根据国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（医保办发〔2023〕15号）和省医保局、省检察院、省公安厅、省财政厅、省卫生健康委《关于开展2023年甘肃省医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（甘医保发〔2023〕52号）要求，市医保局、市检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康委研究决定在全市范围内开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，现制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的系列重要指示批示精神，紧密结合全党学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育及省市“三抓三促”行动，深入开展医保领域打击欺诈骗保专项整治行动，不断完善制度规范，构建多部门联动机制，持续筑牢医保基金监管高压态势，努力实现源头防范，坚决守住医保基金安全底线，切实增强群众的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

1.坚持问题导向。聚焦党中央、国务院和省委、省政府以及市委、市政府重点关注以及广大群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管重点难点问题，着力打击超越底线、屡禁不止的欺诈骗保行为。

2.坚持信息赋能。以全省统一的医保信息平台为依托，积极开展大数据监管，有针对性的筛查分析可疑数据线索，不断完善非现场监管与现场监管有机结合的整体布局。建立部门间数据共享与研判机制，打破数据壁垒，不断强化数据赋能，精准打击各类欺诈骗保行为。

3.坚持协调联动。统筹监管资源，明确责任分工，加强各部门间的协同配合和各县区间的上下联动，完善各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的协同监管机制，确保工作任务落实。

4.坚持惩防并举。要结合专项整治工作重点及进展，曝光典型案例，强化警示震慑。通过警示教育、宣传培训、内控制度早发现早整改，实现源头治理，惩防并举。

（三）工作目标

通过深入开展医保领域打击欺诈骗保专项整治，聚焦整治重点，严肃查处欺诈骗保，严厉打击违法行为，公开曝光典型案例，形成有力震慑氛围。不断建立健全全方位、多层次、立体化的基金监管体系，进一步压实定点医药机构自我管理主体责任，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民的根本利益。

二、整治重点

一是聚焦骨科、血透、心内、功能检查、检验、康复理疗等领域。对骨科、血液净化、心血管内科领域，按照国家医保局印发的《骨科高值医用耗材专项检查工作指南（2023版）》《冠状动脉介入治疗专项检查工作指南（2023版）》《血液净化专项检查工作指南（2023版）》，全面开展排查整治。二是聚焦重点药品、耗材。运用好现有的监测大数据，对2022年医保结算费用排名靠前的重点药品耗材（附件2）基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，要分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。特别要针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为（附件3），强化和公安、市场监管部门的联合执法、案件移交，严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，采取有效措施加强监管。四是聚焦门诊共济制度实施。职工门诊共济是医保部门成立以来推行的重大改革，社会影响大、群众关注高。要坚持问题导向，创新监管方式，加大监管力度，确保医保重大改革在我市顺利落地实施的同时保障基金安全规范使用。五是聚焦冒用死亡人员骗取医保基金。要针对前期排查中发现的问题分类开展排查专项治理，坚持露头就打、一查到底，坚决予以遏制。

三、职责分工

各部门要依法依职责开展专项整治工作，确保整治效果。医保部门负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，发挥捕诉一体优势，对重大复杂案件加强提前介入，引导侦查取证，从严从快批捕、起诉，形成有效震慑。监督公安机关及时立案，协同做好追赃挽损，实现精准惩治。结合专项整治需要，协调解决欺诈骗保司法实践过程中反映突出的法律适用问题。公安部门负责制定医保领域办案指引，规范办案流程，协同配合部门医保等严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保领域不构成刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的，依法移送医保部门。财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为,并根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法行为依规依法处理。各部门要不断完善协同监管机制，加强部门间数据共享和监测分析，强化线索排查和案件情况通报，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，推动行政执法与刑事司法深度衔接，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。

四、整治措施及步骤

（一）动员部署阶段（6月30日前）

各县区医保、检察、公安、财政、卫生健康部门要加强沟通协商，围绕今年的整治重点，结合工作实际制定本县区专项整治工作具体措施，将完善医保基金监管制度机制贯穿专项整治工作始终，明确工作目标、方向、范围及定点医药机构自查自纠问题清单，不断健全打击欺诈骗保长效机制，并召开动员部署会议，及时传达专项整治行动及自查自纠工作要求，确保专项整治工作保质保量按期完成。

