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(注：以下内容为附件图片识别，个别文字可能不准确，请以附件为准)

项目	项目	参数
额定斗容量 m3	额定斗容量 m3	≥2.1
额定载重量 ㎏	额定载重量 ㎏	≥3300
整机工作质量 ㎏	整机工作质量 ㎏	10600±200
卸载高度 mm	卸载高度 mm	≥3700
卸载距离 mm	卸载距离 mm	≥1100
轴距 mm	轴距 mm	≥2900
轮距 mm	轮距 mm	≥1850
最小离地间隙 mm	最小离地间隙 mm	≥365
整机长度 mm	整机长度 mm	≥7450
整机高度 mm	整机高度 mm	≥3100
铲斗宽度 mm	铲斗宽度 mm	≥2482
卸载角（°）	卸载角（°）	≥45
最大掘起力kN	最大掘起力kN	≥115
最大牵引力kN	最大牵引力kN	≥95
轮胎中心（转弯半径）㎜	轮胎中心（转弯半径）㎜	≥5250
动臂提升时间 S	动臂提升时间 S	≤5.3
三项和时间S	三项和时间S	≤8.9
液压系统工作压力 MPa	液压系统工作压力 MPa	≥20
柴油箱 L	柴油箱 L	≥160L
液压油箱 L	液压油箱 L	≥120L
防冻液 L	防冻液 L	≥30L
发动机	品牌	玉柴、潍柴等一线品牌
发动机	标定功率KW	≥100
发动机	标定转速r/min	≥2200
变速箱	变速箱	定轴式变速箱
行驶速度Km/h	前进/后退一档	8/10
行驶速度Km/h	前进/后退二档	14/30
行驶速度Km/h	前进三档	25
行驶速度Km/h	前进四档	41

项目	采购文件要求	是否响应	供应商的承诺或说明
产品质保及售后服务要求
供货要求
付款方式

序号	产品名称	采购文件参数要求	投标产品参数响应情况	偏离情况
1
2
3
4
5
6
…
备注

序号	名称	单位	数量	拟投品牌及型号	综合单价（元）	合价（元）
1	8万吨粮食仓储设施（县中心粮库）轮式装载机采购项目	台	2
投标总报价：（大写）（小写）	投标总报价：（大写）（小写）	投标总报价：（大写）（小写）	投标总报价：（大写）（小写）	投标总报价：（大写）（小写）	投标总报价：（大写）（小写）	投标总报价：（大写）（小写）

8万吨粮食仓储设施（县中心粮库）轮式装载机采购项目
采
购
文
件
建设单位名称：如东县东和粮食储备有限公司
代 理 单 位： 南通建辰工程咨询有限公司
采 购 方 式: 询价采购
二〇二四年十一月
采购文件目录
第一部分 采购公告………………………………………………3
第二部分 采购项目要求…………………………………………6
第三部分 投标须知………………………………………………8
第四部分 投标文件格式…………………………………………13
第五部分 合同格式及条款………………………………………26
采购公告
项目概况
8万吨粮食仓储设施（县中心粮库）轮式装载机采购项目的潜在投标人应在如东县限额交易平台获取采购文件，并于2024年 11 月 28 日09点00分（北京时间）前递交投标文件。
项目基本情况
项目编号：DHJY202*****00101
项目名称：8万吨粮食仓储设施（县中心粮库）轮式装载机采购项目
采购方式：询价
本项目预算价： 44万元。
本项目最高限价：44万元，报价超过本项目最高限价的为无效报价。
采购需求范围：采购两台3吨轮式装载机，具体内容详见采购项目要求。
交货期或交付使用期：成交供应商必须在签订合同后 20天内完成全部供货。
本项目接受联合体投标。
申请人的资格要求：
（1）满足《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定；
（2）本项目特定资格要求：投标供应商承担过3吨轮式装载机供货业绩（证明材料须提供合同及验收单，二者缺一不可）；
（3）本项目不接受联合体投标。
三、获取采购文件
