为贯彻落实国家、省相关医保支持中医传承创新发展有关举措，加快推进中医药强市建设，进一步推进我市医保支付方式改革，根据《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》(中发〔2019〕43号)、《四川省医疗保障局四川省中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的实施意见》(川医保规〔2022〕16号)及《绵阳市医疗保障局绵阳市中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的若干举措》（绵医保办〔2022〕80号）要求，经研究，我局草拟了《关于开展绵阳市中医优势病种按疗效价值付费工作的通知（征求意见稿）》（以下简称：《通知》），现向社会公开征求意见。社会公众和医药机构等如对《通知》有意见，请于2024年10月12日（星期五）至2023年11月11日（星期日）内通过书面或电子邮件的形式向我局反映（单位意见需提交盖章扫描件，个人意见请署真实姓名及联系方式）。

电子邮件：slyvester0270@163.com

通信地址：绵阳市涪城区长虹大道北段142号绵阳市医疗保障局医药服务管理科，邮编：******。（请在信封上注明“中医优势病种按疗效价值付费征求意见”字样）

附件：《关于开展绵阳市中医优势病种按疗效价值付费工作的通知（征求意见稿）》

绵阳市医疗保障局

2024年10月12日

绵阳市医疗保障局

绵阳市卫生健康委员会

关于开展绵阳市中医优势病种按疗效价值付费工作的通知

（征求意见稿）

各县(市、区)医疗保障局、卫生健康局，科技城社会事业和基层治理局，科技城新区人力资源和社会保障中心，经开区、仙海区劳动保障服务中心，市医疗保险事务中心:

为贯彻落实国家、省相关医保支持中医传承创新发展有关举措，加快推进中医药强市建设，进一步推进我市医保支付方式改革，加大在疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费下对中医药发展的支持力度，根据《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》(中发〔2019〕43号)、《四川省医疗保障局四川省中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的实施意见》(川医保规〔2022〕16号)及《绵阳市医疗保障局绵阳市中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的若干举措》（绵医保办〔2022〕80号）精神，决定在我市开展中医优势病种按疗效机制付费。现就有关事项通知如下。

一、基本原则

中医优势病种按疗效价值医保付费是DRG点数法付费的补充。为更好发挥中医药治疗部分疾病的独特优势，在坚持临床疗效基本一致、中西医治疗方法由临床医生选择决定的前提下，优先从国家中医药管理局发布的中医优势病种中选择适宜病种，对该病种部分以中医药治疗为主的病例开展按疗效价值付费。

二、实施范围

（一）病种范围

1.病种选择原则。我市中医优势病种在遵循传统中医药为主进行治疗，中医药治疗成本低于西医治疗成本并达到相同治疗效果，可确定为中医优势病种。

2.病种选择流程。我市中医优势病种优先从国家中医药管理局发布的中医优势病种中选择适宜病种，由定点医疗机构每年向各级医保经办机构申报，市医疗保险事务中心汇总各地申报情况并组织专家论证，结合专家意见动态调整公布。首批将锁骨骨折等18个病种纳入中医优势病种按疗效机制付费（详见附件1）。

（二）医疗机构范围

我市所有具有开展中医药住院治疗服务资质的医保定点医疗机构中，符合中医优势病种的住院病例，并纳入DRG医保付费结算管理的，可申请选择按中医疗效价值付费结算。

三、付费办法

（一）付费方式

各级医保经办机构与医保定点医疗机构按照“按月预付、年终清算”的方式进行结算，纳入我市DRG医保付费一并支付。

1.按月预付。各级医保经办机构对纳入中医优势病种管理的病例按《绵阳市按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实施细则》（以下简称《实施细则》）（绵医保规〔2024〕2号）规定，按照正常DRG付费分组，与定点医疗机构进行月度预付费结算。

2.病例申报。定点医疗机构根据公布的中医优势病种，按季度向各级医保经办机构申报纳入中医优势病种管理的病例，各级医保经办机构对按疗效价值付费病例进行评审，重点关注中医优势病种收治标准、临床路径、疗效评价、中医治疗占比等情况，对评审确定的纳入中医优势病种管理的病例实施按疗效价值付费。纳入中医优势病种管理的病例，其中医药治疗费用（包含中成药、中药饮片、中医医疗服务项目、中医医疗机构制剂）占住院治疗费用（除外检查费、化验费、护理费、床位费的收费类别)的比例为应超过60%。

3.年终清算。所有确定的纳入中医优势病种管理的病例按照中医优势病种按疗效价值付费相关支付规则重新计算病例点数，与预拨付存在差异的追加点数在DRG付费年终清算时一并纳入清算。

（二）支付标准

中医优势病种按疗效价值付费病例纳入按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算范围，其中中医药治疗费用占住院治疗费用的比例为60%（含）-80%的，付费标准按照对应西医诊断DRG外科组（不伴合并症或并发症）支付标准的85%确定；中医药治疗费用占住院治疗费用的比例在80%及以上的，付费标准按照对应西医诊断DRG外科组（不伴合并症或并发症）支付标准的100%确定（具体标准见附件1）。

（三）退出机制

在采用中医药治疗疗效不好转为西医治疗的、出院结算30天内因同一病症再次入院治疗的、治疗未完成即转入其他医疗机构治疗的，具有上述情形之一的退出按疗效价值付费管理，直接纳入相应DRG病组付费。

（四）患者结算

我市参保人员在定点医疗机构就医属于纳入中医优势病种管理的，其出院结算仍按医疗服务项目进行结算，按规定享受相关医保待遇，不受中医优势病种按价值疗效付费结算政策影响。

四、相关要求

（一）定点医疗机构必须根据患者卫生健康部门有关规和患者具体临床表现，严格把握中医优势病种入院收治标准和疗效评价标准，坚持“以病人为中心、实事求是、因病施治”的原则，参考中医优势病种临床路径辨证施治。强化出院疗效评价管理，纳入中医优势病种管理的病例出院时应达到与西医治疗同等的临床疗效标准。不得推诿病人，不得转嫁费用、不得降低医疗服务质量，严禁降低入院标准，诱导病人住院，严禁“挂床住院”和“分解住院”。

（二）定点医疗机构应加强病案质量管理，病人住院期间实施的各项检查和治疗，应与病人的病情及病程记载相符合，严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、手术操作名称出院诊断按病人就诊住院时的主要诊断及相关的主要手术操作依次填写，严禁升级疾病诊断。

（三）各县（市、区）医保部门要加强中医优势病种按疗效价值付费的业务指导，做好相关政策解释和宣传工作，及时了解合理引导社会舆论，保障相关付费政策迅速平稳落地。各地医保经办机构要强化业务指导和考核评估，规范医疗保障经办业务，具体经办规程由市医疗保险事务中心另文制定；严格把握按中医疗效价值付费适用对象和标准，加强中医优势病种按疗效价值付费管理监测分析；加强对定点医疗机构纳入中医优势病种按疗效价值付费管理的医疗服务行为、服务质量以及协议履行情况的监督，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。

（四）各县（市、区）卫生健康、中医药管理部门要采取业务培训、定期检查等方式，切实规范相关定点医疗机构诊疗行为，建立相应临床评判机制，确保严格按照收治标准和疗效评价标准开展规范诊疗。

附件：1.绵阳市按疗效价值付费中医优势病种及支付标准（第一批）

2.按疗效价值付费的中医优势病种收治标准和疗效评价标准

3.中医优势病种中医临床路径（参考）

附件1

附件2

附件3