（二）自查自纠阶段（7月1日-7月31日）

各县区医保部门要针对整治重点，组织辖区内各定点医药机构就2022年1月1日至2023年5月31日期间医保基金使用情况全面开展自查自纠。要统筹经办力量，在充分运用智能监管审核系统的基础上，结合经办机构现场稽核目标任务及时开展现场督导，督促定点医药机构查找问题漏洞，深挖问题根源，制定整改措施，确保自查自纠深入彻底，不走形式。要明确自查自纠工作时间节点，督促定点医药机构及时向医保部门报送自查自纠工作报告和问题台账（附件4），并主动退回相关违规资金，同时要及时汇总本辖区定点医药机构自查自纠情况（附件5），于8月1日前报市医保局。

（三）督导检查阶段（8月1日-10月31日）

各县区医保、检察、公安、财政、卫生健康部门要紧盯整治重点，组织专门力量，充分发挥部门优势，并结合全市统筹部署，采取交叉互查、上下联查、部门协查等方式，对辖区内定点医药机构开展专项检查，确保专项整治全覆盖。要积极应用大数据监管，强化数据筛查分析，为现场检查提供有力支撑。现场检查时要重点对国家及省市飞行检查、日常检查、病历审核、自查自纠发现的问题整改情况进行抽查复查，逐一评估整改成效；对存在虚假整改的定点医药机构，要从严处理；对检查过程中新发现的普遍性和多发性问题，要举一反三，迅速组织辖区内同类机构开展全面排查，进一步扩大检查成效，形成即查即改的联动效应。市医保局、市检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康委将适时对各县区投诉举报案件办理及专项整治落实情况开展督查，督查结果列入医保重点工作通报内容，通报抄送至县区党委和政府，并与年度基金监管综合评价、全市刑侦工作绩效考核等相衔接，对积极作为、成效显著的县区予以通报表扬，对进展缓慢、敷衍塞责的县区予以督导落实。

（四）成果巩固阶段（11月1日-12月31日）

各县区医保、检察、公安、财政、卫生健康部门要对辖区内定点医药机构欺诈骗保等问题专项整治情况及各类监督检查发现的违法违规问题整改情况进行“回头看”，对不主动整改、整改不到位的定点医药机构要从严从重处理，公开曝光。同时，要建立舆情应对机制，做好舆情风险评估，制定舆情应对预案，对有重大舆情风险的要及时处置并上报。

五、工作要求

（一）加强领导，精心组织。各县区医保、检察、公安、财政、卫生健康部门要切实提高政治站位，统一思想认识，充分认识做好联合专项整治的重要政治意义和社会意义。市级成立打击欺诈骗保专项整治行动领导小组及联合工作专班（名单见附件1），各县区医保部门是专项整治行动的牵头单位，要在第一时间向县区政府汇报专项整治工作，成立专项整治领导小组，积极争取支持。要按照属地化监管责任要求，切实加强组织领导，压实监管责任，主动协调配合公安、卫健等相关部门，健全联动工作机制，加强工作衔接，形成工作合力，确保专项整治取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。

（二）部门联动，协同发力。各县区医保、检察、公安、财政、卫生健康部门是本次专项整治行动的牵头单位，应结合实际联合其他相关部门，凝聚共识，强化协同配合，要强化部门间数据共享运用，加强线索排查、案件移送、联查联办、情况通报等工作，充分发挥医保、财政、卫生健康等部门专业知识与公安机关技术侦查、检察机关审查监督手段的联合优势，加强“行刑衔接”。要加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索，推进打击欺诈骗保、纠正医保领域不正之风与腐败问题一体纠治。要综合运用各种处理方式和手段，该行政处罚的行政处罚，该停协议的停协议，该曝光的坚决曝光，特别是要用好“行刑衔接，行纪衔接”的机制，主动加强与公安、纪检监察等部门的对接，对超越底线、性质恶劣、群众反映强烈的欺诈骗保行为，要以“零容忍”的态度严肃查处，该问责的问责，该移送司法机关的移送处理，推动打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与惩治腐败问题一体纠治，切实将医保基金监管当作医药领域反腐的探照灯，坚决架起基金监管的高压线。

