浏阳市智慧医保平台智能监管系统升级改造服务项目

详见服务标准

1、政策文件整合与医保政策深度剖析

为强化医保体系的科学性与合理性，本项工作致力于全面、系统地收集、整理国家、省级及市级层面的政策文件与制度体系。针对国家医保政策文件，我们将采取深入研究与分析的策略，旨在深刻理解政策背后的核心理念、设计逻辑及预期目标，进而科学评估其对现行医保体系的潜在影响与长远意义。此过程旨在为医保监管规则的制定与适时调整提供坚实、可靠的参考依据。

同时根据医疗保险政策的明确指导，系统梳理并整合定点医药机构的诊疗服务数据，深入剖析其费用构成与分布特点。

2、聚焦慢性病管理，优化门诊用药保障与健康服务

围绕高血压、糖尿病等慢性疾病，构建并优化门诊用药保障机制与健康管理体系。通过建立健全的监管框架，确保医保基金的高效利用与患者的个性化、合理化诊疗需求得到满足。在此框架下，我们将规范基本医疗保险中门诊慢性病与特殊疾病的管理与监督工作，不仅保障医保基金的安全与有效运行，同时确保患者获得必要且适宜的医疗服务。

3、强化双通道监管，防范欺诈骗保行为

针对医疗过程中的双通道药品使用，我们将明确界定监管范围，实施更为严格的监管措施。这包括但不限于动态监测基金流向，重点审查并严厉打击欺诈骗保等违法违规行为。借助大数据分析与智能审核等现代科技手段，实现对双通道药品使用情况的实时监控与深度数据分析，以便及时发现并纠正任何偏离合规轨道的行为，维护医保基金的安全与稳定。

4、差异化付费标准，促进精神专科医疗服务合理支付

基于历史支付数据与实际情况，我们将制定并实施差异化的按床日付费标准，该标准将充分考虑不同类别（城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险）及医疗机构级别（三级、二级、一级）的差异性。此举旨在确保精神专科医疗服务费用的合理支付，既满足患者的治疗需求，又促进医保基金的合法合规使用，实现医疗资源的优化配置与高效利用。

医保门诊结算业务数据通过可视化技术，分成年、月、周、日的维度进行数据大屏展示，例如滚动展现居民的报销数据、医保基金的使用情况、次均报销费用数据、高频次就诊、使用药品的信息、各费用分类指标分析、排名项目及药品情况分析、病种排名分析、次均门诊费用分析，分区域及单位动态对比等，同时结合本地特色个性化需要，实时对全区已经开通医保定点报销的定点医疗机构进行数据调取查阅、监控、调度管理等工作。针对居民门诊统筹监管大屏主要分为基本数据、区域对比、趋势分析三项内容：

一是基本数据与监控分析的展示，村卫生室业务开展情况，包含已实现业务报销机构数、报销人数、基金支出金额等。同时展示按乡镇划分的电子地图，点击对应乡镇即可展示该乡镇下村卫生室结算的相关汇总信息。对于村卫生室方面的监控指标，主要以同处方占比、同疾病占比、特殊人群就诊、大额门诊、异常时间就诊、高频次就诊、医疗服务价格等方面进行监控，例如同处方占比表示不同患者多次开具相同处方单，高频次就诊表示同一患者一周内发生了五次以上的门诊医保结算，诊疗服务项目超物价表示费用明细中诊疗服务项目单价超过了现行的物价收费标准。异常时间就诊表示在晚上九点到第二天早上七点前发生的就诊行为，将其列入疑似风险范围，需进一步核实是否存在套取医保基金行为。村卫生室业务开展的情况，主要从就诊人次、就诊人数、参保就诊率、次均费用支出进行了汇总统计，将参保人门诊统筹的实时结算滚动展示，以饼状图的形式，对各年龄段的就诊分布情况进行了权重占比展示。

针对特门相关药品的医保基金支出情况，监管模型实施全方位、实时性的监控与深入的数据分析策略。重点聚焦于药品使用量、费用总额、增长率及违规率等核心指标，旨在为医保管理部门提供一套详尽、精确的监管数据体系，确保监管决策的科学性与有效性，同时全面展示就诊人次、费用总额及医保基金支付比例等关键指标，通过细致入微的分析，揭示不同病种、各类医疗机构及不同时间周期内特门特药服务的运行状况与特点。对于医药机构在医保基金支出方面的具体表现，大屏中设置基金行为分析指标，涵盖基金使用量、支出增长率、病种费用分布及费用结构构成等关键维度，从而构建出一个直观、全面的监管视角。