获取时间：2024年 11 月 22日至2024年 11 月 28 日。
地点：如东县限额交易平台——东和集团国有企业交易平台（网址http://dhztb.jinzhaocai.com/main）。
获取方式：凡有意参与投标的供应商须登录如东县限额交易网-项目投标方业务系统进行网上报名（即下载本项目采购文件及相关资料），否则现场拒收投标文件。
四、投标响应文件提交
截止时间：2024年 11 月 28 日上午09时00分（北京时间）；
地点：如东县限额交易平台——东和集团国有企业交易平台（网址http://dhztb.jinzhaocai.com/main）。
五、公告期限
自本公告发布之日起3个工作日。
其他补充事宜：
1.投标保证金：本项目免收投标保证金。
2.项目开标活动模式：不见面招投标，开标当日，供应商不必抵达开标现场，仅需在任意地点通过“如东县限额交易平台-项目投标方”参加开标会议并供应商解密（开标截止时间后三十分钟内完成解密，如不能按时完成解密的，将退回其投标文件，不得再参加本项目的投标），并根据需要使用聊天室与采购人进行现场互动交流、澄清、提疑以及文件传送等活动。具体操作流程登录如东县限额交易平台——“项目投标方”（网址http://dhztb.jinzhaocai.com/main）详见《操作手册（供应商）》。
3.项目演示、样品、答辩等（如有请描述）：无。
4.对项目需求部分（供应商资格要求、项目需求、商务技术评分标准）的询问、质疑请向采购人提出，由采购人负责答复；对项目采购文件其它部分的询问请向采购文件制作人或项目开标评标经办人提出；对在“电子交易平台”操作阶段的询问请向交易系统软件维护人员提出，联系方式：********。
5.供应商应依照规定提交各类声明函、承诺函，不再同时提供原件备查或提供有关部门出具的相关证明文件。但中标供应商应做好提交声明函、承诺函相应原件的核查准备；核查后发现虚假或违背承诺的，依照相关法律法规规定处理。
七、凡对本次采购提出询问，请按以下方式联系：
采购人：如东县东和粮食储备有限公司
联系人：张育伟 联系电话：139*****018
代理机构：南通建辰工程咨询有限公司
联系人：于冬燕 联系电话：158*****502
采购项目要求
一、3吨轮式装载机技术性能特点
1、动力传动系统
（1）发动机
采用涡轮增压发动机，空空中冷、电控高压共轨、ECU智能控制发动机。具有多级空气滤清器，能适应多粉尘工况，同时配有EGR尾气处理系统，环保节能，动力强劲，满足中国IV阶段排放标准，不加尿素，使用保养更方便；不仅具有高可靠性、高适应性，还具有低油耗、低排放的优点。
（2）变速箱
定轴式动力换挡变速箱与单级单相三元件液力变矩器相连接，具有前进4挡、后退2挡的多档位，可满足不同工况的速度要求。该定轴式变速箱具有可靠性高、使用寿命长、传动效率高、结构简单、制造和维修方便、换档轻便、结合平稳等优点。
（3）驱动桥
采用工程机械专用加强型驱动桥，具有质量稳定，性能可靠，维修方便的特点。
2、液压系统
单泵分流、负荷传感全液压转向技术，工作系统压力不低于20MPa。
3、制动系统
具备行车制动和停车制动功能，行车制动采用气顶油钳盘式四轮制动，具有制动平稳、安全可靠、结构简单、维修方便的优点。加力泵上应配置防尘大流量呼吸器，具备易维护保养的功能。
4、驾驶室和操纵系统
配备微增压驾驶室，要求具备空间大，视野开阔，密封性好，操作舒适，有效阻隔灰尘及噪音的特点；须配备智能温控大功率冷暖空调。
5、可维修性
整机须重视维修区域空间范围，确保维修和日常检测安全性，方便性。
各种油位检查、油液添加及润滑脂加注等保养点均布置在易于接近的部位，空滤器滤芯、电气设备等的检修拆换均可方便进行。
6、车架
结构件和连杆机构注重整体结构强度；减少应力集中部位，消除局部薄弱之处，充分保证结构件强度确保承受崎岖不平路面对结构件的反复扭曲损伤。
·前后车架布置合理，结构简明，强化重要承力部位，确保整体强度。
·加大铰接中心上下铰接销距离，分散、降低铰接销应力。
