安徽安芯电子科技股份有限公司资产评估项目询比通知书

采 购 人：池州市九华恒创私募基金管理有限公司、

池州新兴产业投资集团有限公司

采购代理机构：池州建投工程咨询有限公司

2024年04月

目 录

第一章 询比邀请函 2

第二章 供应商须知 2

第三章 采购需求 13

第四章 评审方法和标准 15

第五章 合同 16

第六章 响应文件格式 19

第一章安徽安芯电子科技股份有限公司资产评估项目询比邀请函

一、项目基本情况

1、项目编号：JTZX********

2、项目名称：安徽安芯电子科技股份有限公司资产评估项目

3、采购方式：询比

4、本项目选取供应商方式：采用直接邀请的方式选取符合要求的供应商参与本项目。

5、本项目预算总价：19.5万元

6、项目服务期：3个月。

7、采购需求：详见采购文件。

8、本项目不接受联合体投标。

二、申请人的资格要求

1.供应商存在以下不良信用记录情形之一的，不得推荐为中标候选供应商，不得确定为中标供应商：

（1）供应商被人民法院列入失信被执行人的；

（2）供应商或其法定代表人或拟派项目经理（项目负责人）被人民检察院列入行贿犯罪档案的；

（3）供应商被市场监督管理部门列入严重违法失信企业名单的；

（4）供应商被税务部门列入重大税收违法案件当事人名单的。

2.供应商应具备财政部门备案的资产评估的证明材料，其中项目负责人应具备产评估师执业资格证书。

三、获取采购文件

时间：2024年4月30日至2024年5月8日，每天上午8:00 至12:00 ，下午14:30 至17:30

地点：池州建投工程咨询有限公司

询比文件费用：200元/份，售后不退。

询比文件领取方式：报名联系人：胡工，联系电话：177*****566

领取询比文件时应提供以下资料复印件加盖单位公章一份：

（1）营业执照副本；

（2）法定代表人身份证明或法定代表人授权委托书

（3）供应商联系方式。

（4）同时将（1）、（2）、（3）PDF版发送至********@qq.com。

四、响应文件提交

截止时间：2024年5月9日14点30分

地点：安徽省池州市贵池区九华山大道益瑞楼二楼。

五、开启

时间：2024年5月9日14点30分

地点：安徽省池州市贵池区九华山大道益瑞楼二楼。

六、期限

自本邀请函发布之日起3个工作日。

七、其他补充事宜

1、询比文件获取有任何疑问或问题，请在工作时间（周一至周五，上午8:00-12:00，下午14:30-17:30，节假日休息）与项目联系人联系。

2、本项目支持邮递方式送达，采用邮寄方式的响应文件须密封完好且在响应文件递交截止时间前寄送至采购代理机构（以收到时间为准，未能及时送达导致的任何后果由供应商自行负责）（地址：安徽省池州市贵池区九华山大道益瑞楼二楼，联系人：胡娟，电话：177*****566）。

