怀宁县人民医院慢病管理信息系统项目需求

公开论证公告

我院拟公开招标采购慢病管理信息系统，按照公平、公正、公开的原则，现面向社会公开征集项目需求论证意见，有关事宜公告如下：

一、项目名称

公开征集慢病管理信息系统项目需求论证意见。

二、供应商条件

1.符合《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定的资格条件。对在“信用中国”网站(www.creditchina.gov.cn)、中国政府采购网(www.ccgp.gov.cn)等渠道列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单及其他不符合《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定条件的供应商，不得参与本项目征集活动。

2.具有国内法人资格，注册经营范围满足所采购内容的供应商。

三、递交电子资料要求

1.提交内容：对公示需求不能同时满足三个及以上品牌或公示需求有质疑的，各潜在投报商可以书面形式提交，提交主要内容包括质疑原因，修改意见，修改后需求满足的三个及以上品牌信息系统等。

2.提交方式：填写《项目需求公开论证意见征集表》加盖单位公章提交至医院信息科或将《项目需求公开论证意见征集表》加盖公章扫描以PDF 格式发送至hnxrmyyxxcg@163.com 邮箱。

四、信息公布时间及接收质疑材料时间

信息公布及接收材料时间：自公告发布5日内。

慢病管理信息系统建设需求

一、建设内容需求

（一）基础数据平台建设需求

1、数据采集与交换

数据采集与交换，是为慢病管理平台提供数据交互共享和集成的基础。数据采集平台主要是通过不同接入方式，不同交互方式和不同的终端来获取健康人群、高危人群、患病人群的健康信息。所采集的数据被整合进入到慢病系统中，作为基础数据用于慢病的监控和指导等业务工作。

（1）数据采集

数据采集是指收集和获取数据的过程，通过使用各种方法和工具，从不同的数据源中获得所需的数据。数据采集是数据管理和分析的第一步，其目的是获取足够的、准确的、可靠的数据，以满足特定的需求和目标。支持自动化采集、文件导入、API 接口等多种采集方式，确保数据的准确性和完整性：采取相应的措 施和校验机制，确保采集到的数据准确、完整且可靠。同时注重在数据采集过程中，符合相关的隐私和数据保护法规，并采取必要的安全措施保护采集到的数据。

（2）数据交换

数据交换，按照原卫生部、国家卫健委医疗信息标准整合各级医疗卫生机构的相关各信息系统（包括 HIS、LIS、EMR、PACS 等）或各医院的数据中心的数据，通过开发应用系统和提供数据服务，为医共体之间提供医疗信息的共享、医疗业务的协作以及对各成员单位的监管的各种交互服务提供支持平台，实现各医院间业务数据的实时交换与共享，实现医疗信息在院间及时的互联互通，从而优化医疗服务流程。

（3）数据质控管理

数据质控管理（Data Quality Control Management）是指在数据处理过程中，采取一系列的措施和方法来确保数据的质量达到预定的标准和要求。数据质控管理通常是在数据采集、清洗、整合、分析等环节中进行。

（4）数据质控流程

通过定时触发或事件触发，对医疗数据、公卫数据进行初步的交换，完成数 据采集，通过对采集上来的数据进行清洗、转换，完成对数据的空置项、完整性、及时性等内容校验、生成满足质量的数据上传至中心交换库。

（5）数据质量控制规则管理

在定义好数据质控指标后，预先编写数据质量校验程序，由系统自动对生成的数据结果进行统计，并和设置的阈值进行比较，发现异常结果时，自动记录到日志。根据错误的严重程度，提示错误报警。

（6）数据校验

为保证采集后数据能满足数据质量，提供数据校验规则定义功能，支持数据准确性、数据完整性、数据一致性、数据时效性等校验过程：确保数据的准确性，包括确保数据录入的正确性、数据来源的可靠性和数据内容的真实性。

（7）统一集成管理

按照慢病中心发布的慢病接口开发规范，支持各级医疗卫生机构与慢病信息化管理系统对接。实现基本医疗、基本公卫、健康医疗等数据层面的互联互通；实现与县级医共体、远程会诊、双向转诊、基层医疗卫生机构管理、医院信息管理、家庭医生签约服务等系统业务对接，强化数据驱动，促进业务融合，构建连续、良性、高效的慢病管理服务生态系统。

