根据《贵州省优抚对象医疗保障实施办法》规定,结合我州实际,我局起草了《黔东南州优抚对象医疗保障实施细则（征求意见稿）》,并征求了各县(市)退役军人事务局和州直相关部门意见建议,为进一步完善细则内容,现面向社会公众公开征求意见(详见下方附件)。如有意见和建议,请于2024年7月9日至2024年7月16日期间,通过信函、邮件的方式书面反馈黔东南州退役军人事务局优抚科。

附件:黔东南州优抚对象医疗保障实施细则(征求意见稿)

邮寄地址:贵州省黔东南州凯里市环城北路54号原老财校州退役军人事务局

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黔东南州退役军人事务局

2024年7月9日

黔东南州优抚对象医疗保障实施细则

(征求意见稿)

一、总则

第一条为保障优抚对象医疗待遇,切实解决优抚对象医疗困难问题,根据《中华人民共和国退役军人保障法》、《中华人民共和国军人地位和权益保障法》、《军人抚恤优待条例》以及《优抚对象医疗保障办法》、《残疾退役军人医疗保障办法》、《优抚对象医疗保障经费管理办法》、《贵州省优抚对象医疗保障实施办法》等有关规定,结合我州实际,制定本细则。

第二条遵循政府主导、社会参与、个人适度负担的原则,建立职工、城乡居民基本医疗保险为主,医疗救助、慈善救助和优抚对象医疗补助相结合的科学合理的优抚对象医疗保障制度,保障优抚对象的基本医疗需求。优抚对象医疗补助标准参照《贵州省优抚对象医疗保障实施办法》,由州退役军人事务局会同州财政、医保等部门本着收支平衡的原则,根据当年经济发展水平、财政承受能力和资金筹集情况适时调整,保障其资金平衡运行。

第三条具有双重或者多重身份的优抚对象,按照就高原则享受优抚对象医疗保障待遇。

二、保障对象

第四条户籍地在本州行政区域内,且享受国家定期抚恤补助的下列优抚对象:

(一)残疾退役军人;

(二)烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属;

(三)在乡复员军人;

(四)带病回乡退役军人;

(五)参战退役军人、参试退役军人。

三、医疗保险

第五条各地应当鼓励优抚对象积极参加基本医疗保险,按照属地原则参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险,确保抚对象医疗保障全覆盖。

第六条一级至六级残疾退役军人按照属地原则参加职工基本医疗保险。

(一)有工作单位的一级至六级残疾退役军人随单位参加职工基本医疗保险,按规定缴费。

(二)所在单位无力参保和无工作单位的一级至六级残疾退役军人参加职工基本医疗保险,由残疾退役军人户籍所在地退役军人事务部门统一办理参保手续,从优抚对象医疗保障经费中安排资金给予补助。无工作单位的一级至六级残疾退役军人参加职工基本医疗医保险缴费基数,以全省上年度全口径工资为基数。

第七条七级至十级残疾退役军人和其他优抚对象按照属地原则相应参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。

(一)已就业的七级至十级残疾退役军人和其他优抚对象,随所在单位参加职工基本医疗保险,按规定缴费。

(二)未就业的七级至十级残疾退役军人和其他优抚对象,按其户籍所在地医疗保障部门规定参加城乡居民基本医疗保险。

符合城乡医疗救助资助参保条件的优抚对象,由其户籍所在地医疗保障部门通过城乡医疗救助基金对其参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予补贴。

其他参加城乡居民基本医疗保险个人缴费确有困难的优抚对象,经当地退役军人事务部门与相关部门核实确认后,由县级政府安排资金帮助缴费。

四、医疗补助

第八条优抚对象按规定享受城乡医疗救助和优抚对象医疗补助政策。

第九条因战因公致残的残疾退役军人旧伤复发的医疗费用,参加工伤保险并依法认定为工伤的,按照《工伤保险条例》的有关规定解决。未参加工伤保险但医疗费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,有工作的由工作单位解决;所在单位无力支付和无工作单位的,从优抚对象医疗补助资金中解决。

因战因公致残的残疾退役军人旧伤复发,由黔东南州退役军人事务局组织医疗卫生专家小组进行确认,医疗卫生专家小组出具旧伤复发医学鉴定意见。因战因公致残的残疾退役军人取得旧伤复发医学鉴定意见后,有工作单位的依据《工伤保险条例》相关规定申请工伤认定,无工作单位的按规定申请优抚对象医疗补助。

第十条已参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的优抚对象,就医发生的符合基本医疗保险、大额医疗费用补助或大病保险、医疗救助支付补助范围内的医疗费用,按照医保政策规定报销后的剩余部分纳入优抚对象医疗补助范围给予适当补助,具体为:

一级至六级残疾退役军人、七级至十级旧伤复发的残疾退役军人医疗费补助标准为100%;

七级至十级残疾退役军人、在乡复员军人、烈士遗属、参战退役人员、参试退役人员医疗费补助标准为80%;

因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、带病回乡退役军人医疗费补助标准为50%。

第十一条对暂未参加基本医疗保障制度的优抚对象就医发生的符合医保范围的药品、服务项目等,纳入优抚对象医疗补助范围,补助比例为30%。

第十二条除一级至六级残疾退役军人、七级至十级旧伤复发的残疾退役军人外的优抚对象,年医疗补助金额不超过6万元。

第十三条各县(市)应严格执行优抚对象享受医疗补助资金的条件、标准和具体报销比例。

(一)已参加医疗保险的优抚对象在医保定点医疗机构就医的,医疗补助实行“一站式”即时结算;