八、凡对本次采购提出询问，请按以下方式联系

1.采购人信息

名称：池州市九华恒创私募基金管理有限公司、池州新兴产业投资集团有限公司

联系人：巩超

电话：152*****350

2.采购代理机构

采购代理机构：池州建投工程咨询有限公司

地址：安徽省池州市贵池区九华山大道益瑞楼二楼

联系人：胡娟

联系电话：177*****566

第二章 供应商须知

一、供应商须知前附表

注：本表是本项目的具体要求，是对供应商须知的具体补充和修改，如有不一致，以本表为准。

条款号 条款名称 内容、说明与要求

3.1 采购人 池州新兴产业投资集团有限公司、池州市九华恒创私募基金管理有限公司

3.2 采购代理机构 池州建投工程咨询有限公司

7.3 现场考察 不组织，供应商自行考察

9.1 包别划分 不分包 分为个包

供应商对多个包进行报价的成交包数规定：/

13.1 询比有效期 60日历日

14.1 响应文件要求 正本壹份，副本贰份。（正、副本应分别编制，装订成册，供应商应清楚地表明“正本”或“副本”，当正副本内容不一致时，以正本为准。）

响应文件均应密封完好，密封袋上均应注明：项目名称、供应商名称等字样。正、副本集中或分开密封均可。

15.1 响应文件提交截止时间 详见询比邀请函

21.2 确定成交供应商 采购人委托询比小组确定 □采购人确定

25.1 成交通知书发出的形式 书面 数据电文

27.1 履约保证金 （1）金额：

免收

合同价的5%

□定额收取：人民币元

（2）支付方式：

转账/电汇 □支票 □汇票 □本票 保函

如采用金融机构出具的保函（银行保函），应为银行出具的见索即付无条件保函。

（3）收取单位：采购人指定账户

（4）缴纳时间：合同签订前

（5）退还时间：验收合格后7日历日，不计利息。

28.1 成交服务费 （1）金额：

□免收

定额收取：招标代理服务费按固定金额3000元向成交供应商收取。

以上费用由成交供应商支付。

（2）支付方式：转账/电汇

（3）收取单位：池州建投工程咨询有限公司

（4）缴纳时间：领取成交通知书前

二、供应商须知正文

1.适用范围

1.1本询比通知书仅适用于本次询比所述的项目采购。

2.定义

3.采购人、采购代理机构及供应商

3.1采购人：是指依法开展采购活动的国家机关、事业单位、团体组织。本项目的采购人见供应商须知前附表。

3.2采购代理机构：是指集中采购机构或从事采购代理业务的社会中介机构。本项目的采购代理机构见供应商须知前附表。

3.4供应商：是指向采购人提供货物、工程或者服务的法人、非法人组织或者自然人。分支机构不得参加采购活动，但银行、保险、石油石化、电力、电信等特殊行业除外。本项目的供应商及其提供的货物须满足以下条件：

3.4.1在中华人民共和国境内注册，能够独立承担民事责任，有生产或供应能力的本国供应商。

3.4.2以采购代理机构认可的方式获得了本项目的询比通知书。

3.5单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系的不同供应商，不得参加同一合同项下的采购活动。否则响应无效。

3.6为本项目提供过整体设计、规范编制或者项目管理、监理、检测等服务的供应商，不得再参加本项目上述服务以外的其他采购活动。否则响应无效。

4.资金来源

4.1本项目的采购人已获得足以支付本次采购后所签订的合同项下的资金。

4.2项目预算金额见询比邀请函。

5.费用

不论询比的结果如何，供应商应承担所有与准备和参加询比有关的费用。

6.适用法律

本项目采购人、采购代理机构、供应商、询比小组的相关行为均受国家相关法律法规及本项目本级和上采购监督管理部门的有关规定的约束，其权利受到上述法律法规的保护。

7.询比通知书构成

7.1询比通知书包括下列内容：

第一章询比邀请函

第二章供应商须知

第三章 采购需求

第四章 评审方法和标准

第五章 采购合同

第六章 响应文件格式

7.2询比通知书中有不一致的，有澄清的部分以最终的澄清更正内容为准。

7.3现场考察及相关事项见供应商须知前附表。

7.4供应商应认真阅读询比通知书所有的事项、格式、条款和技术规范等。

8.询比通知书的澄清与修改

8.1采购人可主动地或在解答供应商提出的问题时对询比通知书进行澄清与修改。采购代理机构将发出澄清或修改询比通知书，更正公告的内容作为询比通知书的组成部分，对供应商起约束作用。

8.2任何人或任何组织向供应商提供的任何书面或口头资料，未经采购代理机构书面通知，均作无效处理，不得作为询比通知书的组成部分。采购代理机构对供应商由此而做出的推论、理解和结论概不负责。

8.3对于没有提出疑问又提交了响应文件的供应商将被视为完全认同本询比通知书（含更正公告的内容）。

9.响应范围及响应文件中标准和计量单位的使用

9.1项目有分包的，供应商可提交其中某一个或多个分包的响应文件。

9.2供应商应当对所参与的分包询比通知书中“采购需求”所列的所有内容进行响应，如仅响应所参与包别中的部分内容，其所参与包别的响应文件将被认定为响应无效。

9.3无论询比通知书中是否要求，供应商所提供的货物及伴随的服务和工程均应符合国家强制性标准。

9.4供应商与采购代理机构之间与询比有关的所有往来通知、函件和响应文件均用中文表述。供应商随响应文件提供的证明文件和资料可以为其它语言，但必须附中文译文。翻译的中文资料与外文资料出现差异时，以中文为准。

