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(注：以下内容为附件图片识别，个别文字可能不准确，请以附件为准)

序号	品名	规格	暂定数量	单位
1	洗衣粉	1*16	896	包
2	洗衣粉	1000g	1	包
3	小方巾	34*34cm	2	块
4	★小方巾	34*33cm	200	块
5	小方巾	30*30cm	126	块
6	小方巾	25*25	68	块
7	枕芯	48*74	6	个
8	枕芯	48*74	1	个
9	枕芯	48*74	2	个
10	枕芯	48*74	3	个
11	洗洁精	1*12	1	桶
12	洗洁精	1*10	160	桶
13	洗洁精	1*12	10	桶
14	★毛巾	74*34	1	块
15	毛巾	72*34	93	块
16	盖棉	2*2.3	1	床
17	盖棉	2*2.3	2	床
18	盖棉	1.5*2	6	床
19	★散装纸	15公斤	5	提
20	★塑料盆	7.5L	4	个
21	塑料盆	32*11.5	2	个
22	塑料盆	33*11.8	1	个
23	塑料盆	21cm	2	个
24	塑料盆	330cm	6	个
25	★塑料箩	25*18.5	10	个
26	塑料箩	30*40	24	个
27	塑料箩	50*40	3	个
28	塑料箩	40*30	10	个
29	塑料箩	50*40	9	个
30	塑料箩	240*170*120	8	个
31	塑料箩	30*20	4	个
32	★塑料桶 中	25L	5	只
33	塑料桶 中	17L	8	只
34	塑料桶 中	13L	5	只
35	塑料桶 中	15L	1	只
36	塑料桶 中	15L	1	只
37	塑料桶 中	5L	2	只
38	塑料桶 中	8L	9	只
39	塑料桶 大	20L	2	只
40	塑料桶 大	35L	1	只
41	塑料桶 大	15L	1	只
42	刷子	205*36*35	2	把
43	刷子	240*39*40	35	把
44	★储物箱	53*38.*33.5	1	个
45	储物箱	8L	6	个
46	储物箱	595*440*330	5	个
47	储物箱	51*31*32.6	1	个
48	储物箱	49*37*28	-2	个
49	储物箱	37*20.5*16	18	个
50	储物箱	58.5*43.5*32.5	4	个
51	储物箱	55L	3	个
52	储物箱	6L	4	个
53	储物箱	12L	16	个
54	储物箱	50L	4	个
55	储物箱	50L	2	个
56	储物箱	55L	9	个
57	储物箱	54L	8	个
58	储物箱	90L	4	个
59	储物箱	20L	1	个
60	储物箱	10L	45	个
61	储物箱	15L	1	个
62	储物箱	60L	30	个
63	储物箱	31L	51	个
64	储物箱	50L	53	个
65	储物箱	70L	41	个
66	储物箱	80L	10	个
67	保鲜袋	30*50*0.009	10	卷
68	保鲜袋	17*25	10	卷
69	★生活垃圾桶	1*1	2	只
70	生活垃圾桶	25.7*24.5*30	3	只
71	生活垃圾桶	8.5L	3	只
72	生活垃圾桶	24.3*18.5*26.7	10	只
73	生活垃圾桶	1*1	2	只
74	旋转拖把	1*1	1	个
75	免洗拖把	1*1	1	个
76	拖把	1*1	2	个
77	90公分平拖把	1*1	3	个
78	线拖把	1*1	1	个
79	免洗拖把	1*1	1	个
80	垫棉	1.5*2	4	床
81	肥皂	1*15	60	条
82	肥皂	1*30	30	条
83	纸杯	1*20	184	提
84	纸杯	1*20	40	提
85	★卷筒纸	1*10	10	提
86	★卷筒纸	1*12	17	提
87	推车	60L	5	台
88	胶手套	1*1	40	双
89	加绒手套	1*1	5	双
90	加绒手套	1*1	14	双
91	胶手套	1*1	5	双
92	胶手套	1*1	1	双
93	蚊香	1*1	1	盒
94	钢丝球	1*1	10	个
95	置物架	1*1	3	组
96	火机	1*50	1	盒
97	手电筒	1*1	5	支
98	手电筒	9005B	4	支
99	拖鞋	1*1	2	双
100	吹风机	1*1	1	个
101	★杯子	1*1	1	个
102	杯子	1*1	1	个
103	杯子	1*1	1	个
104	奶锅	16cm	1	个
105	炒锅	32cm	1	个
106	蒸锅	16 cm	1	个
107	理发器	1*1	1	个
108	塑料袋	1*50	100	包
109	★塑料袋	1*100	200	包
110	塑料袋	1*100	610	包
111	塑料袋	1*100	210	包
112	塑料袋	1*50	2	包
113	塑料袋	1.*50	10	包
114	洗手液（25kg）	25kg/桶	2	桶