7、工作装置及铲斗
·工作装置经最优化设计，采用单摇臂、短拉杆、卧置动臂缸的Z型反转六连杆结构，具有优越的作业性能和作业效率。
·销轴，铰点等具备防尘结构，可有效防尘并保护润滑脂免受污染。
·铲斗采用高强耐磨板材，更坚固耐用。
主要参数说明
二、产品质保及售后服务要求
1、货物必须是全新产品。
2、符合行业标准和国家质量检测标准。
3、产品质保售后服务及其它。
（1）免费质保期为一年，含维护、维修。故障响应时间不超过8小时，并在24小时内故障排除。
（2）根据采购人要求，随时派人到现场提供技术服务。
4、投标人必须保证所投标产品的数量、材质、规格、技术（参数）、工艺、质保等要求的准确性。
三、供货要求
1.供货时间：成交供应商必须在签订合同后 20天内完成全部供货。
2.成交供应商必须将所有产品送至采购人指定地点拆封。所有产品必须为全新且原包装，进场后根据采购人要求进行拆封、调试，接受验收。
3.交付地点：采购人指定地点。
四、本项目建议品牌：徐工、临工、龙工。
注：本采购文件中所指的品牌均为建议品牌，如供应商拟投产品不在建议品牌之列的，拟投产品的技术功能参数不得低于建议品牌,同时投标供应商应当在投标截止时间前1日向采购人提供拟投产品的技术资料及相关参数说明材料（如提供拟投产品详细技术参数说明文件、各类认证证明文件复印件、国家认证认可的检测机构出具产品满足招标文件要求的各类检验报告复印件，以上证明材料复印件均须加盖拟投产品制造商公章），以证明拟投产品全部技术参数功能不低于建议品牌。经采购人确认产品能够符合要求的，可以参与投标报价（投标时提供采购人出具的产品认可说明，由采购人加盖公章。同时按招标文件要求提供相关证明材料），未提供或不符合要求的一律作无效投标处理。
五、付款方式
全部设备运至采购人要求的交货地点，调试并验收合格后付合同价的80%，审计结束后付至审计的95%，余款验收合格待质保期满后且无质量问题一次性付清。
第三部分 投标须知
说明
1.本采购文件中所称“采购人”均为如东县东和粮食储备有限公司，“投标人”为本项目投标供应商，“评标小组”为本项目评标组织，“成交供应商”为本项目中标供应商。
2.本采购文件仅适用于本次询价采购，解释权归采购人所有。
3.投标供应商不得在成交后将成交项目转包给其它企业法人或自然人。
4.投标供应商应认真阅读采购文件中所有的事项、格式、条款和规范等要求。按采购文件要求和规定编制询价响应文件，并保证所提供的全部资料的真实性，以使其询价响应文件对采购文件做出实质性响应，否则其风险由投标供应商自行承担。
5.开标程序：
(1）公布投标人名称；
(2）投标人解密其投标文件；
(3）采购人（采购代理机构）解密并导入投标文件；
(4）开标结束。
6.解密时间：同投标截止时间（投标人解密限定在开标截止时间后三十分钟内完成。）
7.评标委员会的组建：评标委员会构成：3人。
8.异议提出的时间：公示期内。
二、投标人资格要求
1.满足询价公告中投标供应商资格要求的规定。
2.满足本询价文件实质性条款的规定。
三、程序及成交原则
1.投标人须在投标截止时间前按采购文件的要求递交投标文件。
2.评标小组根据采购文件要求对投标人进行资格性审查，审查主要内容包括：
（1）投标文件递交情况；
（2）投标人及有关证明资料的完整性、真实性。
资格性审查未通过的投标人作无效投标处理。
3.评标小组对投标人进行符合性审查，审查主要内容包括：
（1）投标文件的有效性和完整性；
（2）投标人和投标文件是否对采购文件作出实质性响应。
（3）符合性审查未通过的投标人作无效投标处理。
4.评标小组宣布合格投标人名单。合格投标人对投标项目作出的报价为有效投标报价。
5.评标小组将根据本采购文件的要求和条件进行评定,从质量和服务均能满足采购文件实质性响应要求的合格投标人中，按照报价由低到高的顺序确定成交供应商或成交候选供应商。
6.如出现最低报价相同的情况，由采购人采用现场抽签的方式确定中标候选人顺序。
7.成交结果经公示无异议后，采购人向成交供应商签发《成交通知书》。
