行政检查事项目录等“一目录五清单

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行政检查事项目录等“一目录五清单

锦屏县医疗保障局行政检查事项目录
序号 行政检查事项名称 行政检查依据 检查事项分类 实施检查部门 备注
1 对用人单位和个人遵守医疗保险法律、法规情况进行监督检查 《中华人民共和国社会保险法》第77条； 《医疗保障基金使用监督管理条例》第6、22、27条；《社会保险经办条例》第48条 一般检查事项 锦屏县医疗保障局
2 对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督 检查 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第87条；《医疗保障基金使用监督管理条例》第6、22、27条 ；《社会保险经办条例》第47、57条 重点检查事项 锦屏县医疗保障局
3 对医疗救助的监督检查 《社会救助暂行办法》第57条；《医疗保障基金使用监督管理条例》第6、22、27条 一般检查事项 锦屏县医疗保障局
4 对定点医药机构落实医保用药 管理政策的监督检查 《中华人民共和国药品管理办法》第86条；《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）第2、29条 一般检查事项 锦屏县医疗保障局 锦屏县城乡医疗服务中心
5 医疗保险稽核 《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令的2号）第30、38条；《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第29、35条；《社会保险经办条例》第42条；《社会保险稽核办法》（原劳动部令第16号）第2、3、5、12条 一般检查事项 锦屏县城乡医疗服务中心


锦屏县医疗保障局不予处罚事项清单
序号 行政处罚事项名称 行政处罚依据 不予处罚适用情形 不予处罚依据 备注
有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当不予处罚：（一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的；（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或控制自己行为时实施违法行为的；（三）违法事实不清，证据不足的；（四）违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的；（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，除法律、行政法规另有规定外；（六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年；法律另有规定的除外；（七）法律、法规、规章不予处罚的其他情形。
1 对医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出行为的处罚 《中华人民共和国社会保险法》第87、88；《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（中华人民共和国主席令第38号）第104条；《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第37条 初次违规且危害后果轻微，造成医疗保障基金损失500以下，主动退回损失基金且造成社会不良影响较小，并及时改正的，可以不予处罚，约谈有关负责人。 《中华人民共和国行政处罚法》第33条；《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
2 对定点医药机构骗取医疗保障基金支出行为的处罚 《中华人民共和国社会保险法》第87、88；《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第104条；
《医疗保障基金使用监督管理条例》第40条		 初次违规且危害后果轻微，（造成医疗保障基金损失500以下，主动退回损失基金且造成社会不良影响较小，）并及时改正的，可以不予处罚，约谈有关负责人。 《中华人民共和国行政处罚法》第33条；《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
3 对个人骗取医疗保障基金支出行为的处罚 《中华人民共和国社会保险法》第88；《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第104条；《医疗保障基金使用监督管理条例》第41条 违法行为轻微，没有造成医保基金损失，并自行纠正或者在期限内改正的，不予处罚。参保人员初次违法且危害后果轻微（造成医疗保险基金损失100以下、主动退回损失基金且造成社会不良影响较小），可以不予处罚。 《中华人民共和国行政处罚法》第33条；《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
4 对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助基金的处罚 《社会救助暂行办法》（国务院令第649号公布，根据2019年3月2日国务院令第709号修订）第68条 救助对象初次违法，违法行为轻微，没有造成医保基金损失，并自行纠正或者在期限内改正的，可以不予处罚。 《中华人民共和国行政处罚法》第33条；《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
5 对定点医药机构为提供合理、必要的医药服务等一般违法行为的处罚 《医疗保障基金使用监督管理条例》第38条 违法行为轻微，没有造成医保基金损失，并自行纠正或者在期限内改正的，应当不予处罚，约谈有关负责人。初次违法且危害后果轻微（造成医疗保险基金损失500以下、主动退回损失基金且造成社会不良影响较小），并及时改正的，可以不予处罚，约谈相关负责人。 《中华人民共和国行政处罚法》第33条；《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
6 对定点医药机构为按要求建立内部管理制度等不规范管理行为的处罚 《医疗保障基金使用监督管理条例》第39条 自行纠正或者在限期内改正的，可以不予处罚，约谈有关负责人。 《中华人民共和国行政处罚法》第33条；《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
7 对参保人不规范使用医保基金行为的处罚 《医疗保障基金使用监督管理条例》第41条 违法行为轻微，没有造成医保基金损失，并自行纠正或者在期限内改正的，不予处罚。参保人员初次违法且危害后果轻微（造成医疗保险基金损失100以下、主动退回损失基金且造成社会不良影响较小），可以不予处罚。 《中华人民共和国行政处罚法》第33条；《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
锦屏县医疗保障局免予处罚事项清单
序号 行政处罚事项名称 行政处罚依据 免予处罚 免予处罚依据 备注