115	洗手液（25kg）	25kg/桶	2	桶
116	★自封袋4号	1*100	1	包
117	自封袋9号	1*100	2	包
18	自封袋1号	1*10	1	包
119	自封袋2号	1*100	4	包
120	自封袋8号	1*100	5	包
121	自封袋7号	1*100	5	包
122	自封袋10号	1*100	5	包
123	自封袋6号	1*100	8	包
124	自封袋3号	1*100	4	包
125	自封袋5号	1*100	5	包
126	檀香	1*10	480	盒
127	★收纳筐	45*45	2	个
128	收纳筐		10	个
129	收纳筐	27*20.2*6.9	6	个
130	收纳筐	2226	75	个
131	收纳筐	28.8*22.3*16.7	47	个
132	收纳筐	2.55L	16	个
133	保鲜盒	1.33L	2	个
134	保鲜盒	4L	4	个
135	保鲜盒	40*30*1.8	7	个
136	砧板	1*1	1	个
137	电磁炉	1*1	1	个
138	电磁炉	1*1	1	个
139	电磁炉	1*1	1	个
140	牙膏	140g	1	支
141	牙膏	220g	1	支
142	（50kg）塑料桶	1*1	6	个
143	（50kg）塑料桶	1*1	20	个
144	抽水器	1*1	1	个
145	抽水器	1*1	2	个
146	抽水器	1*1	1	个
147	抽纸	1*8	7	提
148	抽纸	1*6	1	提
149	★抽纸	1*6	312	提
150	牙刷	1*1	1	把
151	牙刷	1*1	1	把
152	毛毯	1.5*2cm	1	床
153	毛毯	110*140	10	床
154	毛毯	110*140	10	床
155	床垫	1.5*2cm	6	床
156	床垫	1.2*2cm	4	床
157	沐浴露	1kg	23	瓶
158	香皂	100g	1	个
159	挂钩	1*1	12	板
160	挂钩	1*1	98	板
161	天然皂粉	1*6*2.08kg	12	袋
162	一次性洗脸巾	200*200	20	包
163	一次性洗脸巾	200*200	10	包
164	一次性洗脸巾	200*200	20	包
165	购物车	80L	2	辆
166	购物车	60L	1	辆
167	暗疮针	1*24	960	支
168	不锈钢挂钩	H5772	5	个
169	不锈钢挂钩		21	个
170	保鲜膜	30*100*0.09	20	卷
171	保鲜膜	25*150*0.009	10	卷
172	保鲜膜	30*230	3	卷
173	不锈钢盘	200M	1	个
174	★卫生纸	1*80	8480	袋
175	电推剪	1*1	1	个
176	碗	4.5寸	2	个
177	碗	4.5寸	2	个
178	碗	5寸	2	个
179	碗	4.5寸	2	个
180	碗	4.5寸	4	个
181	勺子	1*1	10	把
182	勺子	1*1	1	把
183	勺子	1*1	1	把
184	切菜刀	1*1	1	把
185	筷子	1*1	1	板
186	全棉四件套（床上用品）	2*2.3cm	1	套
187	全棉四件套（床上用品）	2*2.3cm	2	套
188	全棉四件套（床上用品）	2*2.3cm	6	套
189	剃须刀	1*1	1	个
190	剃须刀	1*1	1	个
191	电饭煲	1*1	1	个
192	电饭煲	1*1	1	个
193	电饭煲	1*1	1	个
194	葡萄糖粉	1*12	60	袋
195	地垫	30*40	4	块
196	地垫	1*1	1	块
197	拖把布	90公分	4	块
198	拖把布	90公分	1	块
199	提篮	1*1	2	个
200	提篮	1*1	8	个
201	锅铲	1*1	1	把
202	锅铲	1*1	1	把
203	玻璃瓶	730ml	1	个
204	樟脑丸	1*1	30	袋
205	茶吧机	1*1	1	台
206	储物箱盖	1*1	1	个
207	洗洁精（5Kg）	1*3	6	桶
208	发卡	1*1	154	板
209	头花网兜	1*1	163	个
210	袖套	1*1	20	双
211	包被	1*1	3	床
212	茶渣桶	1*1	1	个
213	纽扣电池	1*1	25	颗
214	纽扣电池	CR2016	60	颗
215	炒锅	1*1	1	个
216	汤锅	1*1	1	个
217	勺子套装	1*1	1	套
218	不锈钢碗	18cm	1	个
219	梳子	1*1	1	把
220	叉子	1*1	1	把
221	扑克	1*1	1	副
222	不锈钢烟灰柱	1*1	1	个
223	橄榄按摩油	1*1	1	瓶
224	洗衣刷	QX-085	30	把
225	洗衣刷	HXG*6613	3	把
226	★灭蚊片	1*1	4	盒
227	桌布	120CM	4	米
228	桌布	137CM	10	米