（二）慢病管理平台建设需求

1、首页功能实现

（1）设定工作内容的统一展现，通过统一便捷的操作入口，可随时了解最新待办事项、患者情况以及快速查阅相关管理文件。

（2）系统支持待办工作提醒功能。用户可以快速浏览六病人群相关的待办事项，完成工作安排。

（3）系统支持纳管人群概览。直观展现高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺、慢性肾病六类患者、高危人群的管理情况。

（4）系统提供常用功能快捷入口，用户可快速定位慢病筛查、居民建档、随访管理、转入转出等操作界面。

2、筛查功能实现

通过筛查了解慢病人群日常诊疗、定期体检、建立健康档案、宣传活动及主动筛查等方式发现慢性病高危人群。利用数据抓取与慢病筛查条件匹配，为居民提供一般人群、六病高危人群、慢性病人群的精准定位，同时系统将筛查结果提交给医生，提示医生将其纳入患者管理，形成慢性病筛查服务闭环管理。主要包括以下三种筛查模式：

（1）数据筛查

A：将来自外部系统的居民数据通过筛查引擎处理后，自动筛查出初步满足慢病管理的目标人群，为基层机构提供主动筛查的初始化的管理人群名单。可分配责任人员并纳入系统管理。

B：系统支持与HIS系统、公卫服务系统、体检系统、家庭医生签约服务系统、安庆市全民健康平台、医共体信息平台的对接，完成数据的采集和共享。

C：系统支持筛查医生的分配，为后续绩效考核与工作量评估提供数据支撑。

D：系统支持批量筛查，减轻医务人员的筛查压力。

E：系统支持自动为居民进行标签化分类，对应标签的人自动入组到对应的慢病人群组别。

（2）居民普查

对于慢性病的普查，居民可通过 APP、小程序、公众号等移动端填写普查量表，填报的数据能够自动同步到系统中，为医生提供普查数据基础，医生可查看居民在移动端填报的普查量表，并根据居民的生理指标判断是否为重点关注的人群。

（3）慢病筛查

用于基层机构和县级机构在义诊、体检、规模筛查等场景的筛查服务，系统将居民的指征、检查结果、检验结果、生活习惯等结果与内置的慢病筛查条件进行比对，给出评判标准，医生可对筛查结果进行信息登记，并根据指标对居民进行自动分类。

3、居民管理功能实现

居民管理是对辖区内慢病相关的患者进行统一纳管服务。依据主要慢病筛查因素、专病诊断检查等标准，辅助医护人员对人群慢病进行分类、分级重点管理，提高群体患者管理和指导效率；建立慢性病专项健康档案，实现慢病人群的全周期服务记录；对慢病高危人群/脱落管理患者提示与干预分析，达成动态、长期、闭环的医养结合工作流程。

（1）慢病档案建设

为居民建立全周期的慢病服务档案。用于基层机构和县级机构医生查看县乡共管的患者档案。档案内容包括：居民的个人基本信息、慢病服务时间轴、待办事项、健康指标变化趋势、用药记录、疾病状态变化情况、转诊情况、服务记录。

