中共三明市第一医院委员会关于巡察整改

进展情况的通报

根据市委巡察工作的统一部署，2023年6月9日至6月28日，市委专项巡察三组对市第一医院党委开展了巡察。2023年9月14日，市委巡察三组向市第一医院党委反馈了巡察意见。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布。

一、强化责任担当，确保巡察整改工作扎实推进

（一）统一思想，提高认识。院党委收到市委专项巡察三组反馈意见后，第一时间传达学习，第一时间研究贯彻，第一时间部署落实。坚决把思想和行动统一到巡察反馈意见的精神和要求上来，增强整改自觉性，全员参与、上下联动，不折不扣地落实好各项整改任务。召开巡察整改专题民主生活会，对照问题清单，深刻剖析问题根源，查找存在不足，完善整改措施。

（二）强化领导，形成合力。院党委切实履行整改主体责任，第一时间成立由院党委书记担任组长，党委副书记、院长担任副组长，其他班子成员担任小组成员的整改领导小组，下设巡察整改办公室。党委书记认真履行“第一责任人”职责，亲自部署、亲自过问、亲自协调、亲自督办，组织召开3次会议，听取分管领导汇报整改工作进展，及时解决推进中的问题，对已整改工作进行“回头看”，并对下一阶段工作提出要求。认真分析研究反馈意见提出的四个方面41个问题，亲自指导巡察整改方案制定，多次组织分管领导、职能部门探讨整改思路，对整改措施总体把关。班子成员切实履行“一岗双责”，以身作则、刀刃向内、带头整改。

（三）制定方案，细化任务。院党委制定印发《中共三明市第一医院委员会关于印发〈做好巡察“回头看”暨医改政策落实情况整改工作方案〉的通知》，围绕市委专项巡察三组反馈的四个方面41个问题，细化整改措施170项，逐条明确责任领导、责任科室、责任人、整改时限。整改过程中，班子成员坚持常抓不懈、久久为功，扎实推进分管科室整改工作落实，确保整改任务按照整改时限有序推进。

（四）完善机制，督促落实。院党委围绕重点岗位、重点领域、重要环节的风险点，坚持标本兼治，举一反三，把抓好问题整改和建立长效机制紧密结合，重新修订完善各类工作制度19项，建立规范化、科学化管理的长效机制，严格用制度管人管事管物，防止整改问题反弹回潮，确保整改成果运用到位。巡察整改办公室实时跟踪督办，及时通报工作情况，持续推动整改工作；院纪委落实监督责任，督促推进巡察整改任务如期完成。

二、巡察反馈问题的整改情况

（一）习近平总书记关于医改的重要指示批示精神和医改政策的贯彻执行情况

1.学习贯彻习近平总书记关于医改的重要指示批示精神、党中央决策部署和省委、市委工作要求不够到位。（1）第一议题制度执行不够到位。

整改情况：已完成。一是修订《中共三明市第一医院委员会“第一议题”学习制度》（明一院委〔2023〕41号），并按规范执行。二是将学习习近平总书记关于医改的重要指示批示精神、党中央决策部署和省委、市委工作要求与学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育相结合，于2023年9月27日、10月19日分别以主题教育专题研讨、党委理论中心组学习以及院周会等多种形式对学习习近平总书记关于巡视工作的重要论述、全国巡视工作会议暨二十届中央第一轮巡视动员部署会精神等内容进行学习。三是组织专项检查，认真审核各党支部“三会一课”完成情况，对未规范完成的党支部要求立即整改到位，并落实目标考核。

（2）党委中心组学习不够重视。

整改情况：已完成。一是修订《2023年党委理论中心组学习计划》（明一院委〔2023〕46号），将省委书记周祖翼来明调研讲话精神列入学习计划。2023年10月19日党委理论中心组补充学习周祖翼来明调研讲话精神。二是每月组织党委理论中心组集中学习并专题研讨。整改期间共开展党委理论中心组学习4次。三是国务院副总理刘国中于2023年11月20日—21日在三明开展调研医改工作，院党委于2023年11月22日、11月27日以党委理论中心组、院周会等形式组织学习贯彻国务院副总理刘国中讲话精神。

（3）贯彻落实不够有力。

整改情况：已完成。一是院党委举一反三，及时重点学习习近平新时代中国特色社会主义思想，把主题教育列入党建工作计划。利用医院微信公众号、订阅号等平台推送主题教育相关内容15次，并组织各党支部进行学习。2023年11月9日、11月16日举办主题教育知识竞赛笔试、现场竞答，推动党员实现思想上“充电”、精神上“补钙”。二是制定《开展主题教育调查研究实施方案》，组织开展《多措并举，助力基层医疗服务造新血》《医疗服务满意度影响因素及改善对策研究》等10个调研课题。

三是就市委办公室关于印发《省委主要领导来明调研讲话精神分解立项抓落实方案的通知》批阅单进行重新签批。制定《三明市第一医院关于省委主要领导来明调研讲话精神抓落实工作方案》（明一院〔2023〕350号），细化工作措施，明确责任领导、责任科室、责任人。四是规范公文办理工作。印发《三明市第一医院公文处理办法（修订）》（明一院〔2023〕343号），加强自查自纠，规范制度执行。

（4）任务分解走过场。

整改情况：已完成。一是认真贯彻落实医改工作部署要求。修订完善我院《三明市实施“六大工程”推进医改再出发行动方案院部任务清单（修订）》（明一院〔2023〕393号），分解条款117条，均明确责任领导、责任部门。二是已认真做好市医保局《关于调整住院费用按疾病诊断相关分级收付费政策有关工作的通知》《关于实施三明市公立医院机构医疗服务价格专项调整有关工作的通知》等医改相关公文处理，明确责任领导、责任部门，并组织推进落实。2023年10月10日，调整医疗服务价格共1159项（含子项2538个）。三是2023年11月22日召开全院中层及以上干部会议，传达2023年11月20日—21日中央政治局委员、国务院副总理刘国中来明调研指示精神以及11月22日十届市委常委会第85次会议精神，并进行工作部署。制定《三明市第一医院关于贯彻落实有关领导来明调研指示精神工作方案》，明确主要工作任务8项，均明确责任领导、责任部门。