1.供应商按照上述清单中带有“★”号的货物样品自愿带到会场，每个种类的样品提供一份即

可，且可以拆开包装查看材质或质量，拆开的包装采购人不进行补偿，供应商因根据自身情况

与实际情况提供。

2.现场产品咨询会时，采购方将对设备相关事宜进行详细咨询，经销商或厂家须派熟悉设备性

能、配置、技术指标、售后服务等情况的人员参会，以免影响咨询会效果。

五、联系方式

禄劝彝族苗族自治县第一人民医院

地址：禄劝县秀屏路62号

联系人：王老师

联系电话：0871-68999330

云南蓝本招标咨询有限公司

地址：昆明市西山区环城南路668号云纺东南亚商城A座17楼1703

联系人：王志芃、王泊钧、余佳佳、白玉琴

联系电话：0871-64158494

六、发布公告媒介：本咨询公告仅在中国招标投标公共服务平台、云南蓝本招标咨询有限公司

官网发布。

重要备注：

1、本次咨询活动根据《政府采购需求管理办法》开展需求调查，不代表项目最终采购结果，

不向各供应商支付或收取任何费用。

2、各供应商应对所填报信息和所提交文件的真实性负责；严禁提供虚假材料，严禁伪造、变

造相关证明文件。

3、各供应商禁止相互串通参加咨询会。

禄劝彝族苗族自治县第一人民医院

2024年09月14日

申请人（ 公 司 名 称）
联 系 地 址
联 系 人		手机及电话
邮 箱
报名人签字

禄劝彝族苗族自治县第一人民医院超市用品采购项目产品咨询公告（二次）
（招标编号：LQXYY-CPZX-003）
项目所在地区：云南省,昆明市,禄劝彝族苗族自治县
一、招标条件
本禄劝彝族苗族自治县第一人民医院超市用品采购项目已由项目审批/核准/备
案机关批准，项目资金来源为其他资金0，招标人为禄劝彝族苗族自治县第一人
民医院。本项目已具备招标条件，现招标方式为公开招标。
二、项目概况和招标范围
规模：详见公告
范围：本招标项目划分为1个标段，本次招标为其中的：
(001)禄劝彝族苗族自治县第一人民医院超市用品采购项目;
三、投标人资格要求
(001禄劝彝族苗族自治县第一人民医院超市用品采购项目)的投标人资格能力要
求：无;
本项目不允许联合体投标。
四、招标文件的获取
获取时间：从2024年09月14日 09时30分到2024年09月21日 17时30分
获取方式：1.报名资料：填写本公告《项目咨询登记表》。2.报名方式：
参加产品介绍的各潜在供应商请于2024年09月14日---
2024年09月21日下午17:30前（法定节假日除外）联系我公司报名登记，将报名
资料（加盖公章的扫描件及word版文件）发送至lanbenzhaobiao@126.com，逾
期或资料不全将不予接收。
五、投标文件的递交
递交截止时间：2024年09月30日 12时00分
递交方式：云南省昆明市禄劝县屏山街道禄劝县第一人民医院纸质文件递
交
六、开标时间及地点
开标时间：2024年09月30日 12时00分
开标地点：云南省昆明市禄劝县屏山街道禄劝县第一人民医院
七、其他
详见公告
八、监督部门
本招标项目的监督部门为/。
九、联系方式
招 标 人：禄劝彝族苗族自治县第一人民医院
地 址：禄劝县秀屏路62号
联 系 人：王老师
电 话：0871-68999330
电子邮件：/
招标代理机构：云南蓝本招标咨询有限公司
地 址： 昆明市西山区环城南路668号云纺东南亚商城A座17楼1703
联 系 人： 王志芃、王泊钧、余佳佳、白玉琴
电 话： 0871-64158494
电子邮件： lanbenzhaobiao@126.com
招标人或其招标代理机构主要负责人（项目负责人）： （签名）
招标人或其招标代理机构： （盖章）
禄劝彝族苗族自治县第一人民医院超市用品采购项目产品咨询
公告（二次）
为充分了解相关产业发展、市场供给、同类采购项目历史成交情况等信息，保证采购工作
的合法、合规、合理性，现对以下设备开展采购需求调查。欢迎有意者报名参与。
一、 采购内容
品名
序
号
1 洗衣粉
2 洗衣粉