A：医生可查看档案详情，并根据患者状态进行终止管理。

B：医生可开展档案监管、档案调阅、档案共享等相关工作。

C：医生可在查看居民的慢病专档后，为居民制定针对性的治疗方案，包括用药指导、生活方式指导、随访周期等，并推送给居民。

D：系统支持与 医院HIS 系统、公卫服务系统、体检系统、家庭医生签约服务系统、安庆市全民健康平台等实现互联互通。

E：医共体信息平台的对接，可通过健康浏览器完成慢病档案的同步。

（2）居民服务中心

居民服务中心是医生对辖区内所有慢病专档居民的统一管理中心。医生可检索居民信息获取与之相关的健康状态、档案状态、注册状态等，便于开展慢病服务。

A：系统支持为居民添加病种组别。

B：系统支持慢病服务时间轴查看，医生可直观了解到该居民全面的就诊服务路径，可轻松快捷地浏览患者所有医疗信息和相关指标曲线，定位关心的问题。

C：系统支持与智能健康设备对接，实时获取智能健康设备所记录的健康数据指标。

D：系统支持健康指标变化趋势查看，包括血压、血糖、心率、体重指数、血氧和体脂率。

E：系统支持居民病史信息查看。

F：系统支持居民转诊记录的查看。

（3）一般人群筛查

系统可根据慢性病不同病种，依据国家慢性病分级评估标准，利用指标法自动筛查出一般人群，可导出一般人群信息，用于推进生活方式干预以及宣教。

（4）六病高危人群筛查

系统可根据慢性病不同病种，依据国家慢性病分级评估标准，利用指标法自动筛查出六病高危人群，查看筛查记录以及筛查满足的规则，可导出六病高危人群信息，推进慢病人群筛查工作的开展。

（5）高危人群管理

A：系统可为用户提供对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺、慢性肾病 六病种－高危人群的集中性管理，对转入管理日期、数据来源、是否筛查以及患者信息情况进行查询、筛查登记等管理操作。

B：系统支持对患者进行多次筛查业务，并形成历次筛查记录，完成筛查行为追溯。筛查结束后，医生可根据筛查结果，对患者进行分类、分级操作。

C：系统支持与公共卫生服务系统联动，能及时查看居民的慢病专项健康档案和区域健康档案，完成档案数据的联动分析。

（6）疑似患者管理

A：系统可为用户提供对高血压病种、糖尿病病种－疑似患者的集中性管理，对转入管理日期、今年是否评估、是否随访以及患者信息情况进行查询、随访、评估等管理操作。

B：系统支持对患者进行多次筛查业务，并形成历次筛查记录，完成筛查行为追溯。

C：系统支持与公共卫生服务系统联动，能及时查看居民的慢病专项健康档案和区域健康档案，完成档案数据的联动分析。

D：医生可对疑似患者进一步判定，判定非确诊之后，可转回基层，由基层医生完成健康宣教和进一步跟踪。

E：医生可对居民进行年度评估，包括症状信息、疾病行为危险因素信息、辅助 检查、生活方式指导、指标控制情况等，评估完成后，可转为高危患者或确诊分级。

（7）确诊患者管理

A：系统为用户提供对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺、慢性肾病六病种－确诊患者的集中性管理。

B：系统可通过对转入管理日期、数据来源、是否初诊评估、就诊状态、患者信息情况进行模糊查询。

C：系统支持确诊分级表的录入。

D：系统支持医生对患者进行初诊评估。

E：系统支持医生对患者进行风险分层，并与区域健康档案进行信息同步。

F：系统支持对患者进行治疗方案的确定和推送。

（8）注册居民

用于查看移动端注册居民信息。

4、诊疗管理功能实现

以双向转诊为基础，连接基层机构和县级机构，实现县域内医疗卫生资源的互联互通、患者就诊信息的区域共享。将基层机构无法治疗的患者上转给慢病中心，由慢病中心进行确诊或者高危判断处理，并治疗确诊后下转给基层机构。以此促进县域内慢病服务的均等化，有效加强基层慢病服务能力，实现县乡患者可视化、可共管。

（1）患者转出管理

完成转诊状态下的各状态统计。可查看基层医疗机构发起转诊申请的记录，对于待接诊的数据可撤销处理。对于已转诊接收的信息可浏览转诊记录以及补打转诊单。

（2）患者转入管理

接受转诊申请进行统一管理，可查看转诊信息，可同意转诊申请并分配科室或拒绝转诊。完成转诊状态下的各状态统计。可查看本机构接受转诊申请的记录，对于待接诊的数据可同意和拒绝处理，同意后可分配到责任医生进行后续管理。对于已转诊接收的信息可浏览转诊记录以及补打转诊单。

（3）转诊接诊记录

可查看所在科室的转诊患者。用于专科医生查看已接诊且分配给本科室的转诊患者信息。利于开展安排患者到院诊治工作。

5、知识库功能实现

用于为慢病管理中心域内各成员单位提供统一知识内容的管理入口，例如计划知识库、宣教知识库等。由管理层、专家等上级机构人员进行发布，并辅助下级基层机构随时了解和学习相关政策和知识，推动居民接受规范、均质化的患教指导。