（5）督查督办工作不够落实。

整改情况：已完成。一是严格落实督导办工作制度。督导办根据《三明市第一医院关于印发三明市实施“六大工程”推进医改再出发行动分解立项抓落实方案院部任务清单》（明一院〔2021〕336号）文件要求及任务清单，于2022年6月、2022年11月对相关部门推进落实“六大工程”工作情况进行专项督导检查，并将督导结果形成书面报告上报院领导。督导办对医院重点工作内容、医院医共体建设工作、分管院领导年度工作计划落实情况、年度书记－院长年薪绩效考核达标情况等医院中心工作开展督导检查，督促相关科室按期办理，并将督导结果形成书面报告上报院领导。二是2023年9月18日督导办对党办、宣传科组织学习的“习近平总书记来闽来明考察重要讲话精神”落实情况进行督查。党办已于2021年3月31日在党委理论学习中心组扩大会议上组织学习“习近平总书记来闽来明考察重要讲话精神”，并要求各党支部在会后组织党员学习。党办检查各党支部“三会一课”记录本，各党支部均按照要求组织党员学习。三是宣传科于2023年第三季度安排全院职工补充学习“习近平总书记来闽来明考察重要讲话精神”内容。督导办于2023年10月17日对全院69个科室（含部分组合学习的科室）的学习落实情况进行督查，均按要求学习。

2.紧抓合作共建、项目带动、绩效考核，持续推进公立医院高质量发展有差距。（1）重点项目建设推进力度不够。

整改情况：已完成。加大重点项目建设推进力度，举一反三，注重工程建设前期管理，提高工期控制的严肃性。如，对生态新城院区二期建设项目、老院区改造等项目，在项目启动初期成立建设项目领导小组，编排项目进度计划，实时核对计划与实际工作情况，若发现偏差立即采取纠偏措施，动态调整工作，力争在保证质量的前提下按期完成工作目标。在施工合同条款中注重工期管理，明确工期奖惩制度。

（2）加快中医药健康促进优势工作存在不足。

整改情况：已完成。《“六大工程”落实方案》中《三明市中医药健康促进工程实施方案》提到，培育中医药特色人才，是鼓励中医医院、中医馆聘请经省级考核合格的中医医术确有专长人员坐诊。我院作为三级甲等综合性医院，设置中医科，选派高年资主任医师作为中医医术确有专长人员（师承学习人员）指导老师，积极履职带教实践活动，协助基层中医医院、中医馆培养人才，为基层群众提供中医药服务。目前，已有2名人员在区卫健局进行中医确有专长人员备案，师承教学时间分别为2023年9月20日至2028年9月20日、2023年10月19日至2028年10月19日。

（3）国家级绩效考核不进反退。

整改情况：已完成。一是制定《三明市第一医院关于印发医院满意度评价有关工作制度的通知》，全年常态化开展患者满意度调查工作。根据2023年10月30日国家卫健委反馈，2023年已完成住院问卷总量（三级清洗后）3832份、门诊问卷总量（三级清洗后）1724份；开展2次员工满意度问卷调查，原始问卷量2768份。已完成全年要求目标数，全过程严格落实满意度相关要求。二是深化行业作风建设。2023年11月召开行风建设分析会，并部署相关工作。加强医德医风培训教育，将行风教育纳入各科室每月政治学习内容。2023年1-11月，全院共组织行风教育培训25场，受训1600人次。三是积极推进改善就医感受、提升患者体验主题活动等各项工作任务，进一步优化相关指标，提升患者满意度。督导办于2023年12月组织督导检查1次。四是院纪委于2022年10月对工作失职失责人员作出诫勉谈话、停职6个月、停职期间扣发管理绩效等处理意见，并取消当年度评先评优资格。

（二）推动医疗体系从以治病为中心转向以健康为中心情况

1.持续深化医药限价采购制度、医保结算标准、医疗共同体建设等“三医联动”的改革模式成效有待进一步提升。（1）医药限价采购制度执行不严。

整改情况：已完成。一是举一反三，对目前我院在用的1-8批集采药品进行标识，并利用信息系统报表跟踪使用情况。二是2023年9月26日—27日分别对医联体五家分院的购销合同、备案药品采购流程进行检查，2023年度的购销合同均已完成签订。三是于2023年10月18日召集五家分院药剂科负责人进行药品采购流程、药品采购购销合同、药品储存与养护工作等培训。四是每季度组织业务培训，以提高药师的业务素质和合理用药能力，掌握专业学科发展动态，规范药师工作流程，提升药学服务能力。整改期间召集五家分院药剂科负责人参与总院药剂科的业务培训学习1次。五是分别于2023年10月18日—19日、11月20日—21日对五家分院药学服务、药品质量、药事质控等进行检查，未发现问题。

（2）医保支付方式改革推进缓慢。

整改情况：已完成。结合近期C-DRG政策的调整，组织各科室主任、护士长和C-DRG联络员进行C-DRG政策宣讲、医疗数据填报规范培训及规范培训，进一步规范医务人员诊疗行为，提升医院医疗质量和医疗安全，提高医保基金使用效率，提高医院专业化精细化管理水平。

（3）医联体建设不完善。

整改情况：已完成。一是于2023年9月27日组织召开医联体分院沟通工作例会，及时将存在问题反馈分管领导及相关部门。二是2023年9月梳理相关规定，并将编外人员招聘管理规定下发至五家分院。规范招聘条件，帮助分院设置科学合理的招聘条件，在设岗方面对年龄、学历、执业资格上严格把关；规范招聘流程，即由分院领导班子研究提出人员需求，提请总院办公会、党委会研究通过，发布招聘信息，经面试考核（总院组织、分院参与）－体检－会议研究－公示等系列流程确认后，方可办理入职手续。三是加大宣传力度，拓宽招聘渠道。通过医院网站、微信平台宣传基层分院，提升知名度。采取校园招聘、社会招聘等多种方式进行招聘。积极联络省内外医学院校毕业生，帮助基层分院广泛招聘与岗位相适应的专业技术人员。各分院提出的2024年编制内专业技术人员招聘计划，已于2023年10月24日经总院党委会审议通过，计划于2024年初联合分院参加校园招聘会。四是强化监督管理。联合院纪检监察部门对招聘全过程进行监督管理，保障招聘过程公开公平公正。五是于2023年11月2日组织召开工作推进会，向五家分院负责人重申招聘等事项的纪律及规范要求，杜绝再出现自行招聘的现象。六是针对自主招聘的人员，已解聘年龄较大及部分试用不合格人员4人。2023年11月3日至13日，重新对其余人员进行考核，考核结果合格，拟继续聘用。七是监察室对巡察反馈的情况进行核实，院纪委分别于2023年10月30日、12月1日对人事科负责人、五家分院负责人予以提醒谈话，杜绝再出现自行招聘的现象。