3 小方巾
4 ★小方巾
5 小方巾
6 小方巾
7 枕芯
8 枕芯
9 枕芯
10 枕芯
11 洗洁精
12 洗洁精
13 洗洁精
14 ★毛巾
15 毛巾
16 盖棉
17 盖棉
18 盖棉
19 ★散装纸
20 ★塑料盆
21 塑料盆
22 塑料盆
23 塑料盆
24 塑料盆
25 ★塑料箩
26 塑料箩
27 塑料箩
28 塑料箩
29 塑料箩
30 塑料箩
31 塑料箩
规格
暂定数量 单位
1*16
1000g
34*34cm
34*33cm
30*30cm
25*25
48*74
48*74
48*74
48*74
1*12
1*10
1*12
74*34
72*34
2*2.3
2*2.3
1.5*2
15公斤
7.5L
32*11.5
33*11.8
21cm
330cm
25*18.5
30*40
50*40
40*30
50*40
240*170*120
30*20
896
1
2
200
126
68
6
1
2
3
1
160
10
1
93
1
2
6
5
4
2
1
2
6
10
24
3
10
9
8
4
包
包
块
块
块
块
个
个
个
个
桶
桶
桶
块
块
床
床
床
提
个
个
个
个
个
个
个
个
个
个
个
个
32 ★塑料桶 中
33 塑料桶 中
34 塑料桶 中
35 塑料桶 中
36 塑料桶 中
37 塑料桶 中
38 塑料桶 中
39 塑料桶 大
40 塑料桶 大
41 塑料桶 大
42 刷子
43 刷子
44 ★储物箱
45 储物箱
46 储物箱
47 储物箱
48 储物箱
49 储物箱
50 储物箱
51 储物箱
52 储物箱
53 储物箱
54 储物箱
55 储物箱
56 储物箱
57 储物箱
58 储物箱
59 储物箱
60 储物箱
61 储物箱
62 储物箱
63 储物箱
64 储物箱
65 储物箱
66 储物箱
67 保鲜袋
68 保鲜袋
69 ★生活垃圾桶
70 生活垃圾桶
71 生活垃圾桶
72 生活垃圾桶
73 生活垃圾桶
74 旋转拖把
25L
17L
13L
15L
15L
5L
8L
20L
35L
15L
205*36*35
240*39*40
53*38.*33.5
8L
595*440*330
51*31*32.6
49*37*28
37*20.5*16
58.5*43.5*32.5
55L
6L
12L
50L
50L
55L
54L
90L
20L
10L
15L
60L
31L
50L
70L
80L
30*50*0.009
17*25
1*1
25.7*24.5*30
8.5L
24.3*18.5*26.7
1*1
1*1
5
8
5
1
1
2
9
2
1
1
2
35
1
6
5
1
-2
18
4
3
4
16
4
2
9
8
4
1
45
1
30
51
53
41
10
10
10
2
3
3
10
2
1
只
只
只
只
只
只
只
只
只
只
把
把
个
个
个
个
个
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个
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个
个
个
个
个
个
个
个
个
个
卷
卷
只
只
只
只
只
个
90公分平拖把
75 免洗拖把
76 拖把
77
78 线拖把
79 免洗拖把
80 垫棉
81 肥皂
82 肥皂
83 纸杯
84 纸杯
85 ★卷筒纸
86 ★卷筒纸
87 推车
88 胶手套
89 加绒手套
90 加绒手套
91 胶手套
92 胶手套
93 蚊香
94 钢丝球
95 置物架
96 火机
97 手电筒
98 手电筒
99 拖鞋
100 吹风机
101 ★杯子
102 杯子
103 杯子
104 奶锅
105 炒锅
106 蒸锅
107 理发器
108 塑料袋
109 ★塑料袋
110 塑料袋
111 塑料袋
112 塑料袋
113 塑料袋
114 洗手液（25kg）
115 洗手液（25kg）
