为进一步推进医保支付方式改革，根据温州市医保局等4部门《关于印发温州市推行多元复合医保支付方式改革工作方案的通知》（温医保发〔2019〕3号）、《温州市人民政府办公室关于发挥医保支付杠杆作用助力温州医疗高地建设的实施意见》（温政办〔2024〕6号）、《中国-盖茨基金农村基本卫生保健项目（二期）平阳县重点疾病人群健康管理实施方案》等文件精神，结合我县实际，我局起草了《平阳县基本医疗保险高血压糖尿病按人头付费工作方案（征求意见稿）》，现公开征求意见，任何单位或个人如有意见及时向我局反馈。本次公开征求意见时间为2024年6月13日至6月19日，意见请发邮箱：pyylbzj007@163.com。

附件:《平阳县基本医疗保险高血压糖尿病按人头付费工作方案（征求意见稿）》

平阳县医疗保障局

2024年6月13日

附件

平阳县基本医疗保险高血压糖尿病按人头付费工作方案（征求意见稿）

为进一步推进医疗保险支付方式改革和县域医疗卫生服务共同体（以下简称医共体）建设，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）、温州市医保局等4部门《关于印发温州市推行多元复合医保支付方式改革工作方案的通知》（温医保发〔2019〕3号）、中共平阳县委和平阳县人民政府《关于开展医疗卫生服务共同体建设工作的实施意见》（平委发〔2018〕66号）、《中国-盖茨基金农村基本卫生保健项目（二期）平阳县重点疾病人群健康管理实施方案》等文件精神，结合我县实际，制定本方案。

一、总体目标

完善多元复合型医保支付制度，建立高血压糖尿病按人头总额预付制度，促进服务体系上下协同与医防融合服务供给，逐步减轻重点疾病高危人群的疾病经济负担，减少因病致贫和返贫的发生，从而最终实现提升居民健康水平的项目目标。

二、实施范围

实施对象为平阳县人民医院医共体、平阳县中医院医共体、平阳县第二人民医院医共体。基本医疗保险费用（以下简称医保费用）包括职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险“高血压糖尿病”参保人员（离休、残军等由财政单独安排资金的人员及异地安置人员除外）在所有机构就医发生的由基本医疗保险统筹基金支付的所有疾病费用，包括普通门诊、特殊病种以及住院费用等类型费用。

三、人头总额预算

基本医疗保险费用按照“总额预算管理、结余留用、超支合理分担”原则，首年以前三年（可扩大）数据为基础，后续年度以各医共体医保基金收支决算结果（含结余留用部分,不含超支分担及临时追加的预算部分）为基础，综合考虑当年度基本医疗保险基金预测筹资额、当年基本医疗保险基金支出增长率（以下简称基金支出增长率）、医疗费增长速度和医疗服务变动等情况确定当年医保资金包干总额（以下简称年度预算总额）。当年基金支出增长率根据县域内医疗费用刚性需求、GDP发展水平和省物价水平等综合因素，经部门联席会议研究确定，原则上不超过10%。

当年年度预算总额=(上年度医共体医保决算基金总额+上年度医共体县域外异地就医基金支出总额(异地安置除外)×(1+年增长率)

年度预算总额一经确定原则上不予调整，进行医保基金年度决算和清算时，对于确因政策变动、疾病爆发等客观因素导致基金支出发生重大变动的，医保费用预算总额应给予合理调整。具体调整额度由县医疗保障局提出调整方案，经部门联席会议研究确定。

四、分包原则

县内医共体基本医疗保险费用的结算，实施总额预算下高血压糖尿病按人头付费方式。各医共体参保人头包干确定原则：国家基本公共卫生服务项目高血压糖尿病管理对象根据纳管属地划分，未纳入基本公共卫生服务项目管理对象城乡居民参保人员按参保地划分，城镇职工参保人员按参保单位或户籍划分，划分口径可根据实际情况适当调整。

五、清算与结算

医保经办机构对各医共体采用按月预拨、年末清算相结合的方式支付医保基金。在医保年度结束后6个月内，医保经办机构对医共体上年度医保费用进行年度总结算，结算时根据医共体实际基金使用额、年度预算总额和考核情况给予留用和分担。划分给医共体的参保人员年度内实际就医大部分在其他医共体内的，由卫健部门提出划分调整方案，通过部门联席会研究确定。职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险、门诊医疗费用和住院医疗费用分别核算。

结余留用：当年度基金使用总额未超过年度预算总额时，按结余部分50%比例留用，该留用比例基础上，根据考核指标完成情况给予调整，结余留用最低比例为0，最高比例为100%。基金结余部分超过各医共体年度预算总额15%的，原则上结余部分基金不予留用，确有特殊情况，经部门联席会议审议确定。结余留用资金纳入医共体医疗服务性收入，由医共体自主支配使用。

超支分担：当年度基金使用总额超过年度预算总额时，按超支部分的50%比例进行分担，该风险承担比例基础上，根据考核指标完成情况给予调整，风险承担最低比例为0%，最高比例为100%。

六、考核评价

建立考核评价机制，本着“以人为本”的理念，以提高重点人群健康水平为中心，以提高重点人群满意度为核心，围绕实现医疗卫生服务的优质、医保基金和公共卫生资金使用效率最大化，建立完善与按人头总额付费相适应的考核评价体系，规范量化考核指标和评分标准。考核结果与年终决算挂钩，达不到年度考核指标的适当扣减当年医保基金结余留用额度甚至医保基金支付额度，并作为确定下年度医保总额付费指标的重要依据，防止医共体出现医疗服务不足、服务质量下降等问题。考核指标为医疗服务质量综合评价指标、反映合理住院情况指标、医保基金县域内外和医共体内占比情况、医共体内高血压糖尿病人群健康管理服务效果指标、医疗服务下沉基层情况指标、医保基金规范使用情况等，具体考核办法另行制定。

七、保障措施

（一）加强部门配合。建立县医保局、县卫健局、县财政局等部门组成的部门联席会议制度，共同商议和解决高血压糖尿病按人头付费改革推进当中存在的问题。县医保部门要落实医保支付和基层价格政策，推进高血压糖尿病按人头付费方式改革。卫生健康部门要完善高血压糖尿病按人头付费方式改革相匹配的考核办法，完善家庭医生签约制度和分级诊疗制度，做好签约服务的数据化标准化管理工作，健全签约服务综合评价体系。财政部门参与基本医疗保险基金控费总额、调整额、超支分担和结余留用比例确定等工作。

（二）加强监督管理。各医共体积极转变服务模式，将健康管理关口前移，逐步降低参保人员发病率，遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，自觉控制医药费用过快增长，同时不得推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准，保证医疗服务质量不降低。各基层医疗机构积极推进和落实高血压糖尿病服药全额保障工作，做好相关宣传和引导工作。县医保、卫健部门加强对定点医疗机构各项指标的定期监测，强化医疗行为的监管，及时查处违规行为，不断提高监控质量和效率。

(三）加强宣传引导。坚持正确的舆论导向，组织医共体、其他定点医疗机构开展支付方式改革政策宣传解读，引导定点医疗机构主动参与改革，主动做好医保费用控制管理。充分运用各类宣传资源，及时向广大参保群众宣传改革政策，主动宣传医保改革的背景、进展和成效，及时回应社会关切，为门诊按人头付费改革营造良好的社会舆论环境。