2023年10月19日14时10分，曲靖市看守所整体搬迁建设项目续建工程发生一起一般物体打击事故，造成1人死亡、1人轻微伤，直接经济损失167万元。

接事故报告后，曲靖经济技术开发区党工委、管委会高度重视，依照《中华人民共和国安全生产法》（2021年版）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规之规定，成立了以曲靖经开区管委会副主任为组长，经开区应急管理局局长，经开区纪检监察工委副书记为副组长，经开区建设局、应急管理局、公安分局、西城街道、总工会、综合保障局等为成员单位的事故调查组，事故调查组聘请行业专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、人员询问，认真调查取证、查阅有关资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，总结分析了事故主要教训和防范措施建议。

经调查认定：曲靖市看守所整体搬迁建设项目续建工程“10·19”一般物体打击事故为一起因涉事企业未认真履行安全生产责任制、未全面落实作业人员安全生产教育培训、未充分辨识风险隐患，在防范措施不到位的情况下，盲目工作导致的一般生产安全责任事故。

云南三创安防工程有限公司，法定代表人：于*，成立日期2009年12月29日，注册资本伍佰万元整，统一社会信用代码9153**********000D，住所：云南省玉溪市澄江市工业园区提古片区（提古一组），公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围安全技术防范工程、金属门窗工程、通信工程（卫星电视广播地面接收设施安装除外）、建筑智能化工程的设计及施工，监室门、看守所床具、讯问椅、高压电网设备设计、制造、加工、销售及安装；信息系统集成服务；电动门、特种门、床具、金属栅栏、门窗配件、警用器材设计、销售及安装；通信设备、消防器材、电子产品及安防产品（国家限定的除外）的销售；交通设施的安装与销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

云南三创安防工程有限公司建立了安全生产责任制，有安全生产目标、责任制考核，安全主要负责人和安全生产管理人员责任制，教育培训计划，并组织了有关教育培训。

事发地点位于曲靖经开区南海子工业园区内，曲靖市看守所整体搬迁建设项目续建工程，建设单位为曲靖市公安局，项目由曲靖市城市运营投资有限公司代建。

曲靖市城市运营投资有限公司与云南三创安防工程有限公司签订了材料采购供应合同（项目新增滞留室隔离玻璃），合同明确了供货单位（云南三创安防工程有限公司）必须将材料（玻璃）供应至工程项目安装位置；其材料供应到安装位置前的采用运输、保管等均由供货单位（云南三创安防工程有限公司）负责；材料（玻璃）供至项目安装位置经验收合格的保管等由采购方（曲靖市城市运营投资有限公司）负责。

由供货单位（云南三创安防工程有限公司）前期已将涉事货物运输至项目场地，放置于建筑物外墙边，但未供应至项目安装位置，于2023年10月19日下午14时30分许，由供货单位（云南三创安防工程有限公司）安排了本单位段*忠、陶*太、苏*祥、于*、纪*江5人将材料（玻璃）搬运至项目安装位置，下午15时20分许，完成玻璃包装箱的拆除，由段*忠、陶*太、纪*江负责材料（玻璃）抬运，苏*祥、于*负责拆除包装箱的玻璃临时固定。

下午15时20分，因玻璃包装箱拆除后，刚取出第一片玻璃，并移开约60cm时，剩余玻璃重量大且堆置于坡面地面不稳定，导致剩余13片玻璃向外倾覆。

事发后涉事材料（玻璃）造成1名作业人员被倾覆的一端埋压，事故共造成1人死亡。

事故发生后，经开区党工委书记、管委会主任第一时间作出批示：要全力以赴抢救被困人员，严肃开展事故调查，积极妥善处理善后。经开区管委会副主任立即率经开区应急管理局、建设局、公安分局、社会事业局、西城街道办事处等部门及相关人员赶赴事故现场，组织参与应急救援协调、指挥，及时成立了事故善后处理工作小组。

事故发生后现场人员第一时间拨打120、110报警并及时组织人员对被埋压人救出。

16时许救护车到达了出事地点，经医生现场询问基本情况后将苏家祥送曲靖市第一人民医院救治，18时20分许，苏家祥经抢救无效死亡。

通过对事故现场进行勘查、实测，对事故涉事人员进行调查、询问，认定事故的直接原因：责任单位安全防范措施不到位，未对现场及周边环境风险隐患进行充分辨识的情况下，组织未经安全生产培训的作业人员进行作业，是导致人员伤亡的重要原因。

苏*祥（死者）对本职工作所需的安全生产知识学习不足，对事故预防和应急处理能力不到位，在危及自身安全的紧急情况时，未立即停止作业并撤离作业场所，是造成本起事故的主要原因。

云南三创安防工程有限公司未充分辨识风险隐患，防范措施不到位，是导致本起事故的重要原因。具体情况如下：

（1）企业未按照《中华人民共和国安全生产法》严格落实安全风险分级管控，及时发现风险隐患并及时消除事故隐患。

（2）企业未严格执行企业全面组织从业人员进行安全生产教育和培训。

（3）企业未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，并未如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施。由于企业未充分辨识材料堆放位置（建筑物散水有一定向外排水的坡度）、重量（即一箱14片：长2000mm×宽1500mm×厚（8+8）mm，单片玻璃重量约为130kg，取出一片后剩余玻璃总重约为1690kg）存在的安全风险隐患，盲目组织人员作业。