（4）医联体信息系统建设不完善。

整改情况：已完成。一是召集集成平台及基卫系统电子病历厂商，共同制定接口改造方案。在医生站中内嵌基层卫生信息系统的患者360视图，现已实现电子病历数据互通共享。二是对检验检查结果互认进行优化，目前未出现卡顿、延迟等情况。

2.持续推进医防融合，构建公共卫生服务体系有短板。（1）全人群健康管控不到位。

整改情况：基本完成。一是持续推进医防融合，构建公共卫生服务体系，不断补齐短板。（1）强化组织管理，不断完善医防融合及公共卫生管理机制。总院每月召开医防融合暨基本公共卫生工作例会，强化与医防融合单位及基层分院的沟通，解决工作中存在的问题。（2）重视医防融合及基本公共卫生工作的开展。截至目前，开展健康知识直播宣传17场、居民健康知识讲座71场、义诊6场。（3）落实基层分院岗位职责与质量管理考核。修订《三明市第一医院关于医共体分院岗位职责考核办法》（明一院〔2023〕101号），不断完善对基层分院家签、基本公卫、医防融合及健康管控的考核办法。截至目前，完成相关项目考核8次。重视健康管控质量管理，制定家签、基本公卫、健康管控半年及年终考核方案，已完成半年考核，并落实整改。（4）落实多维度的服务模式。发挥与中山大学附属第一医院合作共建优势，资源下沉，积极开展多维度家庭医生签约服务，推进义诊及“移动医院”下基层服务等活动。截至2023年12月8日，列东分院与列西分院家签率分别是47.99%、43.10%，均达标。二是重点推进老年人健康管理服务工作的开展。（1）要求列东分院、列西分院做好预约及当日体检情况的反馈，总院每月加强督导考核，并与分院院长年薪制考核挂钩。（2）为行动不便老年人提供上门服务。（3）改善体检环境与优化服务流程。（4）已将总院体检后的老年人列入后期健康管理服务之中。截至12月8日，列西分院老年人健康管理服务率为73.05%，已达标；列东分院老年人健康管理服务率为64.71%，较2022年同期增加了17.04%。（5）重视疾病管理工作。做好院前、院中及院后一体化管理。（6）加强基层复合型人才培养。目前，完成相关业务培训22场。

（2）全过程健康干预成效不明显。

整改情况：已完成。一是发挥医防融合的优势，根据相关文件精神落实重点工作。2023年9月修订传染病防治、疫苗接种管理等相关制度预案，通过例会等形式，畅通沟通机制，解决存在问题。二是做好全过程健康干预。（1）加强与学校协作，针对性开展健康干预工作。医防融合与公共卫生工作同步推进，多维度综合防治胎儿期、婴幼儿期、儿童青少年期等影响健康的因素，有效降低发病率，提升规范管理率。目前，完成进校园培训11场，内容包含疫苗接种、相关疾病防控等。（2）提升预防接种能力，构建预防屏障。不断完善疫苗接种管理工作，协助列西分院完成数字化门诊建设，该项目已接近尾声。（3）多维度加强疫苗接种作用的宣传，特别是对手足口病疫苗、HPV疫苗、流感疫苗及肺炎疫苗等宣传。通过微信公众号、医防融合直播、义诊等方式提高疫苗接种知晓率。（4）积极做好疫苗接种工作。2023年完成免规疫苗接种4759剂次；非免规疫苗接种*****剂次，其中HPV疫苗接种1116剂次，较2022年下降22.5%（主要因HPV四价、九价疫苗国内稀缺，三元区疾病预防控制中心自2021年底无法供应HPV四价、九价疫苗到我院，仅供应HPV二价疫苗。自2022年4月份起三元区疾病预防控制中心将HPV四价、九价疫苗供应模式改为在“三元区疾控”微信公众号预约接种，预约成功的人员在对应接种点接种。而我院接种点主要是接种HPV二价疫苗，导致我院HPV疫苗接种率下降）；手足口病疫苗接种413剂次，较2022年下降9.83%（根据区疾病预防控制中心分析，下降原因主要是因为接种年龄段的儿童出生率下降，建档数减少，导致该疫苗接种数量下降）；流感疫苗接种3953剂次。开展学校流感疫苗接种专场6场次，接种人员760人。三是推进专项筛查工作的开展。做好学生肝健康促进项目的筛查工作。已完成辖区9000余名中小学生肝健康项目的筛查。医生根据检测结果提出疫苗接种的防治建议，进一步提升干预效果。四是院纪委于2023年12月7日对公卫科负责人进行提醒谈话。

