2024年4月27日15:30时许，甘肃奇辰建筑工程有限公司在嘉峪关祁连山水泥有限公司对2#水泥库清料过程中发生一起生产安全事故，造成一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，市政府成立了由市应急局局长刘嘉毅同志任组长，市政府、市工业园区管委会、市纪委监委、市公安局、市应急局、市总工会有关人员组成的甘肃奇辰建筑工程有限公司“4?27”坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行全面调查，并邀请嘉峪关市人民检察院对事故调查过程进行监督。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展“一案四查”“两个倒查”，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和相关责任人的处理建议以及防范同类事故发生的整改建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）施工单位基本情况

甘肃奇辰建筑工程有限公司，法定代表人：杨*；统一社会信用代码：9162**********HC88；注册资本：肆仟万元整；成立日期：2017年11月14日；经营范围：房屋建筑工程；公路工程；市政公用工程；水利水电工程；园林绿化工程；电力工程；地基与基础工程；外墙保温工程；室内外建筑装饰装修工程；钢结构工程；管道工程；炉窑砌筑工程；矿山工程；建筑工程；防腐保温工程；机电设备、机械设备、电气成套设备的销售及售后服务；计算机网络工程；机械设备租赁；普通货物道路运输；货物的装卸、搬运服务；建筑材料、五金交电的批发零售（以上项目依法须经批准的，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）发包单位基本情况

嘉峪关祁连山水泥有限公司，法定代表人：张*军；统一社会信用代码：9162**********554F；注册资本：*****.******万；成立日期：1998年02月10；经营范围：许可项目：水泥生产。一般项目：建筑材料生产专用机械制造；轻质建筑材料销售；建筑防水卷材产品制造；轻质建筑材料制造；新型建筑材料制造（不含危险化学品）；建筑用石加工；建筑防水卷材产品销售；普通机械设备安装服务；广告设计、代理；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；业务培训（不含教育培训、职业技能培训等需取得许可的培训）；太阳能发电技术服务；安全咨询服务；消防技术服务；信息技术咨询服务；广告制作；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；特种作业人员安全技术培训；建筑废弃物再生技术研发；建筑用钢筋产品销售；建筑装饰材料销售；建筑物清洁服务；砖瓦销售；砖瓦制造；产业用纺织制成品制造；针织或钩针编织物及其制品制造；产业用纺织制成品销售；塑料制品销售；塑料制品制造；煤炭及制品销售（仅限不落地经营）；建筑材料销售；非金属矿及制品销售；非金属矿物制品制造；建筑砌块销售；建筑砌块制造；水泥制品销售；水泥制品制造（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（三）工程承揽情况

根据2024年3月19日在祁连山电子交易平台进行公开招标的结果，由甘肃奇辰建筑工程有限公司承担2024年度水泥库清库业务，嘉峪关祁连山水泥有限公司与甘肃奇辰建筑工程有限公司签订了《2024年度水泥库清库业务外包合同》，合同编号：QLSFWZB-2****5-0**1；签约时间：2024年4月1日；签约地点：甘肃省嘉峪关市；

1.施工位置：嘉峪关祁连山水泥有限公司散装水泥库区，该区域共有8个水泥库（事故发生在2#水泥库）。

2.施工内容：将水泥库壁挂料、库底板结料清理彻底;疏通检修库底气管和风管;更换库底透气布(材料由甲方提供)，达到水泥正常出库，各区无漏风漏气情况。

3.施工工期：由嘉峪关祁连山水泥有限公司通知之日起每个成品库清理时间为30天。

4.资格审核：甘肃奇辰建筑工程有限公司与嘉峪关祁连山水泥有限公司签订了安全管理协议，提供了公司营业执照、建筑业企业资质证书、安全生产许可证、安全承诺书、项目负责人身份证、安全管理人员资格证书、特种作业人员资格证、拟进场施工人员名单、拟进场设备清单等，出具了“法定代表人授权委托书及身份证”。

（四）相关人员情况

1.甘肃奇辰建筑工程有限公司

（1）杨*，男，甘肃奇辰建筑工程有限公司主要负责人、法定代表人。

（2）朱*俊，男，甘肃奇辰建筑工程有限公司水泥库清库作业现场实际负责人。

（3）宋*举，男，甘肃奇辰建筑工程有限公司水泥库清库作业安全管理人员，监护人员。

2.甘肃奇辰建筑工程有限公司清库作业人员

（1）马*启（死者），男，甘肃奇辰建筑工程有限公司清库作业人员。

（2）马*生，男，甘肃奇辰建筑工程有限公司清库作业人员，4月27日与马*启（死者）一起同时在库内进行清库作业。

（3）马*林，男，甘肃奇辰建筑工程有限公司清库作业人员

（4）王*华，男，甘肃奇辰建筑工程有限公司清库作业人员

（5）李*萌，男，甘肃奇辰建筑工程有限公司清库作业人员

3.嘉峪关祁连山水泥有限公司管理人员

（1）张*，男，嘉峪关祁连山水泥有限公司总经理助理、生产管理处处长，主要负责公司生产组织工作，主管安全环保处、制造部、生产管理处，对负事故发生区域负有有监督管理职责。

