2023年4月28日14时30分左右，盘锦辽河油田金宇环保工程有限公司在进行受限空间作业时，发生一起一般中毒窒息死亡事故，造成1人死亡。

为查明事故原因，认定事故性质和责任，认真吸取事故教训。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规和县委、县政府领导指示，4月28日盘山县人民政府成立了由县委常委、常务副县长谢恺任组长，县应急管理局局长刘希凯任副组长，县应急管理局、县公安局、县总工会、得胜街道等单位有关人员为成员的盘锦辽河油田金宇环保工程有限公司“4.28”一般中毒窒息死亡事故调查组，并邀请县纪委监委、县人民检察院派人参加，聘请相关领域专家，对该起事故进行调查处理。

因原事故调查组组长工作调动，经县政府研究决定，6月9日该起事故调查组组长由县委常委宣传部长、县政府副县长人选王天娇担任。

调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人提出了处理建议，并提出了防范措施，形成调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

盘锦辽河油田金宇环保工程有限公司（以下简称金宇公司）,为有限责任公司（法人独资），法定代表人黄文闯，成立于2015年4月20日，注册地址为辽宁省盘锦市兴隆台区曙光街，统一社会信用代码912*****318******H，营业期限自2015年4月20日至2035年4月19日，经营范围：许可项目：危险废物经营，各类工程建设活动，消防技术服务，雷电防护装置检测，特种设备安装改造修理，道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。

一般项目：污水处理及其再生利用，固体废物治理，工程和技术研究和试验发展，喷涂加工，技术服务，技术开发，技术咨询，技术交流，技术转让，技术推广，海洋环境服务，水环境污染防治服务，资源再生利用技术研发，环保咨询服务，大气环境污染防治服务，专业保洁、清洗、消毒服务，建筑物清洁服务，电子、机械设备维护（不含特种设备），专用设备修理，水污染治理，非金属废料和碎屑加工处理，环境应急治理服务，危险化学品应急救援服务，信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务），五金产品零售，热力生产和供应，土地整治服务，特种设备出租，机械设备租赁，特种作业人员安全技术培训，专用化学品销售（不含危险化学品），市场调查（不含涉外调查），土壤污染治理与修复服务，普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目），电子专用设备销售，电子专用设备制造，产业用纺织制成品生产，产业用纺织制成品销售，产业用纺织制成品制造，洗车服务，生产性废旧金属回收（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

工业清洗企业资质证书：ICAC-HX（A）-2021-022；ICAC-WL（A）-2021-053，有效期自2021年5月25日至2024年5月25日。化学清洗A级、物理清洗A级资质，可在相应承包范围内开展工作。

（二）项目发包情况

2023年4月16日盘锦浩业化工有限公司（以下简称浩业公司）与盘锦辽河油田金宇环保工程有限公司签订《施工承包商检维修安全环保合同》，将油品储运车间8座*****m3储罐（TK505-512）机械化学清洗工作发包给盘锦辽河油田金宇环保工程有限公司。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2023年4月28日，12时38分至12时41分浩业公司对油品储运车间TK511储罐进行分析化验，采样分析后于13时开具受限空间作业票，作业内容为清罐作业。13时10分，金宇公司现场负责人朱立壮安排赵明、李占军、郑明和等3人穿着工作服、叉裤，佩戴供气式长管呼吸器，携带2部四合一便携式气体检测仪、2部防爆照明灯，使用陶瓷刀从东侧人孔进入TK511储罐进行拆除浮顶罐浮盘密封作业，李占军从东侧人孔向南拆除浮盘密封，郑明和从东侧人孔向北拆除浮盘密封，赵明从北侧人孔向南拆除浮盘密封，3名作业人员使用陶瓷刀将浮盘密封胶皮全部割开后，已将浮盘密封内大块海绵通过人孔运往罐外，14时左右，便携式气体检测仪报警，赵明、李占军、郑明和等3人随即从TK511储罐内撤出，金宇公司组织人员使用风机从TK511储罐东侧人孔向内送风，从罐顶检修口向外引风，14时20分左右，金宇公司作业人员赵明使用便携式气体检测仪在TK511储罐东侧人孔进行气体检测，检测仪没有报警，金宇公司史云鹏安排赵明、李占军、郑明和等3人第二次进入TK511储罐进行作业，捡拾罐内剩余海绵，14时30分左右，当作业即将完毕3名作业人员从TK511储罐内撤出时，TK511储罐内部靠近北侧人孔附近（赵明所处位置）发生闪爆起火，李占军、郑明和因靠近东侧人孔，迅速从人孔撤出，赵明未能及时撤出，储罐外人员撤离到安全区域，1分钟后金宇公司朱立壮返回到东侧人孔处进行救援，发现赵明的安全绳已断，因火势变大，朱立壮撤到安全区域。