3.发挥医联体建设作用，推动“三下沉”提升基层医疗服务水平有差距。（1）推动优质医疗卫生资源下沉，提升基层服务能力不够。

整改情况：未完成。一是根据《福建省卫生计生委转发国家卫生计生委关于推进医疗机构远程医疗服务意见的通知》要求，利用远程会诊，解决疑难及危重病人的实际问题，使患者得到及时、有效的治疗，2023年1月至2023年11月开展情况：（1）进一步加强远程会诊中心管理。鼓励临床科室开展远程会诊，对开展远程会诊的医生在年终考核时，将远程会诊工作纳入工作量工分制计算。积极开展多种形式的远程会诊服务。（2）建立心电诊断会诊平台，通过帮助医联体单位与我院建立心电诊断会诊平台，会诊项目包括常规心电图诊断、动态心电图诊断、动态血压实时诊断。2023年1月至2023年11月共开展远程心电诊断1422例，其中常规心电图1354例、动态心电图65例、动态血压3例。（3）建立远程影像会诊平台，通过帮助医联体单位与我院建立远程影像会诊平台，会诊项目可包括区域远程影像会诊及诊断。目前已开展远程影像会诊陈大卫生院108例、徐碧社区卫生服务中心440例。二是进一步提升辖区基层医疗卫生机构“优质服务基层行”活动达标率。（1）人才下沉。护理部协调安排5名副主任护师至五家分院参与分院的护理管理和基本公共卫生服务工作。（2）专家下沉。2023年1月至2023年11月，共下派10个专科（中医科、心内科、内分泌科、儿科、妇产科、全科医学科、康复科、风湿科、神经内科、超声医学科）254名专家到五家分院坐诊，出诊次数为636次，门诊人次达1764人次。（3）慢性病病种下沉。将便民门诊下沉至1家医联体内成员单位（列西分院），实现29种慢性病病种全下沉。截至2023年11月30日，列西分院便民门诊就诊1235人次。（4）医疗业务培训。组织讲座11场次，内容包括《疫情下如何做好vte防治工作》《中医治未病》《常见急救技能培训》等，基层医务人员受训达1453人次。三是除列东分院因存在场地不足等问题，未通过2023年“优质服务基层行”基本标准的评价外，其他4家均已达标。已将场地问题上报上级有关部门，争取多部门协同推进列东分院服务能力的提升，力争达到基本标准。

（2）推动优质卫生人才下沉，提升基层诊疗水平不强。

整改情况：已完成。一是根据三元区五家基层分院的需求，选派相应专业外科医生支援，并在基层分院组织开展手术示范、技术讲座培训。2023年11月2日，总院急诊科主任医师严希宽至三元区医院开展《外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南》技术培训讲座。同时，根据基层分院人才队伍的情况，选择骨干至我院进行相关专业的培训，已组织开展15场针对全市基层卫生人员的急救培训。二是人事科修订《三明市第一医院定岗定编方案》，建立明确的岗位职责和任职要求，避免设立不必要的岗位。制定科学合理的招聘条件，并根据医院岗位需求确定招聘标准，同时联合院纪检监察部门对招聘全过程进行监督管理，保障招聘过程公开公平公正，杜绝“因人设岗”的现象。三是三元区卫健局向各基层分院借调人员4名（陈大分院借出人员3名，列西分院借出人员1名）。我院多次经电话、口头沟通，并发函至三元区卫健局，要求于2023年12月31日前归还借调人员。三元区卫健局提出，根据《三明市医改领导小组关于印发进一步完善三元区紧密型医联体建设实施方案的通知》（明医改组〔2021〕11号）文件精神，“区卫健局从医联体内借调人员（分别从两个医院各借调人员不超过5名，共计10名），从事卫健行政管理的人员工资、绩效等待遇参照借调医院（医联办或公卫科）的医务人员，由医院统筹安排发放”，要求继续借用人员。四是常务副院长积极参与分院工作，要求下派基层的常务副院长每半年向总院分管副院长汇报工作完成情况，内容包含综合管理、基层业务量提升、中医服务能力提升、开展新业务新技术、参与国家基本公共卫生服务情况及其他指令性任务落实等方面，并组织考核，同时严格落实常务副院长驻点考勤登记。

（3）推动优质医疗技术下沉，提升基层群众满意度不高。

整改情况：已完成。一是2023年1月至2023年11月基层分院共上转患者247名，其中高血压患者46名，糖尿病患者146名。二是2023年11月2日召开第四季度医联体会议，了解上下转诊存在的问题和困难，明确总院和基层分院上下转诊对接人员，进一步梳理上下转诊流程。三是加快推进医联体分院康复联合病房建设，并完善工作机制。目前，徐碧分院病房已重新装修，可接收上级医院下转的患者；陈大分院和洋溪分院康复联合病房已挂牌；列西分院已完成康复联合病房的装修工作，待设施设备到位后可开展工作。

4.公立医院回归公益属性有差距。（1）违规使用医保基金时有发生。

整改情况：已完成。一是根据三明市深化医药卫生体制改革领导小组和省、市医疗保障部门出台的关于医改、医保相关政策及文件精神修订《三明市第一医院关于医疗保障基金管理的规定》（明一院〔2023〕391号），完善医院医疗保障基金管理领导小组，明确各部门职责，规范医疗服务行为。二是牵头医务科、医保办、财务科等科室，多部门联动，于2022年11月至2023年2月，指导全院相关科室根据国家版的医疗服务项目规范要求，对照科内的专科收费项目进行梳理，规范收费、精准收费，坚决防止只收费不服务或未按要求提供应有服务等行为。三是强化检查，落实常态化的自查自纠。进行省交叉检查“回头看”34项、市交叉检查“回头看”55项、“负面清单”专项检查348项，对存在问题涉及的科室以书面形式下发整改通知单，并督促落实整改。四是2023年10月11日财务科组织召开全院科主任及护士长关于医疗服务价格管理专题会，重申医疗保障基金管理规定，学习掌握关于规范使用医保基金的相关知识。2023年9月15日对新入职人员进行医保政策培训。五是自10月10日调整新价格后。2023年10月9日至10月18日对医保智能监控系统进行测试，现已进行事前医保监控，在妇科和口腔科进行试用。六是今年已完成至10月份招采设备收费项目的审核工作。七是医保收费关口前移。每月10日之前上报新采购设备的收费项目及编码并督促相关部门进行审核和督查，以规范收费管理。

（2）个别医疗服务项目收费不够规范。

整改情况：已完成。一是重申价格标准，规范价格行为。2022年9月，产科存在“监护病房床位费”违规收费现象1例，已给予退费处理。“喉声图”检查，虽然未多收费，但已要求耳鼻咽喉科及时整改无喉声图医嘱及报告单，按项目内容提供服务，按实际检查结果及时提供检查报告单，确保医嘱单、报告单、费用清单“三单相符”。二是加强业务学习，提高政策认识。2023年，召开规范使用医保基金专题会议4场，重申医疗保障管理规定，指导各科室严格执行《三明市医疗机构医疗服务项目及公立医疗机构医疗服务价格》，按规定的项目内涵和标准进行收费，规范收费、精准收费。三是院纪委于2023年12月7日对耳鼻咽喉科负责人、产科负责人予以提醒谈话，杜绝再次发生此类现象。

