为强化基本医疗保险意外伤害调查和监管，建立医保基金监管长效机制，打击欺诈骗保的违规违法行为，保障医保基金可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》等有关规定，兰州市医疗保障局对2021年11月印发的《兰州市基本医疗保险无第三方责任意外伤害委托经办实施细则（试行）》进行了修订，形成了《兰州市基本医疗保险无第三方责任意外伤害委托经办实施细则（征求意见稿）》。为进一步提高规范性文件的质量，增强制定实施细则的科学性、民主性和可操作性，现面向社会公开征求意见。公众可以通过以下途径和方式提出意见和建议。

一、发送电子邮件：lzsylbzjjjjgk@126.com。

二、通过书面信函方式将意见寄至兰州市医疗保障局，地址：兰州市城关区庆阳路161号民安大厦B塔兰州市医疗局，邮编******，并请在信封右角上注明“《兰州市基本医疗保险无第三方责任意外伤害委托经办实施细则（征求意见稿）》”字样。

本次公开征求意见截止时间为2024年1月14日。

兰州市医疗保障局

2023年12月20日

兰州市基本医疗保险无第三方责任

意外伤害委托经办实施细则(征求意见稿)

第一章 总 则

第一条 为落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》文件精神，贯彻兰州市人民政府《关于促进兰州市社会服务领域商业保险发展的实施意见的通知 》通知要求，进一步做好我市基本医疗保险参保人员意外伤害医疗（以下简称医保意外伤害）费用结算管理和服务工作，维护参保人员合法权益，提高医保基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》等有关规定，制定本细则。

第二条 本细则适用于参加我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员(以下简称参保人员)、医保经办机构、承办医保意外伤害的受托单位和各级定点医疗机构。

第三条 本细则所称医保意外伤害是指参保人员发生非疾病的、突发的、外来的、非本人意愿的符合医保政策规定的意外事故造成伤害、伤残的情形。

第四条 兰州市医疗保险服务中心（以下简称兰州市医保中心）通过政府购买服务的方式委托具备条件的单位（以下简称：受托单位）承办兰州市基本医疗保险意外伤害报销工作”。

第五条 兰州市医保中心负责医保意外伤害协议签订、基金拨付及监督管理工作，制定有关管理规范工作，并对承办受托单位给予业务指导。

第六条 受托单位负责基本医疗保险意外伤害业务的受理、咨询、调查取证、资料搜集、待遇认定、结算等工作。

第七条 各级定点医疗机构收治意外伤害参保人员时，应在规定时间内向受托单位告知参保患者入院信息，并提供合理、必要的医疗服务。

第二章 保障待遇

第八条 参保人员参加基本医疗保险即享受意外伤害基本医疗保险待遇，保险期限与基本医疗保险结算年度一致。

第九条 基本医疗保险意外伤害是针对参保人员医保年度内因意外伤害发生的符合基本医保规定的住院治疗费用进行保障。

第十条 参保人员因意外伤害发生的符合基本医保报销范围的住院医疗费用，分别按照城镇职工、城乡居民基本医疗保险政策进行报销。属大病保险报销范围的，由大病保险承办机构按照大病保险政策报销。

第十一条 城乡居民报销标准

在经办服务期间内，参保人员为城乡居民，因无第三方责任意外伤害住院治疗的,对符合甘肃省兰州市城乡居民基本药品目录标准、诊疗项目目录范围、服务设施范围内的医疗费用，按照以下标准进行报销。

（一）起付标准。一级、二级、三级乙等、三级甲等定点医疗机构起付标准分别为200元、400元、600元、1400元。参保城乡居民在一个参保年度内多次住院，从第二次住院起，起付标准（原级别标准）依次递减20%，但递减不得低于原标准的50%。