（1）系统支持健康知识的批量删除。

（2）系统支持健康知识批量推荐，帮助医生完成健康知识的高效推送。

（3）系统支持对健康宣教的推送情况、知晓情况进行统计分析。

6、督导及培训功能实现

用于为慢病管理中心提供对下级进行督导、培训的相关信息登记记录，一方面便于下级随时查看，另一方面便于作为日后相关管理历史凭证。

（1）系统支持培训课程、培训时长、培训时间等内容的配置。

（2）培训资料支持 Word、Excel、PPT、Pdf、图片及压缩文件等多种形式。

7、辅助治疗管理实现

（1）药品管理

用于为慢病管理中心提供统一药品信息维护，可通过导入的功能批量纳入药品。

（2）治疗方案管理

用于为慢病管理中心提供对治疗方案管理的快速创建，基层医生可进行统一治疗方案信息维护管理，通过对多个药品信息的组合生成专业化的治疗方案内容。用于开展慢病管理过程中快速调用。

8、智能管理功能实现

（1）分类管理

用于为专家团队提供对不同各种慢病病种人群的不同维度的分组、分标、分级、分层等管理，促进人群的精细化分类管理，对于人群的肥胖、生活方式、管理效果、评估结果、并发症等进行分类。一方面可以定义不同人群的管理流程，另一方面可以统计不同类型人群的数量。

（2）初筛管理

用于为专家团队提供配置筛查规则的功能，筛查来自其他系统的高危、疑似人群，系统预置了不同病种的筛查条件，通过自定义配置来决定管理的高危、疑似人群定义。

（3）表单管理

用于为专家团队提供对不同随访、评估等环节所需的业务表单模块，初始化统一维护管理，包括必填项、是否填写等。

（4）预警管理

用于为专家团队提供标准化的管理路径流程，针对不同人群下可进行自定义 个性化慢病业务的预警提醒，对慢性疾病患者的病情所需生命体征、检查、检验、 健康分析表等信息设置警戒值，通过针对表单中相关指标触发的情况，产生相关 的预警提醒，提醒后台管理人员重点关注，并且通过多样化的医患互动方式，进行管理。

（5）跟踪管理

基于慢病分级，针对不同群体，采取不同的随访方式及干预措施，为慢性病 患者制定出个性化、切实可行的康复和随访计划。对患者今后一段时间内的慢性病干预进行具体指导。定期自动提醒患者和专家，及时完成相应的工作；并可在当前方案基础上，不断优化调整，提高患者的治疗效果。

（6）随访管理

在对患者进行慢病管理后可按照慢病评估分级自动生成一年慢病随访计划，支持基本随访、服药情况、并发症等记录，系统提供统一随访管理工作台，完成“待随访 ”和“未随访 ”患者的统一集中管理。系统可查看近期待随访、逾期随访以及未随访的任务，并开展慢病人群跟踪管理。

（7）脱落管理

提供对已终止管理、已死亡患者的统一管理。若需再次管理患者，可重新纳入系统管理。

（8）健康管理

提供对居民的健康管理系统，用于跟踪患者的干预项目完成统 一体征指标的新增、编辑、删除，可查询来医护登记的健康指标信息。如糖尿病患者的血糖变化，饮食、运动、心理压力、生活方式等方面的改变，记录相关跟踪数据。

（9）咨询记录

提供居民咨询内容的在线回复，并为其提供咨询记录查询的功能。

（三）运营管理平台建设需求

1、运营数据支持

以“改进诊疗效果、降低医疗成本”为目标，依据慢病数据中心，自动生成分析数据，实现疗效导向和费用导向的绩效管理，把控关键风险点，实施区域性慢病监管和体系运营，为慢病管理提供数据。

（1）生成认证考核指标报表

可以生成慢病认证中心认证考核指标的可视化图表。在认证指标中，可查看到患者管理质控指标、主要慢性病患者指标、双向转诊与主要慢性病患者的县乡共管情况，辅助慢病管理中心通过持续性监测质控数据。

（2）生成基层认证指标报表

可以生成基层机构关于慢病认证中心的认证指标报表，包括专病高危人群促动就诊覆盖率、专病高危人群促动就诊率、脱落管理的患者促动就诊覆盖率、脱落管理的患者促动就诊率等。

（3）生成认证指标总体报表

可以生成慢病认证中心的认证指标报表。包括六病患者管理质量质控指标、主要慢性病高危人群的生活方式管理效果指标、主要慢性病患者的生活方式管理效果指标、主要慢性病患者建档、主要慢性病筛查等。

