基本信息

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《2024年乐山市医保基金违法违规问题专项整治工作实施方案》及市医保局部署要求，通过引入第三方力量参与医保基金监管，增强基金监管能力，拟对“2024年度采购第三方机构参与医保基金大数据监管和现场核查项目”进行公开采购比选，兹邀请符合本次采购要求的供应商参加采购比选。

一、项目内容

（一）采购人

乐山市沙湾区医疗保障局

（二）项目名称

2024年度采购第三方机构参与医保基金大数据监管和现场核查项目

（三）项目资金

已落实

（四）最高限价

本次采购最高限价人民币7．97万元，超出限价的申请文件不参与评选

（五）资格要求

1．满足《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定。

2．采购项目的特殊要求：

（1）供应商应组织专业人员组建专门的检查队伍，配备医学临床专家、计算机信息技术类专业人员、财务会计专业技术人员。医学临床人员需具备医学临床专业知识和能力，具有国家承认的医学专业资质，从事临床及相关医学审核工作经验，熟悉医保政策，具有对医疗机构和医务人员违规、违法诊疗等检查、调查工作经验等。信息技术人员需具备计算机网络信息技术知识和大数据分析统计能力，具备医保基金监管数据筛查相关工作经验。财务会计专业技术人员需具备会计专业技术资格和医保基金监管检查工作经验。以上人员需能完成指定范围内被检查机构前期医保结算数据筛查和现场检查工作。

（2）存在以下不良信用记录情形之一的，禁止参加本次采购活动：

①供应商被人民法院列入失信被执行人的；

②供应商或其法定代表人近三年（自开标之日起往前追溯）有行贿犯罪行为的；（供应商需按照本文件规定的格式自行出具《近三年无行贿犯罪行为承诺书》）

③供应商被市场监管部门列入严重违法失信企业名单；

④供应商被税务部门列入重大税收违法案件当事人名单的；

⑤供应商被政府采购监管部门列入政府采购严重违法失信行为记录名单的。

以上情形第①③④⑤以“信用中国”（http：//www．creditchina．gov．cn）或其他指定媒介［国家税务总局网站（www．chinatax．gov．cn）、中国政府采购网（www．ccgp．gov．cn）、最高人民法院网站（www．court．gov．cn）、国家企业信用信息公示系统网站（www．gsxt．gov．cn）］发布的为准，有限制期限的按规定期限执行，无限制期限的按采购截止时间前12个月计算。

3．不接受联合体申请。

（六）采购方式

邀请不少于3家符合相应资格条件的供应商参与比选

（七）报价截止时间

2024年11月7日12：00分

（八）比选时间

2024年11月7日14：00分

（九）比选地点

乐山市沙湾区医疗保障局（四川省沙湾区玉龙街701号）

二、评选说明

（一）按照供应商的报价由低到高顺序，总报价最低为本项目成交供应商。

（二）本项目包含9家医疗机构的大数据分析和7家定点医疗机构现场核查（详见本公告服务范围、服务内容及要求），供应商按总费用进行服务费报价，并在采购文件报价表中写明采购的总费用价格（详见附件：报价函和报价明细）。

三、其他商务要求

（一）服务范围

1．对沙湾区9家定点医疗机构进行大数据分析，数据筛查时间段（2022年1月1日－2024年8月31日）。

2．对沙湾区7家定点医疗机构开展专家现场检查，其中二级以上定点医疗机构1家，一级（未定级）医疗机构6家。

二级医疗机构：1家

一级医疗机构：6家

工作区域：沙湾区内

（二）服务内容

检查定点医疗机构相关财务账目、病案室病历、医院医疗设备、器材、检查和治疗记录、在院患者在床治疗情况、出院患者回访，检查医院电子诊疗数据、医保结算费用数据、对医护人员调查了解情况。

1．药品、耗材进销存情况

对药品（耗材）的进销存情况进行检查。重点骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗，就疑点问题进行核查病案病历等延伸检查。

