为满足临床合理用药需求，医院按程序对各临床科室申请的新药进行遴选，新药目录详见附件1。为进一步确定药品规格、生产厂家及配送企业，请我院现有的药品配送企业积极报送上述药品厂家资料，相关要求见附件2。所有资料须真实有效，按照附件2要求报送文件目录，文件按目录顺序排列，统一用A4纸备齐，所有资料加盖单位鲜章，否则一律按照“无效资料”处理。若因信息错误或资料缺失导致申报无效，后果自负。

报名时间：本公告发出之日起至2024年11月15日17:30，逾期不再受理。报名地点：青白江区人民医院行后楼320室（药剂科办公室）。电话：028-********。

特别提醒：1.同一品规同一生产厂家只能授权委托唯一一家配送企业报资料（如超过一家以上取消该厂家申报资格）；2.同一品种每家配送企业只允许报送一个生产厂家的委托资料。

此次药品申报工作全程接受监督，医院纪检监察室电话：028-********，医院审计室电话：028-********。

特此公告。

成都市青白江区人民医院

2024年11月11日

附件1：

新药目录

附件2：

新药申报资料目录

1.药品申报表（每个品规提供1份）；

2.药品生产企业品种授权委托书（每个品规提供1份）；

3.新药申报承诺书（每个申报配送企业只需提供1份）；

4.药品配送公司法人授权委托书（每个申报配送企业只需提供1份）；

5.“四川省药械集中采购及医药价格监管平台”挂网页面打印件，须体现点配情况，加盖公章（每个品规提供1份）；

注：医院提供的委托书模板为参考模板。

（超过一页请双面打印）

药品申报表

备注：1.若因医保、基药版本更新，信息以最新公布版本为准；

药品生产企业品种授权委托书

成都市青白江区人民医院：

兹委托公司，负责我公司产品：，规格：，价格：，在贵院参加药品申报、配送及相关事宜。

委托时间：年月日至年月日

在撤销授权的书面通知以前，本授权书在委托时间内一直有效。

生产企业（一级代理商）：（公章）

签发时间：年月日

新药申报承诺书

成都市青白江区人民医院：

本企业郑重承诺：此次药品申报过程中，严格遵守医院各项规章制度，真实、准确、规范填写《药品申报信息表》，其所属内容无编纂、无不实信息；同时，本企业承诺不直接或间接与临床科室及医生联系，不参与违规操作，如因信息填写错误，隐瞒有关情况，提供虚假材料或参与违规事宜等情形，被取消相关品种入院资格，本企业愿意承担由此导致的一切后果。

药品质量符合国家现行规定的质量标准和有关质量要求。配送药品时按要求提供《进口药品检验报告书》《进口药品注册证》《药品检验报告书》等相关资料。保证药品的包装、标签及说明书符合有关规定。保证药品的储存及在途条件符合药品质量标准规定。发现药品有质量问题、数量短少、破损等，所造成的损失由本企业全部承担。对近效期药品，本企业销售人员将积极协商退、换货事宜。企业严格按照医院采购计划数量及时配送药品。紧急情况下，企业接到采购应急药品通知后，应于4小时内将应急药品送达医院药库，并确保所供药品的质量合格。

本企业申报的所有药品均符合“两票制”等各项法律、法规和政策要求，向贵院提供相应的药品购销票据复印件，复印件中的药品生产或流通企业名称、药品名称、剂型、规格、效期、批号、数量等信息能相互应证，保证真实有效。若有违反，一切责任由本企业承担。

若所申报药品不能达到“两票制”政策要求、不能在省药械采购平台确认配送关系、不能及时按报价执行配送、弄虚作假或违反其他相关规定，本企业将放弃相关品种的申报、配送资格，自提交资料当日起一年内不提交新药申报，且接受医院的其他相关处罚。

配送企业：

（公章）

年月日

药品配送公司法人授权委托书

成都市青白江区人民医院：

兹授权，身份证号：（身份证复印件附后），电话：为我方委托代理人，负责本企业此次在贵院的新药资料申报工作。本企业没有安排其他人员负责本次工作，若有不实，被取消资格，本企业愿意承担由此导致的一切后果。

在撤销授权的书面通知以前，本授权书在有效期内一直有效。被委托人签署的所有文件（在授权有效期内签署的）不因授权的撤销而失效。

有效期：年月日至年月日

公司名称：

法定代表人（签章）：

被委托人签字：

签署日期：年月日

粘贴身份证复印件正反面（加盖公章）：