（三）强化保障，创新举措。各县区医保部门要坚持党的全面领导，树立法治思维，明确工作思路，以本次专项整治工作为契机，积极争取党委政府支持，在设立执法专职机构、人员队伍、配备执法装备和资金等方面给予保障，不断强化医保基金监管能力建设。同时，要加强对大数据监管方面的工作支持，在联合当地公安部门认真完成国家及市上下发的大数据模型筛查可疑线索核查反馈工作的基础上，可结合县区实际，有针对性地开展大数据筛查分析，不断提升精准化、智能化水平。争取借助国家大数据监管试点工作有力时机，不断建立健全医保大数据监管工作机制，努力创建非现场监管和现场监管相结合的基金监管新模式。

（四）加大宣传，营造氛围。各县区医保、检察、公安、财政、卫生健康部门要把依法规范使用医保基金宣传融入日常工作，采取多形式、多途径、多平台相结合的方式，全面深入开展医保基金监管法律法规及相关政策文件的学习宣传，加大典型案例曝光力度，强化警示教育，引导广大群众、定点医药机构等自觉知法、守法，构建良好监管环境。畅通举报投诉渠道，用好《兰州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成政府主导、社会参与的良好工作格局。持续加强和深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，强化以案说法，坚持警钟长鸣。要健全考核评价机制和激励问责的机制，表扬先进、鞭策后进，对工作落实不及时、不到位、不全面的，依法依规追究相关人员责任。要严肃工作纪律，严格遵守各项廉政规定和纪律要求，严禁利用工作时间刁难检查对象，严禁接受检查对象的财物和宴请。专项整治行动结束后，要及时总结经验，剖析困难问题，为进一步健全完善基金监管长效机制奠定基础。

各县区医保部门要及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，加强经验总结并及时上报。按季度填报医保基金工作情况统计表，2023年12月10日前，全面总结上报专项整治行动情况。

附件：1.全市打击欺诈骗保专项整治行动领导小组及联合工作专班成员名单

2.2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材

3.重点违法违规行为

4.定点医药机构自查自纠问题台账

5.定点医药机构自查自纠汇总情况表（-1医疗机构；-2零售药店）

附件2

2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材

西 药

中成药

中药饮片

耗材

附件3

重点违法违规行为

一、定点医疗机构

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；

（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（3）虚构医药服务项目；

（4）分解住院、挂床住院；

（5）不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；

（6）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（7）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（8）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（9）其他骗取医保基金支出的行为。

二、定点药店

（1）串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算;

（2）伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

（3）超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

（4）不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证（社保卡），仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

（5）与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证（社保卡）采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；

（6）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；

（7）其他骗取医保基金支出的行为。

三、参保人员

（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；

（2）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（3）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

（4）其他骗取医保基金支出的行为。

四、职业骗保团伙

（1）违反医保政策，帮助非参保人员虚构劳动关系等享受医疗保障待遇条件，或提供虚假证明材料如鉴定意见等骗取医保资格；

（2）非法收取参保人员医保卡或医疗保险证件到定点医疗服务机构自查自纠问题数机构刷卡结付相关费用或套现；

（3）协助医院组织参保人员到医院办理虚假住院、挂床住院；

（4）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

五、异地就医过程中容易发生的违法违规行为

（1）定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗；

（2）定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金；

（3）定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金；

（4）定点零售药店利用异地参保人员医保电子凭证套刷药品倒卖谋利、串换药品等行为。

附件4

市定点医药机构自查自纠问题台账

机构信息：名称 ； 类别 （①定点医疗机构；②定点零售药店）

性质 （①公立；②民营）；级别 （①三级；②二级；③一级及以下）；医保类型 （①城镇职工 ②城乡居民）

注：1.本表由定点医药机构填写，报送各县区医保部门汇总。

2.机构信息中，定点零售药店不填写机构性质与级别。

3.问题类别按照本方案中“整治重点”内容及附件1、2有关表述进行填报。

附件5

市定点医药机构自查自纠汇总情况表-1医疗机构

填报单位：

市定点医药机构自查自纠汇总情况表-2零售药店

填报单位：