（1）对医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材及其他出现异常增长的药品、耗材进行检查。二级医疗机构被检药品数（按照药品通用名计）不少于10种，一级医疗机构被检药品数（按照药品通用名计）不少于5种；二级医疗机构被检耗材数不少于10种；一级医疗机构被检耗材数不少于5种。

（2）对灸法、电针、普通针刺等拨付额较高的理疗项目的关联材料进行检查，被检数量2－5项。

（3）从骨科、心血管内科、肾脏内科（血液透析室）等专科高值医疗器械中选取拨付费用靠前的5项和使用数量靠前的5项（有重复情况则顺延）。

2．收费情况

对医院医疗服务项目及药品（医用耗材）收费合法合规情况进行检查，就疑点问题进行核查病案病历等延伸检查。

（1）是否按规定的收费项目和标准收费，是否存在捆绑收费、串换项目收费、超标准收费、重复收费、分解收费，医保项目自费等行为。

（2）是否严格执行药品（医用耗材）价格政策，是否存在多（虚）记费用情况。

（3）收费项目管理的规范性，包括自立项目、分解项目收费等。

（4）其他需要核查的问题。

3．病案病历核查

（1）对疑点和重点科室，抽取病历核查检查报告单要素，是否存在伪造等违规现象；

（2）对疑点和重点科室，抽查病历核查医嘱、执行、收费是否一致；

（3）对疑点和重点科室，抽查病历核查病程记录与护理记录单病人在院情况是否一致，判断是否存在挂床住院。

4．其他情况

（1）医疗项目合规性的检查，项目在科室的开展，执业范围、执业资格、开展资质真实性，以及治疗量与费用额的合理性。

（2）通过大数据筛查，是否存在住院患者参保单位或居住地集中、门诊诊断雷同、医疗费用数额相近以及刷卡时间接近等问题。

（3）查看影像、检验项目数据和医保结算数据是否严重不符，是否存在虚构检验检查项目、伪造检验检查报告，篡改指标参数等问题。

（三）服务要求：

1．一、二级定点医疗机构抽检病历分别不少于20、30份。

2．第三方机构需派出专业人员开展检查，工作内容包括：事先数据提取筛查工作，对提取的医保数据进行标准化，利用大数据分析模型对所获取的数据进行数据筛查，列出问题清单。针对数据筛查出的疑点，通过审阅病历、查看医保报销材料、调取医院HIS系统数据对比分享、询问医务人员、住院人员、经办人员等现场问询方式进行查验，进一步锁定证据，进行数据核对及问题确认。其他发现的新问题，进一步筛查、锁定证据。现场检查完成后，汇总检查过程中的审核结果、病案信息、核对进销存记录等，形成检查材料；结合被检查对象提出的说明或申诉，通过复核最终认定违规行为和金额。第三方机构每完成一家机构检查任务后，应根据检查机构名单、数量、查处违规行为、涉案金额、处理结果等情况形成检查报告，在5个工作日内提交检查报告及移交相关检查档案资料。

3．供应商根据本项目组建的项目团队需包含医学、药学、统计、财务、审计、计算机信息等各类专业人员。其中，检查一级定点医疗机构须有包含2名医学专业人员、1名财务审计人员和1名信息人员在内的5名检查人员；检查二级定点医疗机构须有包含3名医学专业人员、1名财务审计人员和1名信息人员在内的6名检查人员。

4．若第三方机构工作人员在项目进行中不符合项目要求，应按照沙湾区医疗保障局要求更换人员。

（四）付款方式

按合同约定支付。

四、服务项目承诺

（一）服务响应

投标人需具备及时响应能力，签订后根据招标人安排的日期时间协助完成医保基金监管监督检查工作。

（二）保密责任

投标人须承诺对从招标活动中获得的招标人相关资料承担保密责任。

五、凡对本次采购提出询问，请按以下方式联系

名称：乐山市沙湾区医疗保障局

地址：四川省沙湾区玉龙街701号

联系人：李老师

联系电话：0833－*******

比选申请文件格式.doc