（2）刘*平，男，嘉峪关祁连山水泥有限公司制造部部长，对事故发生区域负有监督管理职责。

（3）袁*，男，嘉峪关祁连山水泥有限公司安全环保处处长，对公司安全生产工作负综合监管职责。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2024年4月27日上午8:00时许，甘肃奇辰建筑工程有限公司清库作业人员马*启、马*生、马*林、王*华、李*萌、宋*举在嘉峪关祁连山水泥有限公司2#水泥库进行水泥库库内清库作业，其中宋*举为清库作业监护人，马*启、马*生、马*林、王*华、李*萌5人为清库作业人员，作业人员每两人一组每次入库作业一小时，轮换入库作业。

下午13:30，作业人员马*启、马*生进入水泥库开始清库作业，二人手持电锤位于水泥料堆上方开始作业，马*启清理积料至出料口附近，由于积料坍塌致使其被积料掩埋滑入出料口内，马*生发现出料口的积料堆上仅有电锤电线，立即出库向监护人宋*举报告。

（二）救援情况

下午15:00左右，监护人员宋*举向甘肃奇辰建筑工程有限公司现场负责人朱*俊以及嘉峪关祁连山水泥有限公司生产处处长张*进行了报告。甘肃奇辰建筑工程有限公司、嘉峪关祁连山水泥有限公司组织职工开展救援工作，使用气焊对出料口溜槽进行切割，切割后将马*启救出。

下午16:09,120急救车辆达到事故现场，现场作业人员使用担架将马*启抬至救护车，医护人员现场对马*启进行了抢救，因抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡

死者信息：姓名：马*启；性别：男；年龄:56岁;汉族，身份证号：**************0791，户籍地：山东省东明县渔沃街道办事处曹满城行政村曹满城村***号，系甘肃奇辰建筑工程有限公司员工。

尸检情况：根据嘉峪关市公安司法鉴定中心鉴定报告（嘉）公（刑）鉴（尸检）字[2024]031号并结合嘉峪关市120院前急救病历，死者口鼻腔内大量灰色泥渣粘着，四肢多处挫擦伤，头面部、颈部、胸腹部等部位均为检见外伤，未触及骨折，理化检验排除常规毒物，多考虑窒息死亡。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因

1.甘肃奇辰建筑工程有限公司防护措施缺失，制订的施工方案明确识别出预防掩埋的防护措施，需要设置好长木板或跳板后，站在木板或跳板上进行清库作业，作业前未按规定设置防护措施。

2.甘肃奇辰建筑工程有限公司清库作业人员不具备作业条件，按照《水泥工厂筒型储存库人工清库安全规程》（AQ2047-2012）规定，清库作业人员应具有三年以上水泥工厂或高空作业工作经验，年龄在21-50周岁，经核查，清库作业人员马*启年龄为56岁，不具备清库作业人员条件。

3.清库作业人员马*启违章作业，未按规定正确佩戴、使用安全带,调整了安全绳的富余长度，致使安全带没有起到防护作用。

（二）事故间接原因

1.甘肃奇辰建筑工程有限公司监护职责缺失

（1）监护人员履职不到位。监护人未及时发现并纠正作业人员佩戴劳动防护用品不符合规定的情况；未时刻保持与库内作业人员呼叫应答，及时发现事故情况；

（2）监护人员配备数量不够。未按照《水泥工厂筒型储存库人工清库安全规程》（AQ2047-2012）规定，在作业现场配齐监护人员，按要求每名清库人员需配有1-2名以上监护人员，作业现场实际仅有1名监护人员。

2.甘肃奇辰建筑工程有限公司未落实企业主体责任

（1）未落实全员安全生产责任制，甘肃奇辰建筑工程有限公司安全生产责任制责任不明确，未规定主要负责人管理职责；安全生产规章制度和操作规程不完善；现场负责人、安全管理人员对清库作业现场管理、检查不到位；对作业现场监督管理缺失，未及时发现、制止和纠正现场作业人员的违章作业行为；安全管理人员履行监护职责不到位。

（2）未落实隐患排查工作制度，甘肃奇辰建筑工程有限公司未落实隐患排查制度要求，开展风险辨识评估，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，建立隐患排查台账记录。

