为深入贯彻党中央国务院关于医保基金安全的决策部署，落实医保基金常态化监管实施意见，扎实推进医保基金违法违规问题专项整治，推动定点机构自律规范，助力诚信医院、廉洁医院建设，按照《2024年四川省医疗保障基金监督检查工作方案》和“双随机一公开”工作要求，结合成都基金监管实际，制定本工作方案。

一、主要目的

为加强全市医保系统诚信体系建设，推动定点机构廉洁、自律、规范，“净网计划”以“维护基金安全”为落脚点，聚焦“服务+监管”，常态化配套开展“春风行动”“利剑行动”，以“春风行动”靠前服务、容错优待的理念，辅以“利剑行动”的监管巡查、惩戒威慑，推动定点机构在“春风行动”的“暖”和“利剑行动”“罚”中理性选择，不断引导定点机构自律规范，推动医疗保障基金运行环境持续净化，切实构建“不敢违”“不想违”“不能违”的医保基金监管长效机制。

二、实施对象

全市范围内医疗保障定点医药机构、长护险定点服务机构（以下简称“定点机构”）以及各级医保经办机构。

三、检查内容

针对定点机构重点检查是否存在违法违规使用医保基金的情况。

针对医保经办机构重点检查内控制度是否完善，是否存在挤占挪用医保基金等情况。

重点检查2022年1月1日至2023年12月31日期间情况，必要时可追溯既往年度或者延伸至2024年度。

四、工作安排

（一）服务先行促自律（6月底前）

立足于送服务、讲政策，常态化开展“春风行动”，推动医保经办机构、定点机构自查自纠。

1.政策集中宣传。全年持续推进医保基金监管宣传，结合宪法宣传日等重点宣传活动，采取户外大屏、地铁站、广告牌等多形式、多渠道宣传医保政策，最大程度依靠群众、发动群众，共同营造风清气正的医保基金监管氛围。

2.分级分类培训。根据属地原则，各级医保局结合“英才计划”组织大型协议医疗机构组织的分管领导、医保负责人等岗位人员实施集中培训，促进其认清医保基金监管形势、政策规定，强化对合法使用医保基金的政策领悟力、判断力、执行力。市医保局负责对全市医保系统、市本级定点医疗机构就监管政策、医疗救助政策、长期照护政策、协议管理、负面清单内涵等方面内容进行培训，各区（市）县医保局负责对本单位“净网计划”实施团队、辖区内定点机构就以上内容进行培训，确保全市“净网计划”思想统一、行动统一、标准统一。

3.主动上门服务。开展“回头看”，比对2023年医保基金监管负面清单，针对定点机构整改遇到的难点、堵点问题，“一对一”为有需求定点机构“开小灶”讲解补习，坚持将医保政策“掰开揉碎”帮助定点机构有效掌握、运用。对于机制性问题及时向上反馈，不断推动定点机构自我革新。各区（市）县医保局自主对重点科室、重点岗位、重点人员全面开展打击违法违规使用医保基金法规政策宣传，同时针对违法违规使用医保基金典型案例、负面清单深入分析定点机构违法违规问题的实质内涵、出错环节、整改方向，切实帮助定点机构不断提高医保服务管理水平。

4.全面自查自纠。医保经办机构要全面自查医保基金使用管理的情况，主要包括内控制度建立、基金财务管理、协议管理、经办服务等方面，特别是是否存在挤占挪用医保基金相关问题。定点机构要认真学习《成都市定点医疗机构医疗保障基金使用自查自纠工作管理暂行办法》，对照《医疗保障基金监督管理使用条例》《成德眉资医疗保障定点机构服务协议》《成都市长期照护保险协议照护机构服务协议》等相关规定，全面自查纳入医保支付范围的医药服务行为和医药费用，重点自查是否存在违法违规使用医保基金行为，推动存量问题全面整改。自查自纠行为的认定以向属地医保部门书面报告违规行为、提交相关数据明细及退回相应医保基金为准。市医保局将结合国家飞检工作安排，视情对2022年1月1日至2023年12月31日期间医保基金使用存在显著提升等异常情况的定点医药机构和区（市）县进行现场调研督导，做好重点风险排查。

5.持续跟踪问效。市医保事务中心、各区（市）县医保局要对自查中发现的问题实施台账管理，对经办机构自查出的问题，属地医疗保障行政部门要督促其举一反三，建章立制，切实堵塞制度机制漏洞。对定点机构自查出的管理不规范等一般违规违约行为和欺诈骗保等违法违规行为要分类处理。自查出的一般违规违约行为，按照医保服务协议、长照服务协议相关规定进行约谈、整改并清退违规费用，不再给予其他协议处理；自查出的欺诈骗保等违法行为，视情根据《中华人民共和国行政处罚法》等相关法律法规规定，从轻或者减轻处罚。

（二）监管跟进强震慑（10月底前）

做好“春风行动”总结，对“春风行动”中自查不认真，同一类问题屡教不改、反复发生的，坚持“擦亮利剑”“逗硬查处”，重拳出击进一步规范医疗服务行为。

1.加强日常监管。全市医保部门要科学制定日常监管计划，要对全量费用进行全面智能审核，对数据指标异常的定点机构加强现场检查，对上级部门交办的问题线索、举报投诉涉及的定点机构要开展现场检查，对举报投诉集中的定点机构及时拓宽检查范围。要会同有关部门对国家医保局下发的可疑线索逐一开展核查，重点加强对涉及虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为线索以及检查、检验、康复理疗等重点领域的核查力度。市医保事务中心要探索通过标引入第三方协同监管力量的方式，加强对基层医疗机构门诊统筹、门诊特殊疾病以及特药药店特殊管理药品的监管。