锦屏县医疗保障局减轻处罚事项清单
序号 行政处罚事项名称 行政处罚依据 减轻处罚适用条件 减轻处罚依据 备注
一、有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚：（一）已满十四周岁未满十八周岁的未成年人实施违法行为的；（二）主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的；（三）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；（四）主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的；（五）积极配合行政机关查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；（六）主动投案向行政机关如实交代违法行为的；（七）法律、法规、规章规定应当从轻或减轻处罚的其他情形 二、有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以从轻或减轻处罚：（一）尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的；（二）初次违法且危害后果轻微并及时改正的；（三）法律、法规、规章规定可以从轻或减轻处罚的其他情形
1 对医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出行为的处罚 《中华人民共和国社会保险法》第87、88；《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（中华人民共和国主席令第38号）第104条；《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第37条 初次违规造成医疗保障基金损失500元以上1000元以下、主动退回损失基金且造成社会不良影响较小，处造成损失金额1倍以下罚款。 《中华人民共和国行政处罚法》第32条；《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
2 对定点医药机构骗取医疗保障基金支出行为的处罚 《中华人民共和国社会保险法》第87、88；《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第104条；《医疗保障基金使用监督管理条例》第40条 初次违规造成医疗保障基金损失500元以上1000元以下、主动退回损失基金且造成社会不良影响较小，处造成损失金额1倍以下罚款。 《中华人民共和国行政处罚法》第32条；《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
3 对个人骗取医疗保障基金支出行为的处罚 《中华人民共和国社会保险法》第88；《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第104条；《医疗保障基金使用监督管理条例》第41条 参保人员初次违法造成医疗保障基金损失100元以上200元以下、主动退回损失基金且造成社会不良影响较小的，暂停其医疗费用联网结算3个月以下。 《中华人民共和国行政处罚法》第32条；《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
4 对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助基金的处罚 《社会救助暂行办法》（国务院令第649号公布，根据2019年3月2日国务院令第709号修订）第68条 救助对象初次违法，违法行为轻微，造成医保基金损失100元以上200元以下、主动退回损失基金且造成社会不良影响较小的，停止医疗救助，责令退回非法获取的救助资金。 《中华人民共和国行政处罚法》第32条；《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
5 对定点医药机构为提供合理、必要的医药服务等一般违法行为的处罚 《医疗保障基金使用监督管理条例》第38条 初次违法造成医疗保障基金损失500元以上1000元以下、主动退回损失基金且造成社会不良影响较小，处造成损失金额1倍以下的罚款。 《中华人民共和国行政处罚法》第32条；《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
6 对定点医药机构为按要求建立内部管理制度等不规范管理行为的处罚 《医疗保障基金使用监督管理条例》第39条 初次违法医疗保障行政部门责令改正，在限期内改正的，医疗保障行政部门约谈有关负责人，在期限内未全面整改的，处1万元以下的罚款。 《中华人民共和国行政处罚法》第32条；《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
7 对参保人不规范使用医保基金行为的处罚 《医疗保障基金使用监督管理条例》第41条 参保人员初次违法造成医疗保障基金损失100元以上200元以下、主动退回损失基金且造成社会不良影响较小的，暂停其医疗费用联网结算3个月以下。 《中华人民共和国行政处罚法》第32条；《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
锦屏县医疗保障局从轻处罚事项清单
序号 行政处罚 事项名称 行政处罚依据 从轻处罚适用条件 从轻处罚依据 备注
一、有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚：（一）已满十四周岁未满十八周岁的未成年人实施违法行为的；（二）主动消除或减轻寂静使用违法行为危害后果的；（三）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；（四）主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的；（五）积极配合行政机关查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；（六）主动投案向行政机关如实交代违法行为的；（七）法律、法规、规章规定应当从轻或减轻处罚的其他情形。二、有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以从轻或减轻处罚：（一）尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、治理残疾人有违法行为的；（二）初次违法且危害后果轻微并及时改正的；（三）法律、法规、规章规定可以从轻或减轻处罚的其他情形。
1 对医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出行为的处罚 《中华人民共和国社会保险法》第87、88；《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（中华人民共和国主席令第38号）第104条；《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第37条 初次违法造成医疗保障基金损失1000元以上2000元以下并及时改正的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上3倍以下罚款。 《中华人民共和国行政处罚法》第32条；《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
2 对定点医药机构骗取医疗保障基金支出行为的处罚 《中华人民共和国社会保险法》第87、88；《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第104条；《医疗保障基金使用监督管理条例》第40条 初次违法造成医疗保障基金损失1000元以上2000元以下并及时改正的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上3倍以下罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医保基金使用的医药服务。 《中华人民共和国行政处罚法》第32条；《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