3.嘉峪关祁连山水泥有限公司相关人员履行监督职责不到位

（1）嘉峪关祁连山水泥有限公司未及时发现并纠正作业人员佩戴劳动防护用品不符合规定的情况。

（2）嘉峪关祁连山水泥有限公司未及时发现并纠正甘肃奇辰建筑工程有限公司作业现场防护措施缺失的情况。

（3）嘉峪关祁连山水泥有限公司虽然对甘肃奇辰建筑工程有限公司资格、人员资质进行了审查，但在作业中未发现作业人员年龄不具备作业资格的情况。

（三）事故性质

鉴于上述原因，根据安全生产有关法律法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因，认定下列单位及人员应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

1.对事故责任单位的行政处罚建议

甘肃奇辰建筑工程有限公司，未落实企业主体责任、作业现场未采取必要的安全措施，未教育、督促作业人员正确使用、佩戴劳动防护用品。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十五条；对事故的发生负有管理责任，建议市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，对其实施行政处罚。

2.对事故责任人员的行政处罚建议

杨 *，甘肃奇辰建筑工程有限公司法定代表人，身份证号：**************0534，未落实全员安全生产责任制，未组织制订并实施应急预案，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未及时消除生产安全事故隐患，督促、检查本单位的安全生产工作不到位；违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、三、五项的规定，对事故的发生负有重要领导责任，建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，对其实施行政处罚。

朱*俊，甘肃奇辰建筑工程有限公司现场负责人，身份证号：**************0514，组织制订本单位安全生产规章制度和操作规程不完善，未制订、实施应急预案，未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，疏于督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一、四、五、六项的规定，对事故的发生负有主要领导责任，建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其实施行政处罚。

宋*举，甘肃奇辰建筑工程有限公司安全管理人员，身份证号：**************0595，组织制订本单位安全生产规章制度和操作规程不完善，未落实全员安全生产责任制，未制订并实施应急预案，未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，疏于督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一、四、五、六项的规定，对事故的发生负有主要领导责任，建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其实施行政处罚。

张 *，嘉峪关祁连山水泥有限公司总经理助理、生产管理处处长，身份证号：**************6216，作为分管制造部、安全环保处的公司领导，对事故发生区域负有监督管理职责。疏于督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项的规定，对事故的发生负有主要领导责任，建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其实施行政处罚。

刘*平，嘉峪关祁连山水泥有限公司制造部部长，身份证号：**************1819，作为公司制造部部长，对事故发生区域负有监督管理职责。疏于督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项的规定，对事故的发生负有主要领导责任，建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其实施行政处罚。

袁 *，嘉峪关祁连山水泥有限公司安全环保处处长，身份证号：**************0211，作为安全环保处处长，对公司安全生产工作负综合监管职责。疏于督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项的规定，对事故的发生负有主要领导责任，建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其实施行政处罚。

3.免于追究责任人员

马*启，甘肃奇辰建筑工程有限公司职工，身份证号：**************0791，未按规定佩戴劳动防护用品，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其相关责任。

六、防范和整改措施

（一）深刻汲取事故教训，甘肃奇辰建筑工程有限公司要严格按照事故“四不放过”原则，认真分析事故原因，深刻汲取事故教训。健全各项安全生产规章制度和操作规程，加强作业现场安全管理。认真加强从业人员特别是危险作业人员的安全生产教育和培训，提高从业人员安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，了解作业场所的危险因素。同时，强化从业人员劳动防护用品佩戴使用的监督和教育，杜绝事故发生。

（二）严格落实企业安全生产主体责任。甘肃奇辰建筑工程有限公司要认真落实安全生产主体责任，严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，切实加强全员、全方位、全过程的安全管理；要加大隐患排查治理力度，严格落实风险分级管控制度；强化安全教育培训，不断提高从业人员安全生产意识、安全生产知识和安全操作技能。

（三）加强外协单位管理。嘉峪关祁连山水泥有限公司，要严格落实《安全生产法》第四十九条的有关规定，将外协工程安全管理纳入本企业整体安全管理工作中，统筹考虑。建立外协项目安全生产责任制度，明确有关人员的管理职责，严格审查外协施工单位资质、安全生产管理制度、安全操作规程、施工方案等，坚决杜绝“以包代管”、“只包不管”现象发生。要以此为戒，对外协单位进行一次全面安全检查，消除事故隐患，杜绝此类事故发生。

（四）牢固树立安全发展理念。各相关单位要坚守安全生产“红线”坚持安全发展理念，切实加强安全生产工作组织领导，要结合事故教训和本单位安全监管重点，立即开展安全生产大排查大整治攻坚行动，加强风险管控，堵塞监管漏洞，确保安全生产形势稳定。

甘肃奇辰建筑工程有限公司

“4·27”坍塌事故调查组（代）

2024年6月20日