（二）政策范围内费用报销比例。一级医疗机构90%；二级医疗机构85%；三级乙等医疗机构75%；三级甲等医疗机构65%。

（三）计算公式：报销金额=（住院总费用-自付费用-起付线）*报销比例+中医药提高部分≦最高报销限额。

（四）报销限额。在生产生活中发生意外伤害、无第三方责任的，其住院费用纳入支付范围，不论单次和年内多次报销费用累计最高8万元封顶。

（五）诊疗项目、药品目录中的甲、乙、丙三类的报销比例，按以下规定执行：

1、甲类费用全额纳入报销范围；

2、乙类费用个人自负10%后纳入报销范围；

3、丙类和目录外诊疗项目、药品费用均由个人自负。

（六）跨市、跨省异地就医报销标准。按兰州市现行基本医保政策执行。

第十二条 城镇职工报销标准

在经办服务期间内，参保人员为城镇职工，因无第三方责任意外伤害住院治疗的,对符合甘肃省兰州市城镇职工基本药品目录标准、诊疗项目目录范围、服务设施范围内的医疗费用，按照以下标准进行报销。

（一）起付标准。一级、二级、三级乙等、三级甲等定点医疗机构起付标准分别为200元、400元、600元、1000元。参保职工在一个参保年度内多次住院，从第二次住院起，起付标准（原级别标准）依次递减20%，但递减不得低于原标准的50%。

（二）政策范围内费用报销比例

分段	起付线以上-1万元		1万元-2万元		2万元-6万元
人员类别	在职	退休	在职	退休	在职	退休
统筹基金 报销比例	94%	95%	96%	97%	98%	99%
个人承担比例	6%	5%	4%	3%	2%	1%

（三）计算公式：报销金额=（住院总费用-自付费用-起付线）*分段报销比例。

（四）报销限额。在生产生活中发生意外伤害、无他方责任和无他方赔偿的，其住院费用纳入报销范围，不论单次和年内多次报销费用累计最高6万元封顶。

（五）诊疗项目、药品目录中的甲、乙、丙三类的报销比例，按以下规定执行：

（1）甲类费用全额纳入报销范围；

（2）乙类费用个人自负10%后纳入报销范围；

（3）丙类和目录外诊疗项目、药品费用均由个人自负。

（六）跨市、跨省异地就医报销标准。按兰州市现行基本医保政策执行。

第三章 工作职责

第十三条 各级医保经办机构职责

（一）负责意外伤害保险经办服务项目的监督管理；

（二）负责协助受托单位进行意外伤害事故调查取证；

（三）负责对受托单位工作人员进行医保政策的业务培训；

（四）负责对受托单位承担的医保意外伤害认定工作稽查抽审；

（五）按照规定为受托单位工作人员配发工作牌；

（六）授权受托单位对异地发生的意外伤害案件进行调查、取证、资料收集。

第十四条 受托单位职责

（一）认真遵守医保政策法规并主动宣传，为参保人员提供高效、便捷和优质的服务；

（二）依据定点医疗机构意外伤害患者入院信息的报告，在规定时间内展开院内调查、现场调查、第三方责任的认定；

（三）负责医保意外伤害案件资料收集归档；

（四）在规定时间内拨付定点医疗机构垫付的基本医疗保险意外伤害基金；

（五）按要求及时上报相关报告、报表；

（六）做好已结算案件的回访工作；

（七）做好参保人员的信息保密工作；

（八）与发生医保意外伤害报销的定点医疗机构签署合作协议；

（九）对定点医疗机构医疗服务行为进行监督。

第十五条 定点医疗机构职责

（一）建立意外伤害案件信息报告制度并及时上报；

（二）按政策规定负责参保人员基本医疗保险意外伤害住院费用一站式结算；

（三）实行首诊负责制，首诊医生要详细询问患者的伤害史，为意外伤害医疗保险报销提供依据。

第四章 经办流程

第十六条 兰州市域内定点医疗机构经办流程

（一）参保患者因意外伤害入院，实行首诊医师负责制，医师接诊询问受伤原因并甄别是否属于刀伤、车祸等，如实书写医疗文书，清晰描述受伤原因（病史）、时间、地点及经过等，并第一时间向院内医保管理部门报告。

（二）接诊医疗机构相关工作人员在接到住院医师报告后24小时内（含节假日），将参保患者个人信息录入兰州市基本医保意外伤害住院审核平台。

（三）受托单位接到医院通知后，48小时之内到病房进行询问调查，并填写《兰州市基本医保意外伤害调查表》和《兰州市基本医保意外伤害承诺书》。

（四）受托单位调查结束后，填写《兰州市基本医保意外伤害调查认定表》并将调查结果反馈至兰州市基本医保意外伤害住院审核平台。对于事实清楚、伤情简单的案件，受托单位应在收到定点医疗机构入院信息后3个工作日内认定结束；对于伤情复杂的案件，应在30个工作日内认定结束；特殊情况，经兰州市医保中心批准可适当延长。