（4）效果指标分析及管控－费用

实现县域内慢病人群就诊花费情况，包括慢病人群总费用、各慢病人群门诊、住院花费、门诊各分类费用、次均费用等分析。辅助了解医院与基层医疗机构的医疗费用总体以及分布情况，进而更好地辅助其对县域资金的管控。

（5）效果指标分析及管控－生活方式指导

用于展示县域内对慢病人群的生活方式指导情况，包括吸烟、心理、教育等指导的情况分析。通过对高危人群以及慢病患者生活方式管理效果的分析，可辅助慢病管理中心更好地完善自身指导工作，进而不断提升居民自我健康管理意识。

（6）效果指标－就诊人数

用于展示县域内慢病人群就诊情况，包括总慢病人群的数据统计、各病种的慢病人群统计、门诊次数、住院次数、随诊频次分析等。

（7）效果指标－检验检查

用于展示县域内慢病人群检查检验情况，包括血糖、血压达标率、各病种的基础性检查、特定检查的情况分析。分析管理前后费用结构的变化情况。

（8）患者状态统计

用于统计当前机构以及下级机构不同慢病类型、不同患者状态的管理患者数，并可查看详情。

（9）双向转诊统计

用于统计当前平台不同慢病类型、不同患者状态发起患者转入、转出的数据统计。

（10）患者集中统计

用于统计患者基本信息以及某个患者的血压、血糖以及心率的分布情况。

（11）患者分类管理

用于统计智能分类结果分布情况。可以呈现不同分类下患者的分布情况，进而更好地辅助管理机构对患者进行分类分表等精细化的管理工作开展。

（12）医患互动统计

用于统计医生与患者互动的记录。包括知识推送、医患沟通。通过不断对医 患互动的统计工作了解，可帮助医生完善自身管理工作，主动增加与患者之间互动性，进而辅助提高患者的依从性。

（13）干预管理分析

用于分析慢病人群在管理全过程人群状态分布情况及因干预人群状态变化情况。可了解管理人群数量的变化情况。

（14）注册居民分析

用于分析移动端居民服务情况。包括注册人员、推送健康宣教、推送治疗方案、随访反馈等居民查看或回复的情况。

（四）监测终端应用

为县域慢病中心打造全景展现可视化监测大屏，集成慢病信息化相关数据，提供“病种需求、市场规模、服务效率、管理态势、绩效考核 ”等主题，以散点图、轨迹图、柱状图以及数据驾驶舱等多种方式，全面展现本域内慢病患者管理情况，为院部在慢病运营管理等方面的决策研判提供全面、客观的数据支持和依据。

1、居民移动应用

（1）支持建立慢病管理平台－居民移动端，居民移动端是一个集预防、诊断、治疗、康复、随访、健康管理为一体的动态全周期的医疗健康服务。借助信息化手段，搭建居民和医生的线上沟通渠道，让医生实时掌握患者院外生命体征，提前、及时干预病情，以循环式服务对院外慢性病患者进行管理，做到预防、治疗、控制、康复相结合。

（2）慢病管理平台－居民移动端实现移动性高、操作简单、流程短的流程。通过健康APP实现在线咨询、随访管理、跟踪监测、健康宣教、健康普查、智能设备对接等服务。同时在在患者移动端平台上，嵌入慢病管理的相关应用。

2、慢病档案管理

支持建立慢性病健康档案，用于居民查询慢病服务过程中的全周期服务档案，为患者长期诊疗提供详实的数据支持。包括历次诊疗信息（就诊记录、门诊诊断、用药记录、检验、检查等），随访服务信息，智能设备监测信息，实现患者基本信息、诊疗数据的一体化管理，方便患者对某些症状、并发症、危险因素等进行早期预警、中期控制和后期治疗。