9.5除询比通知书中有特殊要求外，响应文件中所使用的计量单位，应采用中华人民共和国法定计量单位。

10.响应文件构成

10.1供应商应完整地按询比通知书提供的响应文件格式及要求编写响应文件，具体内容详见本项目第六章响应文件格式的相关内容。

10.2上述文件应按照询比通知书规定的格式填写、签署和盖章。

11.证明响应标的的合格性和符合询比通知书规定的技术文件

11.1供应商应提交询比通知书要求的证明文件，证明其响应内容符合询比通知书规定。该证明文件是响应文件的一部分。

11.2上款所述的证明文件，可以是文字资料、图纸和数据。

11.3供应商应注意采购人在采购需求中提供的工艺、材料和设备的参考品牌型号或分类号仅起说明作用，并没有任何限制性。供应商在响应文件中可以选用替代品牌型号或分类号，但这些替代要实质上相当于技术规格的要求，是否满足要求，由询比小组来评判。

11.4本条所指证明文件不包括对询比通知书相关部分的文字、图标的复制。

11.5为保证公平公正，除非另有规定或说明，供应商对同一项目提交响应文件时，不得同时提供备选响应方案。

12.报价

12.1供应商的报价应当包括满足本次询比全部采购需求所应提供的货物，以及伴随的服务和工程。供应商的报价均应以人民币报价，应遵守《中华人民共和国价格法》。

12.2 供应商报价超过询比通知书规定的预算金额或者分项、分包最高限价，其响应文件将被认定为响应无效。

12.3 供应商应在报价表上标明提供的货物及相关服务的单价（如适用）和总价。未标明的视同包含在报价中。

12.4报价在合同履行过程中是固定不变的，不得以任何理由予以变更。任何包含价格调整要求的响应文件，响应无效。

12.5 供应商的报价或者某些分项报价明显不合理或者低于成本，有可能影响商品质量和不能诚信履约的，应当要求其在规定的期限内提供书面文件予以解释说明，并提交相关证明材料；否则，询比小组可以取消该供应商的成交候选资格，按顺序由排在后面的成交候选人递补，以此类推。

12.6采购人不接受具有附加条件的报价。

13.询比有效期

13.1询比有效期为从响应文件提交截止之日算起的日历天数，询比有效期详见供应商须知前附表。

13.2在询比有效期内，供应商的响应文件保持有效，供应商不得要求撤销或修改其响应文件。询比有效期不满足要求的响应无效。

13.3因特殊原因，采购人或采购代理机构可在原询比有效期截止之前，要求供应商延长响应文件的有效期。接受该要求的供应商将不会被要求和允许修正其响应文件。供应商也可以拒绝延长询比有效期的要求，且不承担任何责任。上述要求和答复都应以书面形式提交。

14.响应文件的制作及密封

14.1正本壹份，副本贰份。（正、副本应分别编制，装订成册，供应商应清楚地表明“正本”或“副本”，当正副本内容不一致时，以正本为准。）

14.2响应文件均应密封完好，正、副本集中或分开密封均可。

15.响应文件提交截止时间

15.1供应商应在供应商须知前附表中规定的响应文件提交截止时间前，邮寄或现场递交响应文件。

15.2采购人和采购代理机构有权按本询比通知书的规定，延迟响应文件提交截止时间。在此情况下，采购人、采购代理机构和供应商受响应文件提交截止时间制约的所有权利和义务均应延长至新的截止时间。

16.询比小组

按照国家有关法律法规的有关规定组建的询比小组，负责本项目评审工作。

17.响应文件的评审

17.2响应文件的评审是指依据询比通知书的规定，从响应文件的有效性和完整性对询比通知书的响应程度进行审查，以确定是否对询比通知书的实质性要求做出响应。

17.3供应商授权代表认为采购人员及其相关人员有法律法规所列与其他供应商有利害关系的，可以向采购人或采购代理机构书面提出回避申请，并说明理由。

18.终止询比

出现下列情形之一的，采购人或者采购代理机构应当终止询比采购活动，发布项目终止公告并说明原因，重新开展采购活动：

（1）因情况变化，不再符合规定的询比采购方式适用情形的；

（2）出现影响采购公正的违法、违规行为的；

（3）在采购过程中符合竞争要求的供应商或者报价未超过采购预算的供应商不足3家的。

19.响应文件的澄清、说明或更正

19.1询比小组将对响应文件的有效性、完整性和响应程度进行审查，审查时可以要求供应商对响应文件中含义不明确、同类问题表述不一致或者有明显文字和计算错误的内容等作出必要的澄清、说明或者更正。供应商的澄清、说明或者更正不得超出响应文件的范围或者改变响应文件的实质性内容。对不同文字文本响应文件的解释发生异议的，以中文文本为准。