现场对15家定点医疗机构是否存在欺诈骗保行为进行检查，例如检查是否存在“假病人、假病情、假票据”等情况，以及诱导住院、低标准住院、挂床住院等问题。同时，还需对进销存不符、重复收费、虚记多记费用、串换项目收费、分解收费、过度检查等领域欺诈骗保行为等问题进行检查;核查病历及费用明细：对定点医疗机构的病历及费用明细进行核查，重点检查是否存在超标准收费、分解收费、重复收费、串换项目、超限用药、过度诊疗等违规问题;对定点医疗机构的财务系统进行审查，以核实其医保记账费用、年度总费用以及血透、骨科、心血管高值医用耗材使用等情况，并与其他相关数据进行比对;同时出具相应报告。

服务期限一年，包含系统改造上线后的运维。

提供驻点人员进行系统升级改造，进行两病、双通道、精神专科等两库规则迭代优化，制定村卫生室、特门特药大屏模块,现场专项检查服务。

具体如下：

1、需求分析阶段

根据前期做好的行业分析，结合业务流程，确定项目的整体规划、系统功能模块等，形成详细的开发需求文档和高保真原型，在35天内完成。

2、UI设计阶段

在确认项目开发需求文档后，设计师进入UI、UE设计阶段，并根据收集的素材进行反复加工设计，以满足平台功能和用户视觉需求，并形成产品效果图。在30天完成。

3、平台开发阶段

开发人员会根据需求进行拆分和程序设计，评估功能实现的复杂度，之后进入各个功能模块代码编码阶段。管理系统及接口会根据平台开发排期进行并行开发，并与平台做好数据接口对接和功能联调。此阶段需要约120天内完成。

4、系统测试阶段

开发人员提交平台后，测试人员会进行平台的demo功能测试和压力测试，根据实际情况进行bug修复，在产品确认无任何修改后，确定上线，20天内完成。

5、产品上线

总共建设周期约90天，不含运维时间。

售后服务

1.现场驻点人员不少于2人，以满足采购人各项服务需求。

2.技术支持与维护：提供7x24小时的技术支持服务，包括系统故障排查、软件升级、数据备份与恢复等。

3.培训与指导：为用户提供系统操作培训、功能介绍及最佳实践分享，确保用户能够熟练使用系统。

4.咨询服务：提供专业的医保政策解读、业务流程优化建议等咨询服务，助力用户提升管理水平。

5.需求接收：设立专门的售后服务热线或在线平台，接收用户的咨询和报修请求。

6.问题诊断：技术团队迅速响应，对问题进行初步诊断，明确问题性质和解决方案。

7.实施与验证：按照解决方案或修复计划进行实施，完成后进行功能验证，确保问题得到彻底解决。

8.反馈与跟踪：收集用户反馈，对服务过程进行总结和优化，同时建立问题跟踪机制，确保问题不复发。

履约验收方式或验收方案：本项目按照浏阳市财政局文件浏阳市财政局《关于转发(长沙市财政局关于加强长沙市政府采购项目履约验收工作的通知〉的通知》(浏财函【2024】5号)规定的验收程序申请验收。

验收主体：甲方为项目的验收主体

组织方式：自行组织；

时间或条件：收到验收申请之日起7个工作日内启动验收；

验收方式：分期验收；

内容：

技术履约验收内容：符合招标文件和投标文件中技术响应内容；

服务履约验收内容：符合招标文件和投标文件中商务技术响应内容；

商务履约验收内容：符合招标文件和投标文件中商务响应内容商务履约验收内容。

验收标准：按照招标文件和投标文件响应程度进行验收，项目验收国家、省、市、县有强制性规定的，按国家、省、市、县规定执行；

结算方式：

1、合同签订后20个工作日内支付合同金额的60%；

2、产品上线验收合格后20个工作日内支付合同金额的40%；

说明：1、如中标供应商没有通过政府购买服务的绩效评价，则不能履行下一年度服务合同时，采购人将只负责支付中标供应商已完成相应服务的款项。
2、每次付款前，中标供应商均应提供有效合法票据。