2.开展专项治理。一方面聚焦检查、检验、康复理疗等重点领域，虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等重点行为，以及医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材等情况开展打击欺诈骗保专项整治。另一方面聚焦挤占挪用医保基金问题开展专项整治，包括但不限于职工医保个人账户和统筹基金相互挪用、职工医保基金和居民医保基金相互挪用、将医保基金挪作他用、未足额将医保基金征缴收入和居民财政补助划入财政专户、未将协议违约金划入医保基金账户等问题。省医保局将对各市（州）医保经办机构进行专项检查，市医保局将结合实际对区（市）县医保经办机构开展专项检查，检查比例不低于10%。

3.强化监督检查。现场检查采用“双随机一公开”的方式分层分级分类组织实施。市医保事务中心、区（市）县医保局根据支付方式改革评价情况、信用评价分级分类情况、自查自纠工作开展情况以及国省当年检查重点，结合辖区管理实际，于6月底前报送受检机构，报送比例三级定点医疗机构比例不低于40%，二级定点医疗机构比例不低于20%，一级及以下定点医疗机构、零售药店、长护险定点服务机构不低于2%，市医保局将按照省医保局相关要求随机抽选部分定点机构作为受检对象。市医保局将抽调全市基金监管骨干力量，联合卫健、市场监管等部门，依照《四川省医疗保障分类检查事项目录》，通过集中检查、交叉互查的方式对定点机构医保基金使用管理制度建立和执行情况、医保基金使用情况、药品和医用耗材购销情况等开展现场检查。支持开展“金成新青广中”跨区域交叉检查，鼓励其余有条件的区（市）县医保部门推动实施跨区域交叉检查。

4.做实问题处理。全市医保部门要依纪依法依规对检查发现问题进行处理，对违反医保服务协议的，交由医保经办机构按照协议约定进行处理；对违反医疗保障相关法律、法规、规章的，符合医保行政处理实施条件的，依法作出行政处理；对发现中共党员、监察对象，或者定点机构、医保行政部门、医保经办机构等单位负责同志涉嫌违纪或者职务违法的问题线索，移送纪检监察机关；对涉嫌违反相关法律、法规、规章，应由其他部门处理的，移送相应部门处理。

（三）全面总结提质效（11月底前）

1.强化数据报送。市医保事务中心、各区（市）县医保局要坚持边实践边思考边总结，并于6月24日前书面报送自查自纠工作情况和自查自纠情况统计表（见附件1-1、1-2），报表数据应逻辑正确、真实可靠，客观、完整地反映自查自纠成果。现场检查结束后，相关检查文书、数据和证据以及“净网计划”现场检查情况反馈报告（附件2）、现场检查问题反馈表（附件3-1、3-2、3-3）等资料按规定移交属地医保部门处理。市医保事务中心、各区（市）县医保局应于11月底前完成检查问题整改，并报送“净网计划”问题整改情况统计表（附件4-1、4-2、4-3）。

2.强化成果运用。市医保事务中心、各区（市）县医保局要全面总结提炼“净网计划”先进做法、特色亮点以及有益经验，广泛收集、整理相关影像、文字资料，多渠道开展宣传推广，大力推进行业自律；要全面梳理自查自纠中发现的易发、高发、频发问题，找准问题症结，总结创新做法，引导建立基金监管长效机制。

3.强化约谈整改。各区（市）县医保行政部门要根据定点机构自查自纠情况，“利剑行动”检查情况，结合历年基金申报情况、智能审核情况、投诉举报情况等进行综合评判，对思想不重视、自查不全面、整改不彻底、效果不明显的经办机构、定点机构，根据《成都市医疗保障局医疗保障基金使用监督管理行政约谈工作规程（试行）》要对其相关负责人进行约谈教育，面对面了解机构整改难点，手把手帮助机构完成整改任务。

五、工作要求

（一）加强组织领导，提高思想认识。全市各级医保部门要进一步深入学习领会习近平总书记重要指示批示精神，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、坚决做到“两个维护”。要切实提高站位，统一思想，统筹安排好“净网计划”与日常监管工作。要坚持“服务”“监管”两手抓，坚持“教育”“查处”相结合，积极引导定点机构“走正路”“踢正步”，切实维护医保基金安全。

（二）细化任务分工，强化组织保障。法规基金处负责建立日常工作联系机制，协调机关各处室、局属各单位、各区（市）县医保部门各司其职推进工作，并定期收集整理进展情况和重要事项。医保处、长照处、市医保事务中心负责就医保政策、长照政策、协议管理等提供专业知识支撑。市医保信息中心负责为前期检查数据提取和后期数据核对等提供支撑。各区（市）县医保部门负责配合市医保局开展“净网计划”检查。检查所需车辆由市医保局统一保障，其余费用由各单位按规定报销。

（三）严肃工作纪律，强化监督问责。各单位要严格遵守国家法律法规和廉政规定，严禁利用工作之便刁难定点机构，不得收受定点机构的财物、宴请，不得影响定点机构的正常工作秩序。要强化监督执纪，对“净网计划”工作责任落实不到位，搞选择、打折扣、不作为、慢作为的，要严肃追责问责。

（四）加强案件曝光，强化社会参与。全市医保部门要持续做好医保基金监管典型案例的收集工作，依托医保部门官网、微信公众号、新闻媒体等渠道，及时公开曝光典型案例，发现一起，曝光一起，强化震慑。举报投诉案件一经查实，按规定及时、足额兑现奖励资金，引导社会公众积极参与。