19.2询比小组要求供应商澄清、说明或者更正响应文件应当以书面形式作出。供应商的澄清、说明或者更正应当由法定代表人或其授权代表予以回复，询比小组将据实记录。

如有询标，因法人或授权代表联系不上、没有及时回复等情形而无法接受询比小组询标的，供应商自行承担相关风险。

21.确定成交候选人和成交供应商

21.1询比小组应当从质量和服务均能满足采购文件实质性响应要求的供应商中，按照报价由低到高的顺序提出1-3名成交候选人。

21.2按供应商须知前附表中规定，经采购人或采购人授权的询比小组确定成交供应商。

21.3因重大变故采购任务取消时，采购人有权拒绝任何供应商成交，且对受影响的供应商不承担任何责任。

22.编写评审报告

评审报告是根据全体询比小组成员签字的原始评审记录和评审结果编写的报告，评审报告由询比小组全体成员签字。对评审结论持有异议的询比小组成员可以书面方式阐述其不同意见和理由。询比小组成员拒绝在评审报告上签字且不陈述其不同意见和理由的，视为同意评审结论。

23.保密要求

23.1评审应在严格保密的情况下进行。

23.2有关人员应当遵守评审工作纪律，不得泄露评审文件、评审情况和评审中获悉的国家秘密、商业秘密。

24.成交结果

采购代理机构将发出成交。

25.成交通知书

25.1采购代理机构发布成交公告的同时以供应商须知前附表规定的形式向成交供应商发出成交通知书。

25.2成交通知书对采购人和成交供应商具有同等法律效力。成交通知书发出以后，采购人改变成交结果或者成交供应商放弃成交，应当承担相应的法律责任。

25.3成交通知书是合同的组成部分。

26.告知询比结果

26.1采购代理机构对未成交的供应商不做未成交原因的解释。

27.履约保证金

27.1成交供应商应按照供应商须知前附表规定缴纳履约保证金。

27.2如果成交供应商没有按照上述履约保证金的规定执行，将视为放弃成交资格。在此情况下，采购人可确定下一成交候选人为成交供应商，也可以重新开展采购活动。

28.成交服务费

28.1本项目成交服务费的收取按供应商须知前附表的规定执行。

29.签订合同

29.1采购人与成交供应商应当自发出成交通知书之日起10个工作日内签订合同。

29.2询比通知书、成交供应商的响应文件及其澄清文件等，均为签订合同的依据。

29.3成交供应商拒绝与采购人签订合同的，采购人可以按照评审报告推荐的成交候选人名单排序，确定下一成交候选人为成交供应商，也可以重新开展采购活动。

29.4当出现法规规定的成交无效或成交结果无效情形时，采购人可依法与排名下一位的成交候选人另行签订合同，或依法重新开展采购活动。

30.廉洁自律规定

30.1采购代理机构工作人员不得以不正当手段获取采购代理业务，不得与采购人、供应商恶意串通。

30.2采购代理机构工作人员不得接受采购人或者供应商组织的宴请、旅游、娱乐，不得收受礼品、现金、有价证券等，不得向采购人或者供应商报销应当由个人承担的费用。

31.需要补充的其他内容

需要补充的其他内容，见供应商须知前附表。

第三章 采购需求

一、项目概况

本项目需要对安徽安芯电子科技股份有限公司整体资产进行资产评估工作，主要包括房屋及建筑物、机器设备、运输工具、办公及其他设备和无形资产等。

二、项目地点

池州市。

三、服务内容

1.对标的企业的财务数据进行核查及验证;

2.对标的企业的盈利能力分析;