自定义患者个人档案，自定义档案能自动适应各临床科室的不同档案结构和要求，从客户端和医院系统（含县级医院和乡镇卫生院）获取相关档案和数据。

3、跟踪监测管理

可实现居民将自己的健康检测结果如实在系统中进行记录，系统自动生成相关身体检查指标的曲线图。并与慢性病健康档案相结合，为慢性病的诊疗和救治提供有益的支持。

支持不同类型的智能终端的接入，如血糖仪、血压计、体重秤、血氧仪等，可以为慢性疾病的患者提供跟踪监测功能。

（1）血压跟踪

用于居民记录血压指标值，长期跟踪健康情况变化，支持医务人员对纳管居民健康进行监测。

（2）心率跟踪

用于居民记录心率指标值，长期跟踪健康情况变化。支持医务人员对纳管居民健康进行监测。

（3）血氧跟踪

用于居民记录血氧指标值，长期跟踪健康情况变化。支持医务人员对纳管居民健康进行监测。

（4）血糖跟踪

用于居民记录血糖指标值，长期跟踪健康情况变化。支持医务人员对纳管居民健康进行监测。

（5）BMI跟踪

用于居民记录 BMI 指标值，长期跟踪健康情况变化。支持医务人员对纳管居民健康进行监测。

（6）体重跟踪

用于居民记录体重指标值，长期跟踪健康情况变化。支持医务人员对纳管居民健康进行监测。

（7）体脂率跟踪

用于居民记录体脂率指标值，长期跟踪健康情况变化。支持医务人员对纳管居民健康进行监测。

（8）血压报告

根据既往居民的血压情况生成血压报告，查看血压变化趋势。

（9）心率报告

根据既往居民的心率情况生成心率报告，查看心率变化趋势。

（10）血氧报告

根据既往居民的血氧情况生成血氧报告，查看血氧变化趋势。

（11）血糖报告

根据既往居民的血糖情况生成血糖报告，查看血糖变化趋势。

（12）BMI 报告

根据既往居民的 BMI 情况生成 BMI 报告，查看 BMI 变化趋势。

（13）体重报告

根据既往居民的体重情况生成体重报告，查看体重变化趋势。

（14）体脂率报告

根据既往居民的体脂情况生成体脂率报告，查看体脂率变化趋势。

（15）指标异常提示

居民记录健康指标后，系统自动根据指标提示健康问题。包括血糖、血压、体重、BMI、体脂率等异常提醒。

（16）家属监督

支持查看家属相关健康指标数值，关注家属健康情况。也可帮助家属记录健康指标值。

4、随访工作管理

系统可接收医生发送的随访问卷、随访表单，患者在手机移动端提交答卷或表单之后，医生可在电脑上查看问卷、患者反馈，并进行查询和统计分析。

（1）随访反馈

支持居民通过移动端反馈医务人员推送随访表单。用于医生了解居民的近期 病情状况，在线下达用药调整、复诊检查等医嘱。快速、及时地控制病情，提高居民生活质量。

（2）反馈记录

用于居民查看反馈随访表单填写记录。

5、在线咨询应用

居民可通过移动端的在线咨询功能，与纳管机构进行沟通留言。患者可以向 医生就慢性病的相关问题进行咨询，医生就相关的问题进行回答。帮助医生和患者进行有效的沟通，为慢性病就诊过程中的各种问题和情况进行交互。