（五）参保患者出院结算时，医保工作人员根据受托单位反馈结果进行一站式结算。在参保人员出院时受托单位尚未审核完毕的，定点医疗机构可收取全额押金后，给予挂账处理，待医保意外伤害调查案件认定结果反馈后，定点医疗机构对患者再行结算。

（六）受托单位工作人员于次月15日前将基本医保意外伤害住院结算清单与医院医保办工作人员进行核对，核对无误盖章确认后，由受托单位呈报兰州市医保中心审核，审核无误受托单位将基金一次性拨付定点医疗机构。

（七）因意外伤害导致多次住院治疗的，应每次重新报告入院信息和询问调查。

第十七条 兰州市域外医保意外伤害经办流程

受托单位接到报案后，应及时启动全国联网勘查机制进行调查核实，15个工作日内对发生意外伤害的事故进行责任认定。

1.社保卡或身份证、银行卡原件和复印件；

2.住院收费票据原件、费用清单、完整病历复印件；

第五章 支付范围

第十八条 按照《中华人民共和国社会保险法》之规定执行。

第六章 监督管理

第十九条 受托单位对意外伤害进行询问调查时，应双人调查，询问调查时应主动出示由兰州市医保中心和受托单位联合制发的工作证。

第二十条 受托单位根据调查需要，可以向参保人员主治首诊医师了解情况，查阅、记录和复印（拍照）病历、急救记录、报警信息、120信息等相关资料，在证据可能被转移、隐匿或者灭失的情况下可先行予以通过各种方式备案留存。定点医疗机构和首诊医师要主动配合，不得以任何借口拒绝。

第二十一条 受托单位在询问、现场调查等过程中，应如实详细记录案件发生时间、地点、原因、过程等，并视案件情况由参保人员签署医保意外伤害承诺书。

第二十二条 医保经办机构和受托单位应建立会商机制。定期或不定期对伤情复杂案件以及工作遇到的问题进行会商，并形成会议纪要，双方共同遵守。

第二十三条 定点医疗机构不得将意外伤害案件按普通疾病直接登记，属于市级分级诊疗及重大疾病等其他基本医保结算方式的按照相关规定报销。定点医疗机构及接诊医师不得开具与事实不符的医疗文书。

第二十四条 参保人员市域外发生医保意外伤害的，各级医保经办机构和受托单位可组成联合调查组到意外伤害发生地进行调查核实，也可委托受托单位的异地公司进行调查核实。

第二十五条 受托单位应建立医保意外伤害回访工作制度。对报销2万元及以上的已结算案件定期回访，重点了解其是否足额收到报销金额，对受托单位的服务是否满意、是否会进行后续治疗等情况。回访人员要做好回访记录,每月7日前将上月回访记录报送至医保经办部门备案。

第二十六条 受托单位应于每月15日前将上月医保意外伤害调查情况报送至医保经办机构。按季向医保经办机构报告工作，工作报告内容主要包括：基金使用情况、费用分析情况、调查工作开展情况、定点医疗机构就医及费用发生情况、经办服务中存在的问题和意见建议等。

第二十七条 受托单位要及时将医保意外伤害相关材料装订存档备查。

第七章 基金清算

第二十八条 受托单位应将月度发生的医保意外伤害报销费用分类汇总，并于次月15日前将报销明细表和汇总表报医保经办机构，对合规费用医保经办机构应在次月25日前完成拨付工作。

第八章 考核

第二十九条 医保经办机构采取按月审核、专项稽查等方式，对受托单位政策执行、调查工作、案卷质量、服务时效等工作，进行全面细致的检查并量化评分。考核工作采取日常考核与年度考核相结合的方式。日常考核和年度考核共计100分，考核结果记入考核档案。

日常考核涵盖参保人员投诉量、定点医疗机构及医疗保险经办机构发现的问题、参保人员满意度调查等。日常考核按照考核表对应项目扣分，直至扣完标准分为止，每季度统计汇总一次。