（4）企业未设置专人指挥和安全管理。

相关监管部门：曲靖经济技术开发区商务局按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”三个必须要求落实安全生产监管责任不到位。

属地街道办事处：曲靖市麒麟区西城街道办事处履行属地监管责任不到位，对生产经营单位的安全生产监督指导不到位，未及时发现相关单位安全隐患问题。

1.本次事故中，苏*祥（死者）违反《中华人民共和国安全生产法》第五十五条、第五十八条之规定，导致安全生产事故发生，承担本起事故主要责任。

2.云南三创安防工程有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十四条之规定，导致安全生产事故发生，承担本起事故重要责任。

1.苏*祥，男，对本职工作所需的安全生产知识学习不足，对事故预防和应急处理能力不到位，在危及自身安全的紧急情况时，未立即停止作业并撤离作业场所是造成本起事故的主要原因，在本次事故中负主要责任。（因其在事故中已死亡，建议不予追究其责任）

2.于*，男，云南三创安防工程有限公司法定代表人，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，导致事故发生。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定，建议由曲靖经济技术开发区应急管理局对其处2022年年收入25%的罚款。

3.于*，男，云南三创安防工程有限公司分管安全生产负责人，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由曲靖经济技术开发区应急管理局给予暂停其与安全生产有关的资格，并对其处2022年年收入25%的罚款。

云南三创安防工程有限公司，企业未严格组织从业人员进行安全生产教育和培训；未充分辨识风险隐患及防范措施；未设置专人对现场安全管理和指挥；无专人督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，告知作业场所存在的危险因素、防范措施。

依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议由曲靖经开区应急管理局依法对其进行人民币四十万元的行政处罚。

1.曲靖经济技术开发区商务局履行“管行业必须管安全”的行业监管职责不到位，对该起事故负有监管责任。建议曲靖经济技术开发区商务局向曲靖经济技术开发区管理委员会作出深刻书面检查。

2.曲靖市麒麟区西城街道办事处未认真履行属地监管责任，未明确卫生行业监管职责，对生产经营单位落实安全生产主体责任督查检查不到位，未及时发现相关单位安全管理主体责任落实不到位的问题，对该起事故负有责任。建议曲靖市麒麟区西城街道办事处向曲靖经开区管理委员会作出深刻书面检查。

（一）学习领会习近平总书记关于防范化解重大风险的重要论述不认真不深刻，风险意识薄弱。党的十八大以来，习近平总书记高度重视防范化解重大风险，要求各级党委政府把自己职责范围内的风险防控好，不让小风险演化成大风险，不让局部风险演化成区域性风险或系统性风险；要求把眼睛瞪得大大的，防止各类“黑天鹅”“灰犀牛”事件发生。汲取事故教训，切实增强风险意识、底线思维，真正从思想上始终绷紧安全这根弦，切实把确保人民生命安全放在第一位落到实处。

（二）落实责任不紧不实。细化责任不具体，检查还存在走过场，一线检查抓落实还不深入，不能及时发现解决问题，只重部署、不重实效。要以这次事故为警示，着力解决在防控风险中的责任不清不实问题，从严从实落实全链条安全监管责任，切实把习近平总书记重要指示精神和国家、省、市、经开区决策部署落到实处。

（三）行业安全监管有漏洞，尚未形成有效监管。这次事故暴露出安全风险防控能力薄弱的问题，有关部门要担当履责，领导干部要主动深入企业及时发现问题、帮助解决问题，推动隐患治理实现良性循环。

（一）切实增强风险意识和安全发展能力。经开区各有关部门组织专题学习《习近平关于防范风险挑战、应对突发事件论述摘编》《总体国家安全观学习纲要》，认真学习习近平总书记关于安全生产重要论述，坚决捍卫“两个确立”、做到“两个维护”，切实增强忧患意识，坚持底线思维、极限思维，提高统筹发展和安全的意识和能力。

（二）突出防控安全风险。深刻汲取近年来各安全事故教训，按照国家、省、市、经开区的有关部署及安全专项整治工作要求，根据风险程度分类施治，对存在重大安全隐患的，要立即采取管控措施，坚决防范一般事故发生。对重大隐患拒不改正的，加强行刑衔接，依法严加治理，决不能任其野蛮生长、养痈遗患。

（三）标本兼治加强安全管理。各有关部门要立足从根本上消除事故隐患、从根本上解决问题，综合施策解决长期以来安全管理存在问题，进一步细化安全隐患排查整治工作，严格对照重大安全隐患判定标准、技术指南等，完善日常监管、审批等工作。

（四）压紧压实防范化解重大风险责任。严格落实地方党委和政府属地责任，细化落实党政主要负责人、分管负责人和有关领导的安全管理职责，推动坚决担起防范化解重大风险的政治责任。把防范化解重大风险作为整治重点，加强履职监督，对不认真不负责的，依规依纪依法严肃追责问责。