8.成交供应商按照《成交通知书》的规定与采购人签订合同。
四、无效投标及废标情形
1、符合下列情形之一者，投标人投标无效：
（1）不满足采购公告中“供应商资格要求”任意一种情形的；
（2）投标文件未按采购文件要求加盖公章的；
（3）投标文件中的投标函未加盖企业公章或企业法定代表人（或负责人）（或企业法定代表人（或负责人）委托代理人）印章（或签字）的；
（4）投标函加盖企业法定代表人（或负责人）委托代理人印章（或签字），企业法定代表人（或负责人）委托代理人没有合法、有效的委托书的；
（5）投标人资格条件不符合国家有关规定，或者不满足采购文件规定的资格条件的；
（6）投标人的投标文件中的报价超过了本项目最高限价的；
（7）同一投标人提交两个及以上不同的投标文件或者投标报价，但采购文件要求提交备选投标的除外；
（8）投标文件载明的项目完成期限超过采购文件规定的期限的；
（9）投标人有欺诈行为或隐瞒自身违规问题的，提供虚假、伪造、变造、过期资料的；
（10）投标文件提出了不能满足采购文件要求或采购人不能接受的工程验收、计量、价款结算和支付办法的；
（11）未按采购文件要求提供电子投标文件，或者投标文件未能解密且按照采购文件明确的投标文件解密失败的补救方案补救不成功的；
（12）不同投标人的投标文件以及投标文件制作过程出现了评标小组认为不应当雷同的情况的；
（13）以他人的名义投标、串通投标、以行贿手段谋取中标或者以其他弄虚作假方式投标的；
（14）投标文件未按采购文件格式要求填写、内容不全、关键内容模糊、无法辨认的；
（15）投标人未按采购文件要求网上报名，未在网上提交投标文件的；
（16）工程量清单报价表中出现计算错误的；
（17）投标人改变本采购文件提供
的清单中的计量单位、数量的；
（18）未在规定时间内进行解密；
（19）投标文件违反法律、法规要求，或本采购文件中另有规定为无效投标情形的。
2、符合下列情形之一者，本采购项目废标：
⑴经询价小组资格性和符合性审查，合格投标人不足三家的；
⑵所有合格投标人的报价均超过本项目最高限价的；
⑶出现影响采购公正的违法、违规行为的；
⑷因重大变故，采购任务取消的。
废标后，对于特殊紧急的采购项目，经监管部门批准后采购人可直接改变采购方式，现场继续组织采购活动。
五、报价要求
1.投标文件：投标人必须按照本采购文件要求制作投标文件，投标文件内容见“第四部分 投标文件格式”。
六、成交原则
6.1确定有效报价：本项目最高限价： 44 万元。有效投标报价是指参加投标的单位的投标报价低于采购单位设定的最高限价的报价。高于采购单位设定的最高限价的为无效报价。无效报价不参与评标。
6.2有效报价中，报价最低者为中标单位。
6.3如出现两家相同报价的，则采取抽签法确定中标人。
七、验收及付款方式
1.验收：项目完成后由采购人按规定组织验收并签发验收单。如供需双方在合同有效期内对本项目质量问题发生争议，以有权鉴定部门出具的质量鉴定结果为准。
2.付款：成交供应商凭经采购合同、验收单（经验收合格）及正式发票按规定进行资金结算。
八、其它说明
1.无论本次采购的过程和结果如何，投标人自行承担所有与本次采购有关的全部费用。
2.中标通知书发出后，中标人与采购单位签订采购合同。中标单位签订合同前须缴纳履约保证金，履约保证金金额为： 贰万元整 ，待项目验收合格后退还。
3.投标人如对本采购文件中的采购需求（包括详细方案、技术参数、技术需求和服务要求、供应商资格条件等）有疑问或不明之处，可与采购人联系。采购人对采购项目的采购需求有解释权。在采购过程中如出现投标人针对本项目采购需求提出质疑、疑问，由采购人负责并书面答复。
4.采购人不解释落标原因，不退还投标文件。
第四章 投标文件格式
一、投标文件的数量、密封及标记
1.投标文件分为资审文件和经济标文件两个部分。
2. 各投标单位须按采购文件要求加盖投标人的电子签章或红色实物章印的“资审文件”的组成文件上传至“资审文件”内，将按采购文件要求加盖投标人的电子签章或红色实物章印的“经济标文件”的组成文件上传至“经济标文件”内。