年度考核每年一次，按照考核表内容逐项量化打分，考核内容主要包括服务承诺兑现情况、服务质量及基础工作开展情况三个方面。其中日常考核已经扣分，年度考核为同一问题时，不再重复扣分。根据年度考核得分，将考核结果划分为优秀、良好、合格、不合格四个等次，考核得分大于等于90分的，考核结果为优秀；考核得分大于等于80分小于90分的，考核结果为良好；考核得分大于等于70分小于80分的，考核结果为合格；同时立即约见其负责人，进行警示谈话，指出问题、提出整改要求并督促其立即整改。考核得分小于70分的，考核结果为不合格，向兰州市医保行政部门建议取消其经办资格。

医保经办机构要及时反馈检查结果，受托单位要根据检查结果限期进行整改并将整改情况上报医保经办机构。

第三十条 定点医疗机构应严格执行医保相关政策，按照临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准以及医学伦理规范等有关要求，积极配合医保经办机构和受托单位，共同做好医保意外伤害工作。医保意外伤害服务纳入定点医疗机构年终考核范围。

第九章 争议处理

第三十一条 参保人员对受托单位的认定不认可的，可向医保经办机构申请协调处理；参保人员对医保经办机构的认定不认可的，可向上级医保经办机构申请协调处理；兰州市医疗保险服务中心为争议处理最终单位。

第三十二条 受托单位与医保经办机构发生争议的，由双方协商解决，经协商无法解决的，可向市级医保经办机构申请协调处理，对市级医保经办机构协调处理结果不认可的，由市级医保行政部门协调处理。

第十章 违约责任

第三十三条 医保经办机构及其工作人员有下列情形的，受托单位可要求医保经办机构纠正，或提请医保行政部门督促整改：

（一）未及时告知医保政策法规和经办规定、管理制度、操作流程变化情况的；

（二）未按本细则规定进行医保意外伤害基金结算的；

（三）工作人员故意刁难、态度恶劣、以权谋私的；

（四）其他未依法依规经办的行为。

第三十四条 医保经办机构要将定点医疗机构入院信息报送制度纳入协议管理，对违反医保政策法规的定点医疗机构和医保医师，依据服务协议和医保医师工作细则进行处理。

第三十五条 受托单位及其工作人员有以下情形的，医保经办机构责令受托单位限期整改，情节严重的可单方终止协议：

（一）有意延误和拒绝履行本细则和协议约定责任的；

（二）违反规定外泄和滥用参保人员信息的；

（三）在医保意外伤害业务过程中借职务和工作之便索受贿赂、谋取私利的；

（四）未按规定报送业务报告、报表、资料的；

（五）其他违约行为。

第三十六条 医保经办机构、定点医疗机构、受托单位以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金支出的，由医保行政部门依据《社会保险法》等法律法规，视情节轻重给予相应处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十七条 在意外伤害审核和调查过程中，参保人员不得隐瞒真实情况。参保人员隐瞒已经从责任人处获得赔偿，并获得医保基金支付的，以及弄虚作假骗取医保基金的，由医保经办机构依据《社会保险法》等处理。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十一章 附 则

第三十八条 医保经办机构和受托单位签订委托经办协议，明确双方的责任、权利和义务，委托经办协议原则上一年一签，并报市医疗保障行政部门备案。

第三十九条 医保经办机构要加强监管受托单位调查行为，履行主体责任，强化服务意识，切实保障参保人员权益。

第四十条 受托单位应按本细则和协议要求建立健全各项规章制度，加强队伍建设，提高服务能力，完善网络建设。

第四十一条 强化舆论引导。各级医保经办部门、承保公司要通过发放宣传手册、张贴宣传标语、设置宣传栏等多种形式和手段，广泛宣传意外伤害保险委托经办服务政策，确保政策家喻户晓、深入人心，努力营造良好的社会环境和舆论氛围。加大医保政策宣传力度，充分利用大病保险开设的受理网点开展医保意外伤害受理工作。

第四十二条 本细则由兰州市医疗保险服务中心负责解释。

第四十三条 本细则有效期 2年，自发布之日起施行。