6、宣教记录应用

居民可通过移动端，查看医务人员推送的健康宣教信息，提高居民对自我慢病认识的科学性，培养患者规范慢病防治的依从性，增强患者健康服务获得感。

7、健康普查管理

系统提供各类慢病的筛查量表，居民可填写量表内容进行人群普查，筛查引擎可根据普查数据预判健康类型，医生可查看预判结果和普查记录对辖区内居民进行跟踪管理。主要包括：

糖尿病普查：用于居民填写糖尿病普查量表，筛查糖尿病高危人群。

高血压普查：用于居民填写高血压普查量表，筛查高血压高危人群。

8、健康日程管理

可接收医生制定的随访计划，并生成健康日历，产生慢病管理中随访待办日程，及时提醒居民关于健康管理的待办事项。

系统支持日程任务的编辑功能。

系统支持随访任务自动提醒，根据随访计划自动导入，并且提示下次随访时间，方便居民进行预约操作。

9、治疗方案推送

用于居民查看医务人员推送的治疗方案信息。包括用药指导、生活方式指导、随访周期等。

系统支持用户设置用药提醒，方便用药方案执行。

系统支持用户根据治疗方案生成运动、饮食等行为提醒，帮助居民合理控制生活习惯。

系统可根据治疗方案中的随访周期自动生成随访提醒。

10、个人中心管理

（1）个人信息

居民可通过此模块，维护个人基本信息。

（2）健康服务码

用于生成个人的身份识别二维码。可用于医生筛查时，扫描居民二维码等场景。

（3）家人管理

居民可通过“家人管理 ”功能，绑定家庭成员。家庭成员可即时获取患者的治疗方案、健康档案、健康指标等内容，帮助慢病人群进行健康管理。

11、医生端移动应用

慢病信息化管理系统－医生移动端，为医生提供的移动管理工具，能够在普查、慢病患者群体性筛查的业务场景中，帮助医生快速、准确完成筛查工作，实现早发现、早管理、早治疗。

（1）登记筛查

医务人员可通过手机移动端，对慢病人群进行筛查登记，系统可根据内置的筛查规则，进一步分析健康指标，对居民进行自动化分类。筛查、分类结果可自动同步至慢病管理系统-PC端，医生开展治疗、管理服务。

（2）扫码筛查

医务人员可扫描居民的健康服务码，进行慢病人群筛查扫码登记，同时根据内置筛查引擎分析指标，对居民进行自动分类。

（3）筛查人数统计

系统可自动统计医生的筛查工作量，为绩效考核提供数据支撑，包括：

筛查总人数：用于统计医务人员筛查的总人数，可查看筛查详情。

今日筛查总人数：用于统计医务人员今日筛查的总人数，可查看筛查详情。

（4）筛查结果统计

系统可自动统计本次筛查工作中，不同人群的占比情况。包括：

一般人群统计：统计医务人员筛查结果为一般人群的人数，可查看筛查详情。

五病高危统计：统计医务人员筛查结果为五病高危人群的人数，可查看筛查详情。

高血压高危统计：统计医务人员筛查结果为高血压高危人群的人数，可查看筛查详情。

糖尿病高危统计：统计医务人员筛查结果为糖尿病高危人群的人数，可查看筛查详情。

冠心病高危统计：统计医务人员筛查结果为冠心病高危人群的人数，可查看筛查详情。

脑卒中高危统计：统计医务人员筛查结果为脑卒中高危人群的人数，可查看筛查详情。

慢阻肺高危统计：统计医务人员筛查结果为慢阻肺高危人群的人数，可查看筛查详情。

慢性肾脏病高危统计：统计医务人员筛查结果为慢性肾脏病高危人群的人数，可查看筛查详情。

12、智能设备应用

1、系统能实现智能设备（含智能手环、智能血压计、血糖仪）等设备的接入，通过智能穿戴设备、物联网技术，连续监测身体各种健康数据，所监测数据可同步至慢病数据中心，推送给医生，医生通过观察实时曲线，了解日常活动如：饮食、 运动、用药等事件对居民身体产生的影响，从而提炼规律，摸索出更科学的预防、治疗和管理方案，提升居民健康生活品质。

2、一键式疾病预警应用：针对急性患者实施一键式预警，同时发送患者基本信息及既往疾病信息和患者定位；

二、绩效考核功能

为绩效考核提供支撑，功能包括：管理工作量统计、工作进展统计、随访完成情况、满意度查询等。

1、决策支持功能

支持对关键指标进行大屏展示，并对慢病管理情况、工作量、管理效果等进行统计分析。

2、运维管理功能

对基础信息进行管理，包括机构、科室、用户、角色、病种、管理方案知识库等；支撑系统运维工作，包括系统参数、定时任务、健康设备、短信模板、日志查询、通知公告、用户反馈等功能。

3、统计分析应用

系统能支持对于慢病管理人员进行绩效考核，具体考核内容包括管理工作量统计、工作进展统计、随访完成情况、科室管理情况统计及满意度统计等，有效掌握其慢病管理工作量、完成进度和质量，为慢病管理中心开展对相关人员绩效考核评估提供数据支撑，进而推动医共体内慢病管理的绩效考核和激励机制的形成。

4、系统支持各机构管理分析、高危人群管理分析、单病种管理分析、慢病工作监管、居民管理分析、管理方案分析等全方位多维度智能分析，包含慢病管理中心认证要求的所有质控指标。

怀宁县人民医院项目需求公开论证意见征集表