3.投标文件内容
投标文件（A资审文件和B经济标文件）必须按照以下格式制作（采购文件后附的表格各投标人必须使用，不得更改，否则作无效标处理），资审文件部分须按照顺序进行编制。以下带*内容必须全部提供。
A、资审文件部分：
*1.资审文件封面（须加盖投标人电子签章或红色实物章印，格式见附件一）
*2.法定代表人身份证明书（须加盖投标人电子签章或红色实物章印，格式见附件二）、法定代表人第二代身份证扫描件（须加盖投标人电子签章或红色实物章印）；
*3.法定代表人授权委托书（须加盖投标人电子签章或红色实物章印，格式见附件三）、授权委托人（即经办人）第二代身份证扫描件（须加盖投标人电子签章或红色实物章印）；
*4.有效的营业执照扫描件（须加盖投标人电子签章或红色实物章印）；
*5.投标供应商承担过3吨轮式装载机供货业绩（证明材料须提供合同及验收单，二者缺一不可）（须加盖投标人电子签章或红色实物章印）；
*6.公共资源交易投标信用承诺书扫描件（须加盖投标人电子签章或红色实物章印，格式见附件四）
*7.参加政府采购活动前三年内在经营活动中没有重大违法记录的书面声明（须加盖投标人电子签章或红色实物章印，格式见附件五）。
*8.商务条款响应及偏离表（须加盖投标人电子签章或红色实物章印，格式见附件六）。
*9.技术偏离表（须加盖投标人电子签章或红色实物章印，格式见附件七）。
*10.拟投产品不在建议品牌之内的，投标时须提供采购人出具的产品认可说明，由采购人加盖公章（如有则必须提供，否则将按无效投标处理）；
11.投标人认为有必要提供的其它资料。
B、经济标部分：
*1.经济标封面（须加盖投标人电子签章或红色实物章印，格式见附件八）（上传至投标函中）；
*2.投标函（须加盖投标人电子签章或红色实物章印，格式见附件九）（上传至投标函中）；
*3.投标分项报价表（须加盖投标人电子签章或红色实物章印，格式见附件十）（上传至工程量清单中）；
注：
系统内须按上述规定上传PDF扫描件（若采购文件要求提供原件扫描件的，须提供原件扫描件）。如遇系统问题请联系电话:18036200288。
投标单位提交的投标文件中的相关证件原件扫描件（如：企业营业执照、身份证、资格证书等原件扫描件）存在虚假或伪造情形的，一经发现则取消其投标单位或中标资格，并报集团招标（采购）监管部门。
本项目中标单位须在本项目成交公告公示期内提供一正三副的纸质投标文件（投标文件内所有材料均须加盖投标人红色实物章印）送至招标代理单位。
附件一：
正（或副）本
8万吨粮食仓储设施（县中心粮库）轮式装载机采购项目
投标响应文件
（资审文件）
投标人全称（盖单位公章）：
法定代表人（签字或盖章）：
年 月 日
附件二：
法定代表人身份证明书
单位名称：
单位性质：
地 址：
成立时间：年月日
经营期限：
姓 名：性别：年龄：
职务：系： (投标单位名称)
的法定代表人。
特此证明
投标单位(加盖公章)：
日 期：年月日
附法定代表人身份证扫描件：
附件三：
法定代表人授权委托书
致：如东县东和粮食储备有限公司
本授权书声明：
我（姓名），系（投标人全称）的法定代表人，现授权（姓名）为我公司的授权委托人，以我公司的名义参加8万吨粮食仓储设施（县中心粮库）轮式装载机采购项目的投标，全权代表我公司处理本次招投标的一切事宜。
授权委托人在本项目采购过程中所签署的一切文件、承诺和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。
授权委托人无转委权。
授权委托人情况：
姓名： 职务：
身份证号码：
联系电话： 传真：
单位名称（加盖公章）：
法定代表人（签字或盖章）：
日期：年 月 日
附授权委托人（即经办人）身份证扫描件：
附件四：
公共资源交易投标信用承诺书
为营造公开、公平、公正的公共资源交易环境，树立诚信守法的投标人形象，本人代表本单位作出以下承诺:
一、本单位对所提交的单位基本信息、单位负责人、项目负责人、技术负责人、从业资质和资格、业绩、财务状况、信誉等所有资料，均合法、真实、准确、有效，无任何伪造、修改、虚假成分;
二、严格依照国家和省、市、县关于招标投标等方面的法律、法规、规章、规范性文件，参加公共资源交易招标投标活动;积极履行社会责任，促进廉政建设;
三、严格遵守即时信息公示规定，及时更新公共资源交易中心主体信息库中信息;
四、自我约束、自我管理，守合同、重信用，不参与围标串标、弄虚作假、骗取中标、干扰评标、违约毁约、恶意投诉等行为，主动维护公共资源交易招标投标的良好秩序;
五、本单位自愿接受招标投标有关行政监督部门的依法检查。如发生违法违规或不良行为或存在其他法律法规对招标投标行为予以限制的情形，自愿接受招标投标有关行政监督部门依法给予的行政处罚(处理)，并依法承担相应的法律责任;
六、自觉接受政府部门、行业组织、社会公众、新闻舆论等监督;
七、上述承诺已向本单位员工作了宣传教育;
本单位同意将以上承诺事项上网公示。
企业名称(盖章) 法定代表人签名:
时 间: 年 月 日
附件五：
参加政府采购活动前三年内在经营活动中没有重大违法记录的
书面声明
致 如东县东和粮食储备有限公司 ：
我单位在参加采购活动前三年内在经营活动中没有政府采购法第二十二条第一款第（五）项所称重大违法记录，包括：
（一）我单位或者其法定代表人、董事、监事、高级管理人员因经营活动中的违法行为受到行政处罚，但警告和数额较小的罚款除外；
（二）我单位或者其法定代表人、董事、监事、高级管理人员因经营活动中的违法行为受到刑事处罚。
特此声明！
投标人全称（盖单位公章）：
法定代表人（签字或盖章）：
日期： 年 月 日
附件六：
商务条款响应及偏离表
供应商全称（加盖公章）： 　　　　
行数不够可自行添加。如各项商务条款已在投标方案中详细说明，则该表只需填写是否响应。不响应采购文件要求的，评标委员会有权作无效投标处理。未在投标文件中单独说明的，供应商可在此表中承诺或说明。
授权委托人（即代理人）签字：
日 期： 年 月 日
附件七：
技术偏离表
注：1.如投标产品（服务）的技术要求与本采购文件的要求不完全一致，则投标供应商必须填写此表。未填写的内容视为完全响应本采购文件要求。
2.“偏离情况”应填写“无偏离”、“正偏离”、“负偏离”。采购人不接受“负偏离”。
3. 行数不够可自行添加。
4.技术规格偏离表内容应与本采购文件“第二部分 采购项目要求”中的内容相对应，所有参数功能必须按照偏离表格式逐项列出，并写明偏离情况。偏离表仅体现设备偏离要求，偏离表中未列出的采购文件中的其他要求内容视为投标人完全响应采购文件要求，无偏离。
投标单位全称（加盖公章）：
法定代表人（签字或盖章）：
日期： 年 月 日
附件八：
正（或副）本
8万吨粮食仓储设施（县中心粮库）轮式装载机采购项目
投标响应文件
（经济标）
采购单位：
投标人全称（盖单位公章）：
法定代表人（签字或盖章）：
年 月 日
附件九：
投标函
致： 如东县东和粮食储备有限公司
1.我方已仔细研究了 （项目名称及标段）采购文件的全部内容，愿意以人民币（大写） （小写： ）的投标总报价，并将按采购文件的规定履行合同责任和义务，实现工程目的。
2．我方承诺在采购文件规定的投标有效期内不修改、撤销投标文件。
3．如我方中标：
（1）我方承诺在收到中标通知书后，在中标通知书规定的期限内与你方签订合同。
（2）我方承诺按照采购文件规定向你方递交履约保证金。
投标人（盖法人章）：
法定代表人（签字或盖章）：
日 期： 年 月 日
附件十：
投标分项报价表
备注：
1、本项目投标报价包含但不限于供货、运输、调试和验收、售前售后服务、质保期内维修保养）、税金等一切费用。
2、合价应等于数量*综合单价，合价之和应等于投标总报价，否则作废标处理。
3、投标总报价与投标函中投标总报价须一致，否则作废标处理。
投标人（盖法人章）：
法定代表人（签字或盖章）：
日 期： 年 月 日