3.对标的企业的整体资产进行估值，并出具资产评估报告。

三、商务需求

1.服务期限及质量标准

服务期限期：自合同签订之日起3个月内递交完成所有工作并提交资产评估报告书。

2.基本工作要求

（1）拟派人员必须为本公司固定工作人员。若公司人员有变动，须提前报请委托单位同意。

（2）派出人员要依法评估，执行评估工作纪律、保密和廉政规定，对评估过程中知悉的国家秘密、商业秘密不得泄露，不得利用参与承揽业务或谋取其他利益。

（3）接受主管部门的监督和业务复核，在评估过程中做好工作的交流和沟通，按时完成评估工作。

（4）评估过程中严格按照相关准则等规定和委托方工作要求实施评估，应对委托评估的项目出具评估报告，对评估结果的全面性、真实性、合法性负责。

（5）项目完成后，及时移交实施过程中所形成的全部纸质资料和电子资料并对电脑中的相关资料作删除处理，未经委托方同意不得擅自使用评估资料和结果，协助完成资料归档等工作。

（6）如不能满足以上5条工作业务要求，则取消其评估资格。

3.基本人员配置

供应商应为本项目配备专业的服务团队，除项目负责人外，供应商应为本项目资产评估配备至少3名专业服务人员（含项目负责人）。

注：供应商应提供以上人员的资格证书，还需提供能证明所属关系的证明材料，如劳务合同或最近三个月社保证明等。总公司投标的可提供分公司或分支机构的证明材料，但必须提供总公司与该分支机构的隶属管理关系的证明材料。以分公司、子公司及分支机构名义投标的，不可以使用其总公司业绩及其他分、子机构人员。

4.主要处罚条款

（1）本项目实施过程中，成交供应商应主动向采购人汇报项目进度，采购人也可根据需要随时询问工作进度；成交人在规定的服务期限内未递交有效评估报告书，每延迟一天扣除合同金额的0.5%，最多扣除合同总金额的5%。

（2）复核时，如果发现第三方机构评估过程或提供的评估结果存在非主观因素导致的失误，成果偏差率达1%至3%，采购人可要求第三方机构赔偿损失并根据失误造成的影响扣除1%-3%的评估费用，成果偏差率达到3%及上的，则终止合同，如失误造成严重影响的将禁止其参与本单位未来3年评估工作。

（3）复核时，如果发现第三方机构评估过程或提供的评估结果存在主观因素导致的错误，采购人可要求第三方机构赔偿损失、扣除10%的评估费用并禁止其今后5年参与本单位评估工作，直至无条件解除合同，造成违法犯罪的，应追究其法律责任。

5.服务响应

对采购人的服务通知，成交供应商在接报后1小时内响应，8小时内到达。

6.付款方式

出具资产评估报告书，复核通过后一次性支付项目款。

第四章 评审方法和标准

一、总则

本项目将按照询比通知书第二章 供应商须知的相关要求及本章的规定评审。

二、评审方法

询比小组对通过供应商的响应文件进行评审，以确定其是否满足询比通知书的实质性要求。评审表如下：

评审表

评审指标通过标准：供应商必须通过评审表中的全部评审指标。

第五章 合同

合同参考范本

第一部分 合同书

项目名称：某项目（分包项目须填写完整的分包号及分包名称）

项目编号：某编号

甲方（采购人）：

乙方（成交供应商）：

签订地：

签订日期：年月日

甲方（买方）：池州新兴产业投资集团有限公司、池州市九华恒创私募基金管理有限公司

乙方（卖方）：

买方通过询比采购，经评审委员会的评审，决定将本项目采购合同授予卖方。为进一步明确双方的责任，确保合同的顺利履行，按照《中华人民共和国民法典》及有关法律规定，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，买卖双方协商一致同意按如下条款签订本合同：