（3）平均预约就诊率降幅较大。

整改情况：已完成。一是组织人员对预约就诊率低的现象进行分析，存在患者对预约程序及途径不够了解、患者爽约，以及医生因急诊手术、抢救等因素偶有停诊等情况。二是加大宣传力度。通过视屏滚动播放、发放宣传资料等多渠道进行宣传，安排实习生、志愿者在就诊高峰时段帮助患者预约取号就诊。目前，共发放万余份宣传材料，不断提高群众预约知晓率。三是完善管理制度。要求门诊坐诊医师按规定准时出诊，不得随意停诊，如遇会议、抢救、手术等特殊情况，须安排本专科人员替诊。预约服务中心做好医师停诊记录并通过短信告知患者；分诊护士做好替诊告知，避免患者跑空。四是提供医技检查自动掌上预约服务。截至2023年11月份门诊患者平均预约就诊率为78.3%。

（三）优化医改环境和监管情况

1.公立医院薪酬制度改革不够优化。（1）奖励基金使用不规范。

整改情况：已完成。一是学习领会市医改领导小组《关于调整公立医院工资计提比例等规范医院财务管理的通知》（明医改组〔2014〕17号）、《关于进一步完善公立医院薪酬制度的通知》（明医改组〔2015〕16号）文件精神，严格落实院长奖励基金使用范围管理规定。二是组织财务人员学习政府会计制度和医院财务制度，熟悉并掌握相关财务规定，提高理论水平和业务处理能力。三是根据医院工作实际，在上级核定的年薪总额内设置单项奖励绩效，将不属于奖励基金支出范畴计入医院年薪总额核算，并举一反三，严格落实院长奖励基金使用范围。

（2）年薪发放结果未公开。

整改情况：未完成。一是学习领会市医改领导小组下发的总医院医联体党委书记（院长）总额、总会计师年薪总额、医院工资总额等相关文件精神，进一步提高认识，严格执行年薪制相关文件要求，在核定的工资总额内，按月做好薪酬发放工作。二是根据《三明市医改领导小组关于实施公立医疗机构薪酬制度完善工程的指导意见》（明医改组〔2021〕12号）精神，修订医院薪酬分配方案内容，经院党委会研究，明确医院薪酬发放程序，在发放上一年度年薪后，将全院年薪发放结果以正式文件下发到各科室，同时在院内局域网公开，并在10个工作日内上报市医改领导小组秘书处。

（3）年薪分配方案与市医改领导小组的规定相悖。

整改情况：已完成。一是认真学习领会市医改领导小组《关于进一步完善公立医疗机构薪酬分配制度的通知》（明医改组〔2022〕12号）和《三明市医改领导小组关于实施公立医疗机构薪酬制度完善工程的指导意见》（明医改组〔2021〕12号）精神。二是根据《关于市医改领导小组2022年第一次专题会议的纪要》(〔2022〕1号)精神，修订医院年薪分配方案，结合工作质量、科室管理、安全生产、满意度等履职情况按月进行考核，并与当月绩效挂钩，落实奖惩制度。

（4）行政管理人员年薪分配方案设置不合理。

整改情况：已完成。一是认真学习领会《三明市医改领导小组关于实施公立医疗机构薪酬制度完善工程的指导意见》（明医改组〔2021〕12号）精神，结合医院工作实际，修订医院年薪分配方案。二是按年薪制文件精神，加强职能科室管理，细化行政管理人员年薪，根据行政后勤管理岗位性质、所承担的工作任务和工作内容，细化分类管理岗位，将行政后勤职能科室管理岗位由原两大类调整为三类（职能管理岗位一类、职能管理岗位二类、职能管理岗位三类），调整纯行政后勤的管理岗位（如党办、院办、人事科等）分类，由原重点职能管理岗位调整为职能管理岗位二类，并参照临床科室平均管理绩效相应调整各类管理绩效标准，经院长办公会、院党委会讨论通过，自2023年8月起执行。

（5）擅自增设管理岗位违规发放职务薪酬。

整改情况：已完成。一是认真学习领会《三明市医改领导小组关于进一步完善公立医疗机构薪酬分配制度的通知》（明医改组〔2022〕12号）精神，为完善现代医院管理制度，修订《三明市第一医院定岗定编方案》，完善科室设置，科学设计、合理规划医院各级各类人员的岗位设置和科室人员配置，规范设置医院内设机构，细化岗位履职的内容、任务和工作要求，待提交院办公会、党委会研究讨论。二是调整管理绩效年薪标准，自2023年8月份起执行。三是强化工作督导，按月考核该管理岗位在满意度、工作质量等情况，并与当月绩效考核挂钩，落实奖惩制度。

（6）落实院内纯中医治疗绩效倾斜机制不到位。

整改情况：已完成。已通过绩效管理系统，调整纯中医治疗门诊工作量单人次所得工分系数按西医内科医生工分基础上浮50%设置绩效年薪工分，自2023年8月份起计算。

2.加强医改领域队伍能力建设不够规范。（1）医疗专业技术人才流失较多。

整改情况：已完成。一是加强学科建设，以高质量的事业发展凝聚人才。（1）以生态新城院区项目建设为依托，建设省级区域医疗中心，调整并优化专科设置，重点建设四大平台、五个专科群。目前生态新城院区病区已启用20个专科，门诊启用32个专科。（2）根据各专科疾病谱、患者就医需求等统筹规划亚专科建设。已开展亚专科建设131个。（3）与国内高水平医院开展合作共建，加快提升专科综合实力。在中山大学附属第一医院的帮扶下，开展新技术55项，两项填补福建省空白；启动GCP临床试验3项，获得实用/外观设计专利54项；选送154名中层以上管理人员到中山大学附属第一医院进修学习。二是完善激励机制。实行优劳优酬。对评优评先方案进行优化，激发职工工作积极性和主动性。计划于2024年5月前完成2023年度评优评先工作。三是提高职工满意度。生态新城院区启用后，已搬迁20个科室，工作环境明显改善。四是加强医院文化建设。通过举办各种文娱体育活动、医护人员节日庆祝等，增强职工凝聚力和向心力。