（二）救援情况

2023年4月28日14时31分，浩业公司消防大队接到调度报警，二期罐区TK511罐着火，浩业公司消防队立即出动6台消防车26名消防员，14时34分消防车到达现场。当时发现TK511储罐顶部冒起浓烟，内部出现明火。副队长程光辉询问车间知情人员，得知罐内有1人被困。

消防队按现场领导指示，对KT511储罐进行冷却降温。1号车到达现场停在TK511储罐西侧，出一支直流水枪，对储罐西北侧罐体进行冷却降温。2号车到达现场停在TK511储罐南侧，利用高喷水炮对储罐南侧罐体进行冷却降温。3号车到达现场停在TK511储罐东侧，利用分水器出两支多功能水枪分别对储罐东侧、东北侧罐体进行冷却降温。4号车到达现场停TK511储罐东南侧利用高喷水炮，对储罐东南侧罐体进行冷却降温。5号车到达现场后停在TK511储罐西南侧，出一支多功能水枪对储罐西北侧罐体进行冷却降温。6号车到达现场后停在TK511东北侧分别对3号车、4号车进行供水。同时储运车间启动储罐喷淋和泡沫灭火系统。

16时05分，储罐内部火势基本熄灭，罐体温度恢复正常。被困人员赵明被救出，已无生命体征。消防队留两台车10人现场监护，其他人员车辆返回。

三、现场勘查情况

事故地点位于油品储运车间二期TK511储罐内部，TK511储罐为*****m3内浮顶储罐，储存介质汽油。

事故调查组，组织调查组成员及专家进入TK511储罐内部进行勘验，结果如下：

（一）整个浮盘只有自动通气孔处于打开状态，孔径大约300mm，是唯一的换气通道。浮盘盖板未拆除、检查口未打开、浮盘上层密封胶皮未拆掉。

（二）储罐内浮盘整体向西北侧人孔处塌陷，浮盘（北侧）最低处距离储罐底部500mm，浮盘（南侧）最低处距离储罐底部1400mm。

（三）储罐北侧人孔处有6-7根浮筒出现被烧灼的现象，浮筒进油部位呈现出红色。

（四）储罐南侧浮盘整体完好，防旋转钢丝绳挂钩被震开。

（五）储罐内部还存有浮盘密封中已浸油的海绵。

四、事故造成的人员伤亡及财产损失情况

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死者赵明，男，1984年出生，身份证号211*****840*******，生前系辽宁省盘锦市双台子区人。

（二）直接经济损失

依据有关规定，初步计算该起事故造成的直接经济损失约为120万元，最终以罐体可维修程度为准。

五、事故原因分析和性质认定

（一）直接原因分析

金宇公司在拆除TK511储罐浮盘密封的过程中产生大量汽油油气与空气混合，形成爆炸性混合气体，遇点火源发生闪爆起火。

1.油气来源

???浮盘密封拆除过程中，浮盘盖板未拆除，导致储罐通风通道未完全打通，密封海绵内存在大量汽油，挥发出的汽油油气不能从受限空间内及时排出，便携式可燃气体检测仪发生第一次报警。报警后进行通风，使用风机从东侧人孔向罐内送风，将罐内油气吹向罐内西北侧，也是第二次进罐前在东侧人孔处使用便携式可燃气体检测仪监测，未报警的原因。

2.点火源分析

①排除明火。

②排除通信设备电源。

③排除管网及管外静电。

④排除通风设备漏电。

⑤排除作业工具火花。

⑥不排除人体产生的静电。

⑦不排除作业人员佩戴的电动长管送风装置的输气塑料管与罐底摩擦产生静电放电。

3.火灾时间过长

通过勘查，北侧人孔处6-7根的浮筒出现被烧灼的现象，浮筒进油部位呈现出红色，罐内南侧浮筒未发现过火现象，说明北侧过火浮筒内受到腐蚀进油或者焊点气孔进油，是闪爆后起火时间长达一个半小时的原因。

