项目名称

项目内涵

计价单位

拟定价格
（元）

说明

贵重金属冠修复（进口钴铬合金）

含牙体预备,药线排龈蜡合记录、测色、技工室制作全冠，试戴修改全冠；指全冠、半冠、3/4冠。

每牙

500

/

全瓷冠修复（国产）

含牙体预备,药线排龈蜡合记录、测色、技工室制作全冠，试戴修改全冠；指全冠、半冠、3/4冠。

每牙

1000

/

全瓷冠修复（进口1）

含牙体预备,药线排龈蜡合记录、测色、技工室制作全冠，试戴修改全冠；指全冠、半冠、3/4冠。

每牙

2000

/

全瓷冠修复（进口2）

含牙体预备,药线排龈蜡合记录、测色、技工室制作全冠，试戴修改全冠；指全冠、半冠、3/4冠。

每牙

3000

/

前牙美容修复术

指切角、切缘、关闭间隙、畸形牙改形、牙体缺陷和着色牙贴面等，含牙体预备、酸蚀、粘接、修复。

每牙

77

/

乳牙期安氏I类错合正畸治疗

含：1.乳牙早失、乳前牙反合的矫治；2.使用间隙保持器、活动矫治器。

次

220

指首诊

替牙期安氏I类错合活动矫治器正畸治疗

含替牙障碍、不良口腔习惯的矫治

次

550

指首诊

替牙期安氏I类错合固定矫治器正畸治疗

含使用简单固定矫治器和常规固定矫治器的治疗

次

550

指首诊

恒牙期安氏I类错合固定矫治器正畸治疗

用于拥挤不拔牙病例、牙列间隙病例和简单拥挤双尖牙拔牙病例；不含间隙调整后修复

次

990

指首诊

恒牙期安氏I类错合固定矫治器正畸(18岁以上）

用于拥挤不拔牙病例、牙列间隙病例和简单拥挤双尖牙拔牙病例；不含间隙调整后修复

次

1180

指首诊

乳牙期安氏II类错合正畸治疗

用于1.乳牙早失、上颜前突、乳前牙反合的矫治；2.使用间隙保持器、活动矫治器治疗

次

220

指首诊

替牙期安氏II类错合口腔不良习惯正畸治疗

含简单固定矫治器或活动矫治器治疗

次

440

指首诊

替牙期牙性安氏II类错合活动矫治器正畸治疗

含替牙障碍、上颌前突。

次

220

指首诊

替牙期骨性安氏II类错合正畸治疗

含：1.严重上颌前突；2.活动矫治器治疗或简单固定矫治器

次

490

指首诊

恒牙期牙性安氏II类错合固定矫治器治疗

含上下颌所需带环、弓丝、托槽；用于牙性安氏II类错合拥挤不拔牙病例和简单拥挤拔牙病例。

次

990

指首诊

恒牙期牙性安氏II类错合固定矫治器治疗（18岁以上）

含上下颌所需带环、弓丝、托槽；用于牙性安氏II类错合拥挤不拔牙病例和简单拥挤拔牙病例。

次

1180

指首诊

恒牙期骨性安氏II类错合固定矫治器拔牙治疗

用于骨性安氏II类错合拔牙病例

次

880

指首诊

恒牙期骨性安氏II类错合固定矫治器拔牙治疗（18岁以上）

用于骨性安氏II类错合拔牙病例

次

1050

指首诊

乳牙安氏III类错合正畸治疗

含：1.乳前牙反合；2.使用活动矫治器或下颌连冠式斜面导板治疗

次

220

指首诊

替牙期安氏III类错合正畸治疗

含：1.前牙反合；2.使用活动矫治器

次

330

指首诊

恒牙期安氏III类错合固定矫治器治疗

用于牙性安氏III类错合拥挤不拔牙病例和简单拥挤拔牙病例

次

1210

指首诊

恒牙期安氏III类错合固定矫治器治疗(18岁以上）

用于牙性安氏III类错合拥挤不拔牙病例和简单拥挤拔牙病例

次

1450

指首诊

恒牙期骨性安氏III类错合固定矫治器拔牙治疗

用于骨性安氏III类错合拔牙病例

次

1210

指首诊

恒牙期骨性安氏III类错合固定矫治器拔牙治疗（18岁以上）

用于骨性安氏III类错合拔牙病例

次

1450

指首诊

错合畸形初检

含咨询、检查、登记、正畸专业病历

次

20

/

错合畸形初检（18岁以上）

含咨询、检查、登记、正畸专业病历

次

30

/

错合畸形治疗设计

/

次

220

/

固定矫治器复诊处置

含常规检查及矫治器调整

次

40

/

固定矫治器复诊处置（18岁以上）

含常规检查及矫治器调整

次

50

/

活动矫治器复诊处置

含常规检查及弹簧加力

次

30

/

活动矫治器复诊处置（18岁以上）

含常规检查及弹簧加力

次

35

/

制戴固定式缺隙保持器

指用于乳牙早失，使继承恒牙正常萌出替换；含试冠、牙体预备、试带环、制作、粘结、复查

次

400

/

正畸保持器治疗

含取模型、制作用材料

每付

500

/

除皱术

包含骨膜下除皱。

每个部位或面1/3

5600

/

颌下脂肪袋整形术

/

次

5300

/

重睑成形术（缝线法）（单侧）

不含内外眦成形。

次

1900

/

重睑成形术（术后畸形修复）（单侧）

指切开法、非缝线法，不含内外眦成形。

次

7100

/

颊脂肪垫去除术

/

次

4100

/

隆颞术

/

每侧

4100

/

眉畸形矫正术

指“八”字眉、眉移位等。

单侧

3900

/

眉全部缺损修复术

/

次

7300

/

眼袋整形术（泪腺悬吊）

/

双侧

4300

/

眼袋整形术

/

双侧

4300

/

激光除皱术

/

每个光斑

45

/

面部磨削术

/

1cm²

150

/

重睑成形术（单侧）

指切开法、非缝线法，不含内外眦成形。

次

2700

/