各镇人民政府、街道办事处：

现将《2016年江津区建卡扶贫户大病医疗补充保险工作方案》印发给你们，请各镇街高度重视，做好政策宣传工作，切实加强与人寿江津支公司、人保江津分公司的沟通协作，确保我区建卡扶贫户大病医疗补充保险工作顺利开展。

重庆市江津区扶贫开发领导小组办公室

重庆市江津区财政局

2016年7月27日

重庆市江津区扶贫开发领导小组办公室

重庆市江津区财政局

2016年江津区建卡扶贫户大病医疗补充保险工作方案

按照《关于进一步深化贫困户大病医疗补充保险试点工作的通知》文件要求，为确保2016年全区建卡扶贫户大病医疗补充保险工作顺利开展，结合我区实际，特制定本工作方案：

一、参保对象及保险期限

参保对象为经过全面清理后的全区2016年建卡扶贫户4103户13515人。保险期限为半年，从2016年6月1日起至2016年12月31日止。

二、承保公司及负责范围

按照重庆市扶贫办文件精神，考虑到业务的连续性和服务的稳定性，今年继续由人寿江津支公司、人保江津分公司按照去年划分的全区分片承保范围，对2016年贫困户进行承保（具体见附件：全区建卡扶贫户大病医疗补充保险分片承保实施表）。

三、保险方案及赔付计算

（一）保险责任：在保险期间内，被保险人因住院和特病门诊发生的属于居民医保基金报销范围的医疗费用（医保目录内费用），由基本医保或大病保险基金按规定报销后的剩余自付部分（以下简称自付金），由保险公司承担保险责任，并按分段赔付法给付保险金。

（二）分段赔付法：

1．自付金在6000元以下的，按15%比例给付保险金；

2．自付金在6000元（含）以上的，其给付保险金分为三段进行计算。三段计算的结果相加，为给付保险金：

① 0元—30000元部分，按35%比例给付；

② 30000元（含）—50000元部分，按65%比例给付；

③ 50000元（含）以上部分，按90%比例给付。

3．具体案例计算

① 参保人王某在市内某三级医院住院，发生医疗费用65000元，其中医保报销范围外费用7000元，减去基本医保和大病保险报销的54000万元后，自付金为4000元。

计算公式：给付保险金= 4000×15%=600元

② 参保人赵某在市内某三级医院住院，发生医疗费用

110000元，其中医保报销范围外费用25000元，减去基本医保和大病保险报销的70000元后，自付金为15000元。

计算公式：给付保险金= 15000×35%=5250元

③ 参保人周某在市内某三级医院住院，发生医疗费用

160000元，其中医保报销范围外费用30000元，减去基本医保和大病保险报销的90000元后，自付金为40000元。

计算公式：给付保险金= 30000×35%+(40000-30000)×65% =10500+6500=17000元

④ 参保人沈某在市内某三级医院住院，发生医疗费用

210000元，其中医保报销范围外费用50000元，减去基本医保和大病保险报销的100000元后，自付金为60000元。

计算公式：给付保险金= 30000×35%+（50000-30000）×65%+（60000-50000）×90%=10500+13000+9000=32500元

（三）保险金额：70万元/人。

（四）保险费：35元/人。

（五）风险调节机制。按照上级文件要求，考虑到贫困户大病补充保险产品的特殊性以及可持续性，按照保本微利的原则，建立赔付双向调节机制，确保赔付率。实际赔付率若不足75%，不足部分结转为下年度投保费用；实际赔付率若高于100%，下年度由区扶贫办、区财政局平衡后提出适当方式酌情予以补助，并报区扶贫开发领导小组研究审定。

四、参保经费

由财政扶贫资金为建卡扶贫户全额购买大病医疗补充保险，共需资金47.3025万元，其中市级大病医疗补充保险资金47.3025万元（去年剩余的市级大病医疗补充保险资金0.7718万元、今年市级大病医疗补充保险资金46.5307万元）。

五、相关工作要求

（一）强化宣传，提高群众知晓率。人寿江津支公司、人保江津分公司、各镇街要采取通俗易懂的方式，切实加强政策宣传工作，确保大病补充医疗保险政策家喻户晓，确保参保建卡扶贫户对本保险政策知晓率达到100%。

（二）优化服务，保障贫困群众权益。人寿江津支公司、人保江津分公司要创新集中赔付、先行赔付、快速赔付机制，开通绿色通道，做到应赔尽赔，切实提高赔付率和时效性，以快速优质赔付取信于民。各镇街要注意帮助参保对象了解掌握大病医疗补充保险受理及赔付流程，协助保险公司开展现场赔付。

（三）加强领导，确保工作有序推进。各镇街要切实加强组织领导，与人寿江津支公司、人保江津分公司建立信息交流反馈机制，加强协调配合，及时研究解决试点工作中出现的具体问题，并按照市里部署和政策要求，及时统计上报相关数据和工作进展情况。

附件：全区建卡扶贫户大病医疗补充保险分片承保实施表

重庆市江津区扶贫开发领导小组办公室

2016年7月25日

附件：

全区建卡扶贫户大病医疗补充保险分片实施表

制表单位：区扶贫办 时间：2016年7月25日