（二）间接原因

1.金宇公司

①2023年4月28日13时，浩业公司开具受限空间作业票，作业内容为TK511储罐清罐作业，并按照清罐作业内容进行现场作业安全交底，金宇公司擅自改变受限空间作业内容，进行拆除浮盘密封作业（特殊受限空间作业），造成危险因素辨识不清，安全技术交底和教育培训工作失效，无法落实防范措施以及事故应急措施。

②金宇公司在拆除浮盘密封作业过程中，违反操作规程，没有执行先拆浮盘盖板再拆浮盘密封的程序，导致储罐通风通道未完全打通，挥发出的汽油油气不能从受限空间内及时排出；未检查浮筒腐蚀进油情况，导致泄漏的浮筒持续在受限空间内挥发出油气；第一次可燃气体检测仪报警后，TK511储罐通风时间、方式及第二次进罐前气体检测工作不符合相关标准，造成受限空间内的气体环境不能满足作业要求。

③金宇公司主要负责人，未认真组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

④金宇公司安全管理人员，未认真检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。

2.浩业公司

4月28日TK511储罐受限空间作业，现场监护人员许越，在知道受限空间作业内容与审批的作业内容不符时，未向油品储运车间报告。

（三）监管情况

浩业公司大检修期间，盘山县应急管理事务服务中心得胜中队检查外委施工单位25家，发现隐患38项，整改完成38项，处罚7家，罚款16万元。

（四）事故性质

经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

???（一）对事故有关单位的责任认定及处理意见。

金宇公司擅自改变受限空间作业内容，进行拆除浮盘密封作业（特殊受限空间作业），造成危险因素辨识不清，安全技术交底和教育培训工作失效，无法落实防范措施以及事故应急措施。金宇公司在拆除浮盘密封作业过程中，现场负责人朱立壮违反操作规程，没有执行先拆浮盘盖板再拆浮盘密封的程序，导致储罐通风通道未完全打通，挥发出的汽油油气不能从受限空间内及时排出；未检查浮筒腐蚀进油情况，导致泄漏的浮筒持续在受限空间内挥发出油气；第一次可燃气体检测仪报警后，TK511储罐通风时间、方式及第二次进罐前气体检测工作不符合相关标准，造成受限空间内的气体环境不能满足作业要求。对事故发生负有主体责任。建议盘山县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定对金宇公司进行处罚。

???（二）对事故责任人的责任认定及处理意见。

黄伟，金宇公司主要负责人，未认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议盘山县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定对黄伟进行处罚。

陈洋，金宇公司安全管理人员，未认真检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议盘山县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定对陈洋进行处罚。

朱立壮，金宇公司（浩业公司油品储运车间清罐作业现场负责人），擅自改变作业内容，导致事故发生，建议盘山县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定对朱立壮进行处罚。

许越，浩业公司油品储运车间现场监护人员，在知道受限空间作业内容与审批的作业内容不符时，未向油品储运车间报告，造成4月28日油品储运车间不能及时发现金宇公司变更作业内容的行为，建议浩业公司依据企业相关制度，对其进行处理。

六、事故相关单位整改意见及事故防范措施

（一）事故相关单位整改意见

金宇公司要深刻吸取事故教训，制定整改方案并认真落实，严格执行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和《危险化学品企业特殊作业安全规范》GB*****-2022等国家标准及行业标准，强化安全管理，严格落实各项安全生产规章制度，落实企业安全生产主体责任，强化现场安全管理，确保企业安全稳定运行。

（二）剖析事故原因，吸取事故教训

此次事故教训是深刻的，全县危化品企业要认真剖析事故原因，汲取事故教训，以下安全风险识别及管控措施，供参考，在进行作业前，认真制定《浮顶罐浮盘拆除专项施工方案》。

安全风险识别及管控措施

1.从事内浮顶储罐检修作业的特种作业人员持有特种作业操作证进行检修作业，界定为GBZ/T 260中规定的职业禁忌症者不应参与相应作业。

2.作业人员个体防护要求：

①检修人员应正确选用个体防护用品，储罐内检修的作业人员应穿防静电连体工作服和防静电工作鞋，不应穿化纤服装，不应使用化纤抹布等，个体防护满足GB *****.1的要求。

②在内浮顶拆除过程中，存在易燃易爆风险时使用防爆机械强制通风，作业前进行静电导出，有毒有害介质泄漏风险时使用防爆机械强制通风且进去前进行化验分析，应根据实际选取适用的个体防护装备电动送风长管呼气器。