116 ★自封袋4号
117 自封袋9号
1*1
1*1
1*1
1*1
1*1
1.5*2
1*15
1*30
1*20
1*20
1*10
1*12
60L
1*1
1*1
1*1
1*1
1*1
1*1
1*1
1*1
1*50
1*1
9005B
1*1
1*1
1*1
1*1
1*1
16cm
32cm
16 cm
1*1
1*50
1*100
1*100
1*100
1*50
1.*50
25kg/桶
25kg/桶
1*100
1*100
1
2
3
1
1
4
60
30
184
40
10
17
5
40
5
14
5
1
1
10
3
1
5
4
2
1
1
1
1
1
1
1
1
100
200
610
210
2
10
2
2
1
2
个
个
个
个
个
床
条
条
提
提
提
提
台
双
双
双
双
双
盒
个
组
盒
支
支
双
个
个
个
个
个
个
个
个
包
包
包
包
包
包
桶
桶
包
包
118 自封袋1号
119 自封袋2号
120 自封袋8号
121 自封袋7号
122 自封袋10号
123 自封袋6号
124 自封袋3号
125 自封袋5号
126 檀香
127 ★收纳筐
128 收纳筐
129 收纳筐
130 收纳筐
131 收纳筐
132 收纳筐
133 保鲜盒
134 保鲜盒
135 保鲜盒
136 砧板
137 电磁炉
138 电磁炉
139 电磁炉
140 牙膏
141 牙膏
142 （50kg）塑料桶
143 （50kg）塑料桶
144 抽水器
145 抽水器
146 抽水器
147 抽纸
148 抽纸
149 ★抽纸
150 牙刷
151 牙刷
152 毛毯
153 毛毯
154 毛毯
155 床垫
156 床垫
157 沐浴露
158 香皂
159 挂钩
160 挂钩
1*100
1*100
1*100
1*100
1*100
1*100
1*100
1*100
1*10
45*45
27*20.2*6.9
2226
28.8*22.3*16.7
2.55L
1.33L
4L
40*30*1.8
1*1
1*1
1*1
1*1
140g
220g
1*1
1*1
1*1
1*1
1*1
1*8
1*6
1*6
1*1
1*1
1.5*2cm
110*140
110*140
1.5*2cm
1.2*2cm
1kg
100g
1*1
1*1
1
4
5
5
5
8
4
5
480
2
10
6
75
47
16
2
4
7
1
1
1
1
1
1
6
20
1
2
1
7
1
312
1
1
1
10
10
6
4
23
1
12
98
包
包
包
包
包
包
包
包
盒
个
个
个
个
个
个
个
个
个
个
个
个
个
支
支
个
个
个
个
个
提
提
提
把
把
床
床
床
床
床
瓶
个
板
板
161 天然皂粉
162 一次性洗脸巾
163 一次性洗脸巾
164 一次性洗脸巾
165 购物车
166 购物车
167 暗疮针
168 不锈钢挂钩
169 不锈钢挂钩
170 保鲜膜
171 保鲜膜
172 保鲜膜
173 不锈钢盘
174 ★卫生纸
175 电推剪
176 碗
177 碗
178 碗
179 碗
180 碗
181 勺子
182 勺子
183 勺子
184 切菜刀
185 筷子
186
187
188
全棉四件套（床上用
品）
全棉四件套（床上用
品）
全棉四件套（床上用
品）
189 剃须刀
190 剃须刀
191 电饭煲
192 电饭煲
193 电饭煲
194 葡萄糖粉
195 地垫
196 地垫
197 拖把布
198 拖把布
199 提篮
200 提篮
1*6*2.008kg
200*200
200*200
200*200
80L
60L
1*24
H5772
30*100*0.09
25*150*0.009
30*230
200M
1*80
1*1
4.5寸
4.5寸
5寸
4.5寸
4.5寸
1*1
1*1
1*1
1*1
1*1
2*2.3cm
2*2.3cm