（2）人才引进和培养力度不大。

整改情况：已完成。一是根据患者需求，以邀请专家周末、节假日时间到我院会诊的形式作为“星期天医师”，解决患者需求。2023年完成会诊448人次。二是借助中山大学附属第一医院、沪明合作平台，柔性引进专家团队。柔性引进以上海交通大学医学院附属仁济医院卜军院长为带头人的A类人才团队。2023年11月24日，协助该团队完成省卫健委组织的线上评审。三是修订《关于高层次人才引进与培养管理办法（试行）》（明一院〔2023〕98号），大幅提高学科带头人、博士研究生安家补助费，并给予科研基金支持，明确对特别优秀者可采取“一事一议”方式予以解决。2023年引进博士研究生2名。四是加强人才培养。健全人才培养机制，提升人才队伍素质，提升医院核心竞争力。（1）选送骨干外出交流，包括选送1名博士前往哈佛大学交流学习、3人攻读在职博士学位等。（2）在院内开展分层培养。如，2023年9月完成新入职人员岗前培训；针对青年医师科研培训需求，开设青年学苑11个，组织科研讲座22场次，培训1300余人次；选拔优秀业务骨干，锚定不同层次的培养目标，制定分层的培养方案，2023年11月已完成人才分层次培养对象遴选工作。

（3）医院整体科研能力不高。

整改情况：已完成。一是在中山大学附属第一医院指导帮扶下，组建医院青年学苑临床科研工作坊，采用线上、线下相结合的方式，开展统计学知识、临床科研等系列专题讲座18批次、22场科研讲座，培训1300余人次，不断夯实医务人员的科研基础。二是提前发布科研申报信息，积极组织科研课题申报，加强科研项目申请书审核、推荐管理。至2023年第三季度，获各类基金项目立项31项、获批金额222万元，其中福建省自然科学基金获批项目及立项金额均突破历史最高纪录。三是在中山大学附属第一医院驻点专家的协助下，心内科研究课题《增强型体外反博治疗（EECP）在智能化软件指导下分级诊疗模式研究》成功入选2023年度国家卫生健康委员会辅助循环重点实验室开放课题项目，并获资助经费5万元。四是2024年国家自然科学基金项目申报工作即将启动，已完成我院有申报国家自然科学基金项目条件人员的基线筛查。于2023年10月31日召开院内2024年国家自然科学基金项目申报工作动员会。五是2023年11月6日邀请福建医科大学科技处程明亮副处长作《国家自然科学基金申报的政策解读》、福建医科大学附属第一医院林翔教授作《国家自然科学基金申请书撰写辅导》专题讲座，福建医科大学陈万金副校长、科技处陈敬华处长从学校方面做了工作动员部署。2024年国家自然科学基金项目申报筹备工作正式展开，力争完成撰写并经福建医科大学审核推荐20份合格的高质量国家自然科学基金项目申报书。六是2020年以来，省部级科研立项58项（2020年11项，2021年13项，2022年12项，2023年22项）；国家自然科学基金项目申报14项（2021年1项，2022年5项，2023年8项）。6名博士研究生中有4名博士正在积极申报2024年国家自然科学基金项目。

（4）少数医务人员责任心不强。

整改情况：已完成。一是修订《三明市第一医院医患沟通制度》（明一院〔2023〕142号）。按照《三明市第一医院投诉管理制度》加强投诉管理，规范投诉处理程序。在门诊一楼服务中心设置投诉中心，统一接待处理投诉工作。实施“首诊负责制”，在醒目位置向社会公开。二是今年以来，组织医务人员进行法律知识、医患沟通及医学人文等相关知识培训6场、《18项医疗质量安全核心制度》学习6场，约1000人次，进一步提高医务人员医患沟通和防范医疗纠纷风险能力。三是强化医疗纠纷预警机制，及时化解纠纷隐患。2023年以来，对发生的医疗纠纷进行典型案例点评2次，查找存在的不足，明确整改方向。四是院纪委已于2023年4月前对26起医疗纠纷责任人进行提醒谈话，2023年11月17日对医患办负责人进行提醒谈话。

（5）退休返聘不合规。

整改情况：已完成。一是规范执行医院返聘制度。2023年11月30日前清退已返聘的中级及以下专业技术人员16人。因医院实际工作需要，经党委会研究讨论，医保办主管技师聘用到期（至2024年4月）后解聘。二是梳理返聘制度，加强返聘人员资格审查，严格规范返聘审核流程，层层把关，确保返聘制度落实到位。三是院纪委于2023年10月30日对人事科负责人予以提醒谈话。

3.医院精细化管理不够到位。（1）精细化管理有关指标控制不严。

整改情况：已完成。一是修订《医用耗材采购管理制度》《医用耗材临时备案采购管理制度》《二级库管理制度》。二是2023年9月25日召开关于强调高值耗材使用注意事项专题会，向各临床医技科室负责人传达相关采购政策精神，督促科室规范使用三明市联合限价采购平台内高值耗材，提高网采率。三是2023年10月26日召开第三季度医院耗材管理委员会，会上再次强调相关注意事项，加强对高值耗材平台内采购的管理。四是2023年11月1日组织医联体五家分院耗材经办人员召开会议，传达《三明市医疗保障局关于进一步加强药品和医用耗材采购管理有关事项的通知》（明医保〔2023〕64号）文件精神，再次强调医用耗材采购管理注意事项。五是加强设备科采购人员业务培训，并及时与医保局耗材管理人员沟通，规范医用耗材集采和使用管理。我院均优先采购三明采购联盟平台内的耗材，根据三明市医疗保障局要求，自2023年1月份起，每月将平台外采购的高值耗材在三明采购联盟平台上进行数据录入。截至2023年11月底，市医保统计数据我院高值耗材平台采购率高于95%，超过《三明市医改领导小组关于印发三明市“十四五”医疗保障发展规划的通知》（明医改组〔2022〕2号）文件条款要求的85%。2023年8月11日较2022年同期，医联体五家分院耗材平台采购率的平均涨幅为6.86%。

