为应对医保基金监管面临的严峻形势，克服医保自身监管力量不足，缺乏专业化手段等困难，根据中共中央、国务院、云南省深化医疗保障制度改革的有关精神，落实国家医保局和省医保局积极引入第三方力量参与医保监管的工作要求，根据《中华人民共和国政府采购法》、《昆明市人民政府办公厅关于推进购买服务的实施意见》（暂行）、《昆明市市本级政府购买服务指导性目录（2022年版）》（昆财综〔2022〕46号）文件精神，昆明市医疗保障局拟采用政府购买服务的方式，开展购买医疗保险稽核服务工作，编制购买服务计划如下：

一、 项目名称

昆明市医疗保障局医疗保险稽核服务（A1803社会保险服务）。

二、购买主体

单位名称：昆明市医疗保障局。

三、项目概况

（一）本项目主要工作内容

通过政府购买第三方医疗保险稽核服务，由第三方协助医保部门进行医保监管相关工作。包括日常稽核、专项检查、飞行检查、举报投诉核查、数据分析、开展宣传等，协助医保部门对定点医药机构及参保人进行监管稽核。

（二）本项目实施目的和意义

为落实国家医保局和省医保局积极引入第三方力量参与医保监管的工作要求，充分发挥第三方机构的专业优势和稽核服务能力，破解医保监管的广度、深度和可持续性问题，整体提升我市医保监管水平和监管效能。

四、预算资金

（一）一年服务期项目资金：250万元。

（二）资金来源：医疗保险稽核服务经费。

五、承接标准

（一）具有独立承担民事责任的能力；

（二）具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；

（三）具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；

（四）有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；

（五）参加政府采购活动近三年内，在经营活动中没有重大违法记录。

六、目标要求

委托第三方机构承接医疗保险稽核服务工作，第三方须根据医保政策规定和医疗保险稽核服务协议约定，按照市医疗保障部门的要求，配合或独立开展医疗保险稽核服务工作。

七、服务期限

服务期限三年，合同一年一签。

八、购买方式

根据《云南省人民政府办公厅关于印发云南省政府集中采购目录及标准（2024年版）的通知》（云政办函〔2024〕7号）文件规定，集中采购机构采购项目及部门集中采购项目之外属于分散采购，单项或批量金额在60万元以上的项目，由昆明市医疗保障局严格按照政府采购的要求执行。

九、资金支付方式

按照签订购买服务协议内容支付服务费用。

昆明市医疗保障局

2024年11月1日