3 对个人骗取医疗保障基金支出行为的处罚 《中华人民共和国社会保险法》第88；《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第104条；《医疗保障基金使用监督管理条例》第41条 初次违法且骗取的医保基金均由医保个人账户支付，或骗取医保基金1000元以下并及时改正的，约谈当事人，责令退回，处骗取金额2倍以上3倍以下的罚款；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月。 《中华人民共和国行政处罚法》第32条；《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
4 对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助基金的处罚 《社会救助暂行办法》（国务院令第649号公布，根据2019年3月2日国务院令第709号修订）第68条 救助对象初次违法，造成医保基金损失200元以上1000元以下、主动退回损失基金且造成社会不良影响较小的，停止医疗救助，责令退回非法获取的救助资金，处骗取金额1倍以上2倍以下的罚款。 《中华人民共和国行政处罚法》第32条；《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
5 对定点医药机构为提供合理、必要的医药服务等一般违法行为的处罚 《医疗保障基金使用监督管理条例》第38条 初次违法且造成医疗保障基金损占上年度相应医保基金支付额0.5%以下且未发现以骗取医保基金为目的，及时改正的，由医疗保障行政部门约谈有关负责人；造成医保基金损失的，责令退回，处造成损失1倍的罚款。 《中华人民共和国行政处罚法》第32条；《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
6 对定点医药机构为按要求建立内部管理制度等不规范管理行为的处罚 《医疗保障基金使用监督管理条例》第39条 初次违法实施了第三十九条其中一项违规行为，在限期内未改正的，处1万元以上2万元以下的罚款。 《中华人民共和国行政处罚法》第32条；《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
7 对参保人不规范使用医保基金行为的处罚 《医疗保障基金使用监督管理条例》第41条 初次违法且造成医疗保障基金损失200元以上1000元以下并及时改正或造成医保基金损失200元以下未主动退回的，由医疗保障行政部门责令退回，属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月。 《中华人民共和国行政处罚法》第32条；《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
锦屏县医疗保障局从重处罚事项清单
序号 行政处罚 事项名称 行政处罚依据 从重处罚适用条件 从重处罚依据 备注
有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从重处罚：（一）违法情节恶劣，造成严重危害后果的；（二）责令改正拒不改正，或者一年内实施两次以上同一性质违法行为的；（三）妨碍、阻扰或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的；（四）故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据，或者对举报投诉人、证人打击报复的；（五）法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。
1 对医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出行为的处罚 《中华人民共和国社会保险法》第87、88；《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（中华人民共和国主席令第38号）第104条；《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第37条 骗取医保基金5000元以上，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额4倍以上5倍的罚款。 《医疗保障基金使用监管条例》第37条；《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
2 对定点医药机构骗取医疗保障基金支出行为的处罚 《中华人民共和国社会保险法》第87、88；《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第104条；《医疗保障基金使用监督管理条例》第40条 骗取医疗保障基金5000元以上的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额4倍以上5倍的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门1年涉及医保基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议。 《医疗保障基金使用监管条例》第40条；《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
3 对个人骗取医疗保障基金支出行为的处罚 《中华人民共和国社会保险法》第88；《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第104条；《医疗保障基金使用监督管理条例》第41条 实施两次以上违规行为或者骗取医保基金5000元以上的，责令改正并退回，处骗取金额4倍以上5倍的罚款；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算12个月。 《医疗保障基金使用监管条例》第41条；《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
4 对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助基金的处罚 《社会救助暂行办法》（国务院令第649号公布，根据2019年3月2日国务院令第709号修订）第68条 实施两次以上违规行为或者骗取医保基金5000元以上的，停止医疗救助，责令退回非法获取的救助资金，处骗取金额2倍以上3倍的罚款。 《社会救助暂行办法》第68条；《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
5 对定点医药机构为提供合理、必要的医药服务等一般违法行为的处罚 《医疗保障基金使用监督管理条例》第38条 造成医疗保障基金损占上年度相应医保基金支付额2%以上，且未发现以骗取医保基金为目的的，由医疗保障行政部门约谈有关负责人，责令退回，并处造成损失金额2倍的罚款。拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务。 《医疗保障基金使用监管条例》第38条；《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
6 对定点医药机构为按要求建立内部管理制度等不规范管理行为的处罚 《医疗保障基金使用监督管理条例》第39条 同时实施了《条例》第三十九条三项以上违规行为或对同一项实施累计两次以上违规行为，未改正，情节严重，造成重大医保基金使用管理隐患，或对医保基金监管工作正常开展造成重大影响，或造成恶劣社会影响的，处4万元以上5万元的罚款。 《医疗保障基金使用监管条例》第39条；《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
7 对参保人不规范使用医保基金行为的处罚 《医疗保障基金使用监督管理条例》第41条 两次以上实施违规行为或者造成医保基金损失5000元以上的，由医疗保险行政部门责令改正并退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算12个月。 《医疗保障基金使用监管条例》第41条；《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》

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