（2）卫生耗材管理不规范。

整改情况：已完成。一是于2023年9月11日，组织信息科、财务科、医保办及相关临床科室推进3.0物资管理系统与收费系统对接的相关事项。二是于2023年11月20日完成3.0物流信息系统升级，增加供应商协助管理平台。目前已实现国家C码、物流编码、UDI码三码映射。信息科协助对接HIS收费系统，完善收费编码后完成四码映射，实现耗材全流程管理，该项目将于2024年1月底完成四码映射。三是加强相关知识培训。2023年11月28日、11月29日分别组织耗材组成员学习福建医科大学附属第一医院《通过UDI系统实现耗材精细化管理》以及福建中医药大学附属第二人民医院《UDI在医用耗材管理中的应用》。四是已及时按C—DRG收付费管理规定将球囊归入可另行收费的高值耗材，纳入医保基金结算。五是皮松质骨不属于9类高值耗材，不纳入C-DRG医保基金结算。已根据国家医保信息业务编码标准数据库动态维护耗材管理，及时将皮松质骨归入相应的除外内容项目，确保耗材管理精细到位。

4.重点领域、关键环节的监管存在薄弱环节。（1）财政专项资金结余（结转）未上缴财政。

整改情况：已完成。一是严格按照资金用途规范使用财政专项资金，专款专用。根据《财政部关于加强地方财政结余结转资金管理的通知》（财预〔2010〕383号）等文件精神，对部门结转超过预算确定期限1年以上的项目，及时上报财政部门。二是加快资金使用进度，建立工作台账，设置专人负责监督财政资金的使用情况，按月及时反馈财政专项资金的指标批复及使用支出情况，督促项目资金的合理安排。三是2020年之前的财政专项资金剩余7.71万元为市卫健委病理质控中心专项资金，继续使用。

（2）招投标资格审查不严。

整改情况：已完成。一是规范招投标行为。2023年8月制定《设备科评标小组管理制度》，成立设备科评标小组。二是强化招投标要求的培训。2023年6月21日邀请福建省中凯招标代理有限公司到设备科进行培训。11月2日邀请代理机构顾问到设备科进行评标要点授课。三是在项目市场需求调研阶段时，将《政府采购法》《招标投标管理办法》等关于设置歧视性条款的有关情形、量身定制“招标条件”要承担的法律责任等告知各科室，压实科室责任。制定承诺书，适时让参与评标的业主代表、评标专家签订承诺书，提醒相关人员不得参与“定制式”招标的违法违规活动。四是细化任务，进一步完善采购人职责，强化采购人责任。五是院纪委对招投标资格审查不严情况进行核实了解，于2023年10月23日对设备科负责人予以提醒谈话。

（3）工程项目存在廉政风险。

整改情况：已完成。一是已按照施工实际情况，督促施工单位根据设计变更做好竣工图纸，并安排第三方专业造价咨询公司按照竣工图纸出具最新结算书。二是已督促施工单位出具同意按照合同价款作为竣工结算价的承诺书，承诺放弃超出原投标价款的追偿权。三是2023年11月完善《三明市第一医院管理制度》，督促使用科室、审计室、监察室等部门参与项目验收，通过多部门共同监督、核验实施内容，避免出现清单与现场不符情况，变更内容根据金额大小及时做好相应资料办理（500-5000元报科室负责人审批，5000元-*****元报分管领导审批，*****元以上报院办公会及“三重一大”会议研究后实施）。四是院纪委对该工程项目情况进行核实，该项目负责人，对施工过程的审核把关不严格，对施工单位未经允许擅自按优化方案进行施工的行为未进行制止，且在项目实际情况与原设计方案不相符的情况下，仍对工程项目予以验收通过，违反了基建工作的相关管理制度，履职不到位，对此负有直接责任。院纪委对该项目负责人予以批评教育。总务科科长作为科室负责人，未认真履行监管职责，对此负有领导责任。院纪委于2023年10月23日对总务科负责人予以提醒谈话。

（4）设备采购问题突出。

整改情况：已完成。一是目前采购项目均根据相关规定挂网询价，部分利用福建省政府采购网及国家政府采购网站上的信息进行比价，或向周边使用医院了解价格情况，利用付费的“泰茂医械云”平台进行全国市场价格查询，充分确定控制价。针对多项目同时询价时，要求列出每项的明细价格。二是邀请多部门专家共同参与市场调研。结合设备特点、用途、场地要求、院感要求、耗材使用情况、医保收费情况等进行前期论证。采购放射设备时，及时咨询监管部门和基建部门，确定好机房的预控评要求和机房的面积、承重、施工难度等相关要求，目前临床科室提交的设备申请材料均通过设备科工程师进行审查。设备已于2023年3月份投入使用。规范新项目的招采，相关人员对项目的水电、排风要求进行评估。采购项目事前咨询基建部门、总务科和设备科工程师等人员，明确机房的预控评要求、机房的面积、承重、施工难度、设备需求图纸等相关要求。三是在前期代理机构制作招标文件时列出所需采购设备的名称、台数等明细，为后期合同文件拟定对应的投标明细表做依据。生态新城分院设备一批（集中打包）已补充设备分项明细报价资料。四是设备科设有专人负责合同管理，在合同签订前严格履行集体决策程序，对合同的内容、重要事项、期限等进行审核把关，确保合同要素齐全、条款合规。积极做好设备验收及出入库管理，与财务科做好沟通协调，争取按照合同约定进度支付资金。五是院纪委分别于2023年10月23日、10月30日对现设备科负责人、原设备科负责人予以提醒谈话。

5.查处违规违纪违法行为的力度不够。（1）推进廉政风险点排查及防控工作不到位。

整改情况：已完成。一是目前已梳理完成重点岗位、重点人员廉政风险点43条。二是已补充完善6位分管副院长的岗位廉政风险点。针对分管工程建设的院领导排查廉政岗位风险点5条，其中涉及基建类风险点3条。三是针对重点岗位、重点人员在日常工作中可能出现的廉政风险点，加强对重点岗位、重点人员的日常监督，及时制定和完善相关制度。四是将教育、制度、监督有效结合起来，在教育内容和形式上不断进行创新，推进我院惩防体系的构建。

（2）监督执纪问责不到位。

整改情况：已完成。已调阅医患办卷宗核实情况。院纪委于2023年11月14日对相关责任人予以提醒谈话。

（四）巡察反馈问题的整改情况

执纪“宽松软”现象依然存在。

整改情况：已完成。一是在评选先进的方案中明确一票否决条件，并落实到位。二是于2023年10月31日取消该医疗事故责任人宋雯先进工作者资格。三是严格落实院部的相关规定和年薪分配方案。四是院纪委经核实，因当年度医患办未提交该医疗事故责任人一票否决材料给人事科，导致当年度该责任人评优评先通过审核。院纪委于2023年11月17日对医患办负责人进行提醒谈话。五是根据《三明市第一医院加强国家三级公立医院绩效考核工作实施方案》（明一院〔2021〕309号）等精神，院纪委于2022年10月对工作失职失责人员作出诫勉谈话、停职6个月、停职期间扣发管理绩效等处理意见，并取消当年度评先评优资格。

