式”结算的参保人办理相关业务。

第十七条 医疗保障部门要定期将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开，通过设立举报信箱、公开举报电话等方式，畅通社会监督渠道，接受社会监督。

第十八条 大病保险承保期内，若因国家、省、市职工和城乡居民医疗保险政策发生重大调整或不可抗力等因素导致合同执行条件发生变化的，由市医疗保障局会同市财政局与大病保险承保机构进行协商，并将协商后的解决方案报市政府批准后实施。

第五章 风险管理

第十九条 大病保险资金实行市级统收统支，专账专户管理，按职工、城乡居民大病保险分别独立核算。

第二十条 大病保险综合费按投保费总额的5%提取，分别从职工大额医疗补助资金和城乡居民基本医疗保险基金中列支，三年承保期内投保费结余率超过20%时，对超过20%部分的结余额不纳入前述大病保险综合费的计算基数。

第二十一条 大病保险运营遵循“收支平衡、保本微利”，合理控制大病保险承保机构盈利率，建立收支结余和政策性亏损的调节机制。大病保险承保期内分职工、城乡居民大病保险，按权责发生制统一计算全市投保费的结余情况，出现结余和政策性亏损时，按以下办法返还和分担：

（一）出现结余时，结余额全额返还职工大额医疗补助资金、城乡居民大病保险资金财政专户。

（二）出现政策性亏损时，由职工大额医疗补助资金、城乡居民大病保险资金和大病保险承保机构按照大病保险合同约定分担，原则上一个招标合作期内分担比例不变。在5%（含）以内的亏损部分，职工大额医疗补助资金、城乡居民大病保险资金分担比例不高于50%（含）；在5%以上的亏损部分，职工大额医疗补助资金、城乡居民大病保险资金分担比例不高于90%（含）。

（三）大病保险承保机构分担的政策性亏损，按各承保机构的投保费收入比分担；医疗保险基金分担的政策性亏损，先由职工大额医疗补助资金、城乡居民大病保险资金历年结余分别弥补后，不足部分，再由政策性亏损县（市、区）职工、城乡居民基本医疗保险基金按其大病保险政策性亏损额占总亏损额的比例承担。

（四）大病保险保障范围外的赔付额由承保机构全额承担。

第六章 附 则

第二十二条 本办法中尚未明确的有关事宜，由市医疗保障局依法与大病保险承保机构在大病保险合同中予以细化明确。

第二十三条 本办法自发布之日起施行，有效期5年。此前市政府及其相关部门对大病保险的规定与本办法不一致的，以本办法为准。国家、省级相关政策调整与本办法不一致的，按国家、省级政策执行。