一、服务内容：

二、组成合同的文件

组成本合同的文件包括：

(1)采购文件及答疑、更正公告；

(2)采购文件标准文本中的“合同条款”；

(3)中标或成交公告；

(4)卖方提交的响应文件及书面承诺函；

(5)双方另行签订的补充协议。

三、 合同金额

本合同的总金额为 元(人民币大写： )。

四、服务期限

卖方应于合同签字生效后开始计算的 日内完成本项目，由买方进行验收。

五、验收要求：

六、付款方式：

七、售后服务：

八、履约保证金：无

九、签约地点

本合同在 池州市 签订。

十、合同的终止

（一）本合同因下列原因而终止：

1、本合同正常履行完毕；

2、合同双方协议终止本合同的履行；

3、不可抗力事件导致本合同无法履行或履行不必要；

4、符合本合同约定的其他终止合同的条款。

（二）对本合同终止有过错的一方应赔偿另一方因合同终止而受到的损失。对合同终止双方均无过错的，则各自承担所受到的损失。

十一、其他

（一）买卖双方必须严格按照采购文件、响应文件及有关承诺签订采购合同，不得擅自变更。合同执行期内，买卖双方均不得随意变更或解除合同。

（二）本合同执行期间，如遇不可抗力，致使合同无法履行时，买卖双方应按有关法律规定及时协商处理。

（三）合同未尽事宜，买卖双方另行签订补充协议，补充协议是合同的组成部分。

（四）本合同如发生纠纷，买卖双方应当及时协商解决，协商不成时，按以下第（ ）项方式处理：

①根据国家有关规定向 申请仲裁。

②向 项目所在地 人民法院起诉。

本合同一式 份，买方 份，卖方 份，自买卖双方法定代表人或委托代理人加盖单位公章后生效。

买 方： 卖 方：

单位盖章： 单位盖章：

法定代表人或委托代理人： 法定代表人或委托代理人：

日 期： 日 期:

第六章 响应文件格式

安徽安芯电子科技股份有限公司资产评估项目

响

应

文

件

供应商：

年 月 日

一、报价表

供应商公章：

日 期：

备注：

表中报价即为优惠后报价，并作为评审依据。任何有选择或有条件的报价，或者表中某一包别填写多个报价，均为无效报价。

二、报价明细表

（供应商可自行拟定具体内容）

三、响应函

致：池州新兴产业投资集团有限公司、池州市九华恒创私募基金管理有限公司

池州建投工程咨询有限公司

根据贵方的采购文件，我方兹宣布同意如下：

1.按采购文件规定提供交付的服务（包括安装调试等工作）的最终报价见报价表，如我方被确定为成交供应商，我方承诺愿意按采购文件规定缴纳履约保证金和成交服务费。

2.我方根据采购文件的规定，严格履行合同的责任和义务,并保证于买方要求的日期内完成服务，并通过买方验收。

3.我方承诺报价低于同类货物和服务的市场平均价格。

4.我方已详细审核全部采购文件，包括采购文件的澄清或修改（如有），参考资料及有关附件，我方正式认可并遵守本次采购文件，并对采购文件各项条款、规定及要求均无异议。我方知道必须放弃提出含糊不清或误解问题的权利。

5.我方同意从采购文件规定的响应文件提交截止日期起遵循本采购文件，并在采购文件规定的响应文件有效期之前均具有约束力。

6.我方声明响应文件所提供的一切资料均真实无误、及时、有效，企业运营正常。由于我方提供资料不实而造成的责任和后果由我方承担。我方同意按照贵方提出的要求，提供与响应文件有关的任何证据、数据或资料。

7.我方完全理解贵方不一定接受最低报价的响应文件。

8.我方接受采购文件规定的付款方式、免费质保要求。

供应商公章：

日 期：

四、无重大违法记录声明函、无不良信用记录声明函

1.本单位郑重声明，根据国家相关法律法规相关的规定，参加采购活动前三年内，本单位在经营活动中没有重大违法记录，没有因违法经营受到刑事处罚或者责令停产停业、吊销许可证或者执照、较大数额罚款等行政处罚，且未在被禁止参加政府采购活动的处罚期限内。

2.本单位郑重声明，我单位无以下不良信用记录情形：

（1）被人民法院列入失信被执行人；

（2）单位、法定代表人或拟派项目经理（项目负责人）被人民检察院列入行贿犯罪档案；

（3）被市场监督管理部门列入企业经营异常名录；

（4）被税务部门列入重大税收违法案件当事人名单。

本单位对上述声明的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。

供应商公章：

日 期：

五、授权书

法定代表人身份证明

供应商名称：________________________________

单位性质：__________________________________

地址：______________________________________

成立时间：__________年_________月________日

经营期限：__________________________________

姓名：_________性别：_______年龄：_______职务：_______

系____________________________________(供应商名称)的法定代表人。

特此证明

附：法定代表人身份证复印件

正面 反面

供应商：_______________________(盖单位章)

_______年_______月______日

授权委托书

本授权委托书声明：我 （姓名）