③在储罐内作业时，必须使用相应的防爆工具。

3.作业过程中的人员管控要求：

①进入储罐区域内的所有人员，应使用静电消除器消除人体静电。

②严格控制储罐内作业人数，有可能释放有毒有害物质或未清理干净的储罐，应控制在3人以下；

③储罐内作业人员应定期轮换，进出时做好人员和工器具登记；罐内作业人员连续作业达到1h，需要出罐休息至少15min；

④高温天气应采取防暑降温措施；

⑤气体检测合格后方可进入储罐作业，作业过程中使用便携式检测仪连续检测，出现报警器报警，应立即停止作业并撤出，查明原因后，重新对罐内进行通风置换或蒸煮，气体检测合格后，方可再次进罐作业，不应冒险作业；

⑥气体检测不合格、雷雨天（或严重低气压无风天气）、大雾天等情况，不应开展储罐检维修作业；

⑦作业现场应避免交叉作业，浮顶上、下层同时作业。

4.检修设备、工器具、照明及通讯设施要求：

①应对检修设备、工器具检查、验收，合格方可使用；

②存在易燃易爆介质的作业现场，应采用防爆工器具、照明、通讯器材，进入储罐作业的防爆照明电压不应超过12V；

③电气设备应满足作业现场防爆等级要求，临时用电线路及设备绝缘良好，临时用电设施应安装符合规范要求的漏电保护器。

5.罐内检修应采用强制通风。通风满足以下要求：

①采用防爆风机；

②采用上抽下进方式，保持内浮顶上下有空气对流通道，要求1450r/min，置换量为2500M3/h以上，强制通风需要考虑浮盘本体开孔较小，影响罐顶排风置换效果，需要优先拆除10-20平方米蒙皮，打通浮盘上、下空间，提高罐顶排风效果。

③作业期间应连续通风，通风量必须满足储罐气相空间换气量的需要，不低于SY/T 5921的要求；

④强制通风设备电源处应悬挂警示告知牌防止误断电。

⑤在安装风机时，风机与储罐接触面用绝缘物品进行隔离。必免因震动磨擦产生引火源。

6.气体检测分析要求及合格判定标准

①气体检测分析要求：

作业前30min内，应对受限空间气体取样、检测，分析合格后方可进入；超过30min仍须作业的，应当重新进行检测；

②取样和检测应由培训合格的人员进行，检测仪器应完好并在校验有效期内；

③取样时应停止任何气体吹扫。检测次序应是氧含量、可燃气体、有毒有害气体；

④取样应有代表性，内浮顶上部空间应进行上、中、下（左、中、右）气体检测，气体检测可以通过透光孔进行，检测点尽量选取罐顶透光孔对向位置；内浮顶下部空间气体检测，取样长杆插入深度4m以上取样，取样长杆应为防爆材质；

⑤作业中断时间超过60min及气体环境可能发生变化时，应重新进行气体检测；

⑥进入内浮顶储罐作业，应至少携带两台便携式气体检测报警器连续气体检测，不应将报警器放入衣服口袋内使用或关机，每2h记录一次；

⑦储罐外壁或外部环境动火，应在动火点10m范围内进行气体分析。

⑧气体检测分析合格判定标准：

氧浓度应保持在19.5%～21%（体积分数），富氧情况下不大于23.5%；

色谱分析：不论是否有焊接、敲击等，储罐内易燃易爆气体或液体挥发物的浓度都应满足以下条件：

当爆炸下限≥4%时，浓度≤0.5%（体积分数）；

当爆炸下限＜4%时，浓度≤0.2%（体积分数）；

⑨便携式检测仪分析：可燃气体或可燃液体蒸汽浓度应小于其与空气混合爆炸下限的10%；

⑩储罐内有毒有害物质浓度应符合GBZ 2.1的规定，硫化氢浓度小于10mg/m3。

7.检修作业按照GB *****-2022及本单位作业票管理的相关规定办理相应的安全作业票。

8.检修方案（作业内容、作业方式、作业范围、作业相关人员）、作业条件、工艺条件、作业环境发生变更时，应履行变更程序，重新进行作业危害分析，核对风险管控措施，重新办理安全作业票。

9.检修作业期间应设监护人，无监护人不准许作业。具体执行GB *****-2022相关要求。

盘锦辽河油田金宇环保工程有限公司“4.28”

一般中毒窒息死亡事故调查组

2023年6月25日 ????????????