三、巡察反馈问题线索的处理情况

市纪委监委驻市卫健委纪检监察组共收到巡察移送问题线索3件，正在办理中。

四、需要进一步整改的事项及措施

（一）持续推进医防融合，构建公共卫生服务体系有短板。全人群健康管控不到位。经查阅资料发现，2022年列东分院、列西分院全人群健康管理率分别仅为24.94%、39.25%，分别低于市下达42%以上要求；2022年列东分院、列西分院65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率分别仅为48.75%、51.83%，均低于省上72%以上要求。

整改存在问题：列东分院65岁及以上老年人健康管理率未达到考核指标。截至目前，老年人健康管理率为65.11%。一是服务项目宣传力度有待提高，部分居民仍然对服务项目不知晓，或是知晓程度不高。二是辖区地处市区中心，多数老年人为企业退休职工，每年单位组织退休职工体检后，部分老人不愿意再到社区接受管理服务。三是有的老年人对健康管理重视不足，不愿意参加体检。四是列东辖区内多数老旧小区为学区房，空挂户较多。存在部分老年人户口在列东辖区，但人在外地不能参加健康管理服务等诸多情况，一定程度上影响了任务指标的完成。

下步工作措施：一是高度重视老年人健康管理项目的宣传。继续强化社区宣传活动，定期深入社区开展健康教育及义诊宣传，同时通过微信公众号、社区网格群等途径对服务项目进行宣传，提升居民知晓率。二是重点推进行动不便老年人的健康管理服务工作。继续发挥社区流动体检服务团队，在中心本点体检的基础上，定期深入各社区开展流动体检服务，为行动不便的老人开展健康管理服务。三是重视检后老年人的健康管理服务。充分利用医联体优势，将总院体检后的老年人列入后期健康管理服务之中，不断提高老年人健康管理率。四是创新提高老年人健康管理的方法。持续推进老年人健康管理工作，建立总院体检、社区管理的上下联动管理模式。

拟完成时限：2024年12月

责任领导：林焕明（三明市第一医院三化分院院长）

责任科室：公共卫生科

责 任 人：邓水珠（三明市第一医院公共卫生科科长）

（二）推动优质医疗卫生资源下沉，提升基层服务能力不够。经查阅资料发现，2021、2022年均未按照市医改领导小组关于进一步推动“三下沉”提升基层医疗服务水平的要求，对基层开展远程会诊。省卫健委公布2022年度“优质服务基层行”活动达到基本标准的基层医疗卫生机构仅陈大镇、洋溪分院2家，而市中西医结合医院分院达5家。

整改存在问题：列东分院未通过2023年“优质服务基层行”基本标准。2023年9月份已根据“优质服务基层行”的评价标准对列东分院服务能力进行评估，但因场地面积不足的问题未解决，部分科室无法设置，也无法开展相关的业务，故无法达到“优质基层行”活动基本标准。

下步工作措施：已将列东分院场地问题向区卫健局、市卫健委等相关单位进行反馈，争取多部门协同推进列东分院服务能力提升，力争达到基本标准。

拟完成时限：待场地问题得以解决之后即可申报

责任领导：林焕明（三明市第一医院三化分院院长）

责任科室：公共卫生科

责 任 人：邓水珠（三明市第一医院公共卫生科科长）

（三）年薪发放结果未公开。经向多人谈话了解并查看市第一医院局域网，发现院职工只能查看本人的薪酬发放情况，无法查看其他人的，未在院内局域网、院务公开栏等公开。

整改存在问题：2023年度三明市公立医院年薪和基本公共卫生服务项目绩效考核工作将于2024年1月开展，考核结果尚未公布。根据实际情况，2023年度医院年薪总额需经三明市医改领导小组秘书处等部门下发核定工资总额的通知后，医院再根据可发放的年薪总额于规定时间内兑现职工年薪。

下步工作措施：待2023年度绩效考核结果公布后，在规定时间内发放2023年度年薪，并将全院年薪发放结果以正式文件下发到各科室，同时在院内局域网公开，并在10个工作日内上报市医改领导小组秘书处。

拟完成时限：2024年第一季度

责任领导：章新拓（三明市第一医院总会计师）

责任科室：财务科

责 任 人：陈 宏（三明市第一医院财务科科长）

五、持续巩固拓展巡察成果

经过三个月的集中整改，市第一医院党委巡察整改工作取得阶段性成效。但离市委要求和干部群众的期待还有一定差距，仍需持续巩固深化。

1.进一步巩固巡察整改落实成果。始终把党的政治建设摆在医院工作的首位，紧盯中长期整改任务不放松，确保整改工作有计划按步骤向前推进。高度重视整改成果的转化，在整改过程中举一反三，将问题整改与推动医院管理提升结合起来，与深化标本兼治结合起来，运用整改成果，加强综合分析，堵塞管理漏洞，完善建章立制，推动整改落实实现常态、长效。认真做好“回头看”工作，坚决防止整改不到位和“旧病复发”等问题。

2.进一步推动党的建设高质量发展。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。扎实开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，突出抓好理论学习，完善细化党建工作清单，狠抓基本组织、基本队伍、基本制度建设，巩固党支部标准化建设，深化“一支部一特色”品牌创建等活动。

3.进一步加强党风廉政建设。深入贯彻中央、省委和市委全面从严治党战略部署，持续扛起全面从严治党的主体责任。党委书记严格落实“第一责任人”责任，班子成员严格履行“一岗双责”，确保压力层层传导、责任层层落实。院纪委切实履行好监督责任，加大监督执纪问责力度，充分运用好监督执纪“四种形态”，强化对医院重点领域的风险防控，营造风清气正的政治生态。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系电话：0598-*******；通讯地址：三明市第一医院党委办公室（邮编：******；电子邮箱：smsydb@126.com。

中共三明市第一医院委员会

2024年3月22日