2*2.3cm
1*1
1*1
1*1
1*1
1*1
1*12
30*40
1*1
90公分
90公分
1*1
1*1
12
20
10
20
2
1
960
5
21
20
10
3
1
8480
1
2
2
2
2
4
10
1
1
1
1
1
2
6
1
1
1
1
1
60
4
1
4
1
2
8
袋
包
包
包
辆
辆
支
个
个
卷
卷
卷
个
袋
个
个
个
个
个
个
把
把
把
把
板
套
套
套
个
个
个
个
个
袋
块
块
块
块
个
个
201 锅铲
202 锅铲
203 玻璃瓶
204 樟脑丸
205 茶吧机
206 储物箱盖
207 洗洁精（5Kg）
208 发卡
209 头花网兜
210 袖套
211 包被
212 茶渣桶
213 纽扣电池
214 纽扣电池
215 炒锅
216 汤锅
217 勺子套装
218 不锈钢碗
219 梳子
220 叉子
221 扑克
222 不锈钢烟灰柱
223 橄榄按摩油
224 洗衣刷
225 洗衣刷
226 ★灭蚊片
227 桌布
228 桌布
1*1
1*1
730ml
1*1
1*1
1*1
1*3
1*1
1*1
1*1
1*1
1*1
1*1
CR2016
1*1
1*1
1*1
18cm
1*1
1*1
1*1
1*1
1*1
QX-085
HXG*6613
1*1
120CM
137CM
1
1
1
30
1
1
6
154
163
20
3
1
25
60
1
1
1
1
1
1
1
1
1
30
3
4
4
10
把
把
个
袋
台
个
桶
板
个
双
床
个
颗
颗
个
个
套
个
把
把
副
个
瓶
把
把
盒
米
米
二、报名资料及相关安排
1.报名资料：填写本公告《项目咨询登记表》。
2.报名方式：参加产品介绍的各潜在供应商请于2024年09月14日---
2024年09月21日下午17:30前（法定节假日除外）联系我公司报名登记，将报名资料（加盖公
章的扫描件及word版文件）发送至lanbenzhaobiao@126.com，逾期或资料不全将不予接收。
3.咨询会签到时间：确定后另行通知，未按时签到视为自动放弃，不予受理。
4.咨询会地点：云南省昆明市禄劝县屏山街道禄劝县第一人民医院
四、产品咨询会材料及相关安排
1.供应商按照上述清单中带有“★”号的货物样品自愿带到会场，每个种类的样品提供一份即
可，且可以拆开包装查看材质或质量，拆开的包装采购人不进行补偿，供应商因根据自身情况
与实际情况提供。
2.现场产品咨询会时，采购方将对设备相关事宜进行详细咨询，经销商或厂家须派熟悉设备性
能、配置、技术指标、售后服务等情况的人员参会，以免影响咨询会效果。
五、联系方式
禄劝彝族苗族自治县第一人民医院
地址：禄劝县秀屏路62号
联系人：王老师
联系电话：0871-68999330
云南蓝本招标咨询有限公司
地址：昆明市西山区环城南路668号云纺东南亚商城A座17楼1703
联系人：王志芃、王泊钧、余佳佳、白玉琴
联系电话：0871-64158494
六、发布公告媒介：本咨询公告仅在中国招标投标公共服务平台、云南蓝本招标咨询有限公司
官网发布。
重要备注：
1、本次咨询活动根据《政府采购需求管理办法》开展需求调查，不代表项目最终采购结果，
不向各供应商支付或收取任何费用。
2、各供应商应对所填报信息和所提交文件的真实性负责；严禁提供虚假材料，严禁伪造、变
造相关证明文件。
3、各供应商禁止相互串通参加咨询会。
禄劝彝族苗族自治县第一人民医院
2024年09月14日
报名登记表
项目名称：禄劝彝族苗族自治县第一人民医院超市用品采购项目产品咨询
项目编号：LQXYY-CPZX-003
申请人
（ 公 司 名 称
）
联 系 地 址
联 系 人
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报名人签字
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年 月 日