(二)对暂未参加医疗保险的优抚对象、因旧伤复发的残疾退役军人或其他暂不能通过优抚对象医疗补助结算服务平台计算待遇的,提供相关票据向户籍地退役军人事务部门申请医疗补助。

门诊申报:申请医疗补助的优抚对象本人或委托人持以下资料,向户籍所在地退役军人事务部门申请优抚对象医疗补助。

1.医疗机构出具的基本医疗保险结算单、发票、费用清单;

2.身份证或户口簿复印件。

住院申报:申请医疗补助的优抚对象本人或委托人持以下资料,向户籍所在地退役军人事务部门申请优抚对象医疗补助。

1.医疗机构出具的患者疾病证明书或出院证明、基本医疗保险结算单、发票、费用清单;

2.已购买大病商业保险,且符合大病保险理赔条件的需提供大病保险报销凭证(保险公司加盖公章);

3.身份证或户口簿复印件。

第十四条面临特殊困难无法通过现有政策制度保障或现有政策制度保障后仍有较大困难的优抚对象,符合条件的可向户籍所在地的退役军人事务部门申请援助关爱基金,援助关爱基金补助标准严格按照《黔东南州退役军人援助关爱基金管理办法(试行)》执行。

第十五条优抚对象有下列情形之一的,不得给予医疗补助:(一)因违法犯罪由省级人民政府退役军人工作主管部门按

照国家有关规定中止或者取消其退役相关待遇的;

(二)未按规定在基本医疗保险定点医疗机构就医发生的医疗费;

(三)出国、出境期间发生的医疗费;

(四)因自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒等违法犯罪和违反政策规定所发生的医疗费用;

(五)因交通事故、医疗事故等由第三方承担医疗赔偿责任的费用;

(六)弄虚作假提供虚假材料骗取医疗补助的。

五、医疗优待

第十六条医疗机构应当公开对优抚对象优先、优惠的医疗服务项目;完善并落实各项诊疗规范和管理制度,合理检查、合理用药、合理诊疗、合理收费。医保定点医疗机构和工伤保险协议机构应当严格执行医保和工伤保险药品、医用耗材、医疗服务项目等目录,优先配备使用医保和工伤保险目录内药品。优抚医院按相关优待政策优惠及减免有关医疗费用。

第十七条相关部门和优抚对象定点医疗机构要加强协调配合,按照方便、快捷的原则,尽可能减少结算环节,简化操作程序,为优抚对象提供服务保障

六、资金筹集和管理

第十八条医疗保障资金通过下列渠道筹集:

(一)中央、省财政核拨的优抚对象医疗保障资金;

(二)州、县(市)财政预算、社会捐赠等多种渠道筹集的医疗保障资金,确保优抚对象医疗保障经费满足就医需求。

第十九条优抚对象医疗补助资金主要用于无工作单位和单位无力参保的一级至六级残疾退役军人参加职工基本医疗保险缴费补助、优抚对象医疗补助。中央、省下达的优抚对象医疗补助资金纳入直达资金管理,通过惠民惠农财政补助资金“一卡通”直接发放到个人。

第二十条强化医疗保障资金的使用管理,健全医疗保障资金审核支付、财政决算、检测预警、清算审计、绩效评价等工作机制,加强运行检测分析,确保优抚对象医疗保障资金安全、有效。

七、职责分工

第二十一条优抚对象医疗保障工作由退役军人事务、财政、人力资源社会保障、卫生健康、医疗保障等部门管理并组织实施,各部门应密切配合,切实履行各自职责。

(一)退役军人事务部门负责建立完善优抚对象医疗服务保障体系,负责审核、认定优抚对象身份;负责为所在单位无力参保和无工作单位的一级至六级残疾退役军人办理参加职工基本医疗保险等手续;组织因战因公致残的残疾退役军人旧伤复发鉴定,及时向工伤保险行政部门提供残疾退役军人伤情等信息,配合工伤认定调查;按预算管理要求编制年度优抚对象医疗补助资金预算,报同级财政部门审核;会同有关部门开展“一站式”即时结算。

(二)医疗保障部门负责做好已参保优抚对象的医疗保障服务管理工作,按规定保障参保优抚对象享受相应的医疗保险、医疗救助待遇;配合退役军人事务部门开展“一站式”即时结算。

(三)财政部门负责审核优抚对象医疗保障资金年度预算,核拨资金到位,加强资金监管。

(四)卫生健康部门负责组织医疗机构为优抚对象提供优质医疗服务;加强对医疗机构的监督管理,规范医疗服务,提高服务质量,保障医疗安全;支持、鼓励和引导医疗机构制定相关优待政策,落实优待措施;负责落实优对象大病救助;配合退役军人事务部门开展“一站式”即时结算。

(五)人力资源社会保障部门负责做好参加工伤保险的因战因公致残的残疾退役军人旧伤复发医疗费用支付工作。

八、附则

第二十二条本细则中所指的优抚对象是指按照相关规定认定且已纳入全国优抚信息管理系统的残疾退役军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡复员军人、带病回乡退役军人、参战和参试退役人员。

第二十三条本实施细则由州退役军人事务局会同州财政局、人力资源社会保障局、卫生健康局、医疗保障局解释。

第二十四条本细则自印发之日起施行。州民政局、州财政局、原州劳动和社会保障局、原州卫生局印发的《黔东南州优抚对象医疗保障实施办法》(州民发〔2009〕63号)同时废止。