各潜在供应商：

华蓥市人民医院拟对1台西门子64排128层螺旋CT（型号：SOMATOM Perspective ）的球管（型号：DURA 688-MV）进行残值的评估，欢迎符合本次调研要求的供应商参与。

一、项目名称：华蓥市人民医院西门子CT球管残值评估

二、调研内容：评估 西门子64排128层螺旋CT（型号：SOMATOM Perspective ）的球管（型号：DURA 688-MV）报废残值

三、参与调研的供应商资格要求

（一）符合《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定；

（二）需具备行业相关资质（具备医疗器械销售、维修、医疗设备回收许可等资质）；

（三）本项目不接受联合体投标；

（四）根据本采购项目提出的特殊条件：

1.参与调研的单位为生产企业的，须提供营业执照复印件、企业生产许可证复印件、授权委托书原件及身份证复印件；

2.参与调研的单位为经销商（含自然人与个体户）的，须提供营业执照复印件、法人身份证复印件；委托代理人提交资料的，需提供授权委托书原件和身份证复印件。

注：以上资质证件均需加盖公司鲜章。

四、调研公告发布方式

本次调研公告在华蓥市人民医院官网（https://www.hysrmyy120.com/）网上以公告形式发布。

五、调研时间与响应文件提交

（一）调研时间：2024年9月2日—2024年9月4日（8:00-12:00，14:30-17:30）（北京时间）

（二）响应文件递交截止时间：2024年9月5日17:30（北京时间）

（三）响应文件递交方式：本次调研响应文件通过电子邮箱递交。供应商请将加盖鲜章的电子版扫描件发送至QQ邮箱**********@qq.com。

注：请参加单位严格按照医院要求，按规定的时间递交响应文件。递交的电子版响应文件请将所有文件合并为一个PDF文档，名称为公司全称+项目名称，需加盖公章的地方请加盖公司鲜章。

六、联系方式

联系人：曾老师 朱老师

电话：0826-*******

七、说明

本公告为西门子CT球管报废残值市场询价调研，非采购行为，请各供应商知悉。

八、附件

华蓥市人民医院西门子CT球管残值评估市场调研响应文件（范本）

华蓥市人民医院

2024年9月2日

附件：华蓥市人民医院西门子CT球管残值评估市场调研响应文件（范本）

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封面格式

华蓥市人民医院

西门子CT球管残值评估市场调研响应文件

供应商（加盖公章）：

法定代表人或授权代表签字：

联系电话：

日期： 年 月 日

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供应商资质证明文件

1.参与调研的单位为生产企业的，须提供营业执照复印件、企业生产许可证复印件、授权委托书原件及身份证复印件；

2.参与调研的单位为经销商（含自然人与个体户）的，须提供营业执照复印件、法人身份证复印件；委托代理人提交资料的，需提供授权委托书原件和身份证复印件。

注：以上证件均需加盖供应商公司鲜章。

格式1-3

法定代表人/单位负责人授权书

华蓥市人民医院：

本授权声明： （供应商名称） （法定代表人/单位负责人姓名、职务）授权 （被授权人姓名、职务）为我方“ 华蓥市人民医院西门子CT球管残值评估市场调研 ”项目文件递交的合法代表，以我方名义全权处理该项目的一切事宜。

特此声明。

供应商名称（单位盖章）：

法定代表人/单位负责人（签字或加盖个人名章）：

授权代表（签字）：

联系电话：

日期： 年 月 日

注：1.附法定代表人/单位负责人身份证明材料复印件和授权代表身份证明材料复印件。

2.身份证明材料包括居民身份证或户口本或军官证或护照等，提供证件正反面复印件。

3.身份证明材料应同时提供其在有效期的材料。

格式1-4

承 诺 函

华蓥市人民医院：

我公司作为本次调研项目的供应商，根据调研文件要求，现郑重承诺如下：

一、具备《中华人民共和国政府采购法》第二十二条和本项目规定的条件：

（一）具有独立承担民事责任的能力；

（二）具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；

（三）具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；

（四）有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；

（五）参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录；

（六）法律、行政法规规定的其他条件。

（七）根据采购项目提出的特殊条件。

二、在参加本次调研活动中，不存在与单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系的其他供应商参与同一项目下的采购活动的行为。

三、在参加本次调研活动中，不存在和其他供应商在同一项目下，同时委托同一个自然人、同一家庭的人员、同一单位的人员作为代理人的行为。

四、方案文件中提供的任何资料和技术、服务、商务等承诺情况都是真实的、有效的、合法的。

本公司对上述承诺的内容和事项真实性负责。如经查实上述承诺的内容事项存在虚假，我公司愿意接受以提供虚假材料的法律责任。

供应商名称（盖章）：

法定代表人或授权代表（签字）：

日 期：

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报 价 函

华蓥市人民医院：

我方全面研究了“ 华蓥市人民医院西门子CT球管残值评估市场调研”项目公告文件，决定参加贵单位组织的本项目调研。我方授权 （姓名、职务）代表我方 （供应商名称）全权处理本项目的有关事宜。

一、我方自愿按照公告文件规定的各项要求向采购人提供报价，响应报价以《报价一览表》为准。

二、我方为本项目提交的响应投标文件（正本壹份），用于响应调研。

三、我方同意依据《四川省政府采购当事人诚信管理办法》（川财采【2015】33号文件）对我方可能存在的失信行为进行惩戒。

四、我方愿意提供贵单位可能另外要求的，与市场调研有关的文件资料，并保证我方已提供和将要提供的文件资料是真实准确的。

投标人名称（单位盖章）：

法定代表人或授权代表（签字或加盖个人名章）：

联系电话：

报价日期：

通讯地址：

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报价一览表

备注：报价均用人民币表示，所报价格是西门子CT球管报废残值评估价格，应包含人工、拆装、运输、税金和保险等费用。

报价供应商（签章）：

法人或授权委托人签名：

联系电话：

报价日期：2024年 月 日