阿坝马尔康双江口水电站库周交通工程（红旗桥至木尔基段）“8·18”较大坍塌事故调查报告 ?????????????????????????????????????????????????????

2024年8月18日16时30分许，阿坝州马尔康市白湾乡双江口水电站库周交通工程（红旗桥至木尔基段），木尔基1#、2#隧道之间木尔基沟钢栈桥在吊装桥面板过程中发生整体坍塌，导致4人死亡，直接经济损失764.73万元。

事故发生后，省委、省政府高度重视，省委副书记、省长施小琳对事故调查和善后处置工作作出重要批示。应急管理厅派出工作组赶赴现场指导事故处置和调查处理等工作。阿坝州委书记徐芝文和州委副书记、州长罗振华作出批示要求。阿坝州启动生产安全事故应急处置预案，成立事故应急处置领导小组，开展应急救援、善后处置等工作。

8月19日，按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，州政府成立以政府分管副秘书长为组长，州公安局、州交通运输局、州水务局、州应急管理局、州总工会和马尔康市政府组成的阿坝马尔康双江口水电站库周交通工程（红旗桥至木尔基段）“8·18”较大坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），聘请专家参与事故调查，邀请州检察院派员参加，州纪委监委同步开展追责问责工作。同日，省安委会对事故调查处理工作实行挂牌督办。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和事故调查处理“四不放过”要求，通过现场勘验、检测鉴定、分析计算、调查询问、查阅资料、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡、直接经济损失情况，分析认定了事故性质和责任，提出了对责任单位、责任人员和有关问题的处理建议以及整改防范措施。

经调查认定，阿坝马尔康双江口水电站库周交通工程（红旗桥至木尔基段）“8·18”较大坍塌事故是一起因违规组织施工作业，在钢栈桥结构不完整、不具备承载能力的情况下，挖掘机上桥作业，导致总荷载超过极限承载能力，钢栈桥整体结构失稳发生坍塌，相关涉事企业未按相关规范要求编制、论证、审批钢栈桥专项施工方案，方案中施工工艺等主要内容缺失，现场安全管理缺位，属地党委政府及相关部门监管不到位，造成的较大生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1.四川康健钢结构工程有限公司（以下简称康健钢结构公司）

钢栈桥施工安装单位，2016年11月24日注册成立，类型：有限责任公司，法定代表人：刘龙，统一社会信用代码：********MA62K5WM6T，经营范围：建设工程施工、建筑工程机械与设备租赁、金属制品销售、金属材料制造等。2018年12月13日，取得由四川省资阳市住房和城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》，证书号：D*********，资质类别及等级：钢结构工程专业承包叁级，有效期至2024年12月31日；2022年1月21日，取得住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，编号：（川）JZ安许证字〔2019〕******，有效期至2025年1月21日。

2.四川环波钢结构有限公司（以下简称环波钢结构公司）

钢栈桥产权与施工安装关联单位，2020年9月17日注册成立，统一社会信用代码：********MA6BLWDP70，类型：有限责任公司，法定代表人：陈艳（系康健钢结构公司法定代表人刘龙之妻），经营范围：金属结构制造、建筑工程机械与设备经营租赁、销售金属制品、公路工程施工、钢结构工程等。环波钢结构公司从业人员仅法定代表人陈艳1人，且陈艳未参与公司的实际经营和日常管理工作，日常经营管理均由其丈夫全权负责。

环波钢结构公司、康健钢结构公司均未设置安全生产管理机构，未配备专职安全生产管理人员和技术人员，未建立健全全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程等相关制度。

（二）事故相关单位概况

1.中国电建集团成都勘测设计研究院有限公司（以下简称成勘院）

双江口水电站库周交通工程（红旗桥至木尔基段）代建单位，2005年1月13日成立，法定代表人：黄河，统一社会信用代码：915*****450*******，类型：其他有限责任公司，经营范围：工程勘察、工程设计、工程咨询、工程造价咨询、建设项目环境影响评价、投资与资产管理等。

2020年12月21日，成勘院授权其基础设施分公司（以下简称成勘院基础设施分公司）成立代建项目部，全面履行代建合同的权利义务，对项目的进度、施工监理、材料采购、施工、竣工及缺陷修复等工作或服务进行全面管理。

2.中国水利水电第五工程局有限公司（以下简称水电五局）

双江口水电站库周交通工程（红旗桥至木尔基段）施工总承包单位，1984年6月20日注册成立，类型：其他有限责任公司，统一社会信用代码：915*****205******E，法定代表人：李峥，经营范围：公路工程、公路路基工程、隧道工程、机电工程、起重设备安装工程、预拌混凝土工程等。

2022年3月2日，水电五局授权其第五工程分公司（简称水电五局五分公司）组建双江口水电站库周交通工程（红旗桥至木尔基段）总包项目部。2022年4月12日，水电五局聘任李鹏为项目经理、周广轩为常务副经理、谈浩然为总工程师、王勇为安全总监。2022年4月25日，总包项目部任命周广轩为项目经理，薛德元为生产副经理，苍光荣为协调副经理，王勇为安全总监，谈浩然为项目总工，孔维涛为项目副总工，王静为项目副总工兼工程质量部主任。

项目管理人员中仅李鹏、周广轩、谈浩然、王勇为水电五局具备劳动、社保关系人员；李鹏在项目开工10天后因个人身体原因离岗，总包项目部由周广轩负责。

3.四川华友建筑实业有限公司（以下简称华友建筑公司）

双江口水电站库周交通工程（红旗桥至木尔基段）专业分包和钢栈桥发包单位。2005年7月6日注册成立，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：915*****709******F，法定代表人宁华友、总经理张恩、行政部主任刘林珍、财务部主任古世梅、经营部主任熊炜鑫、安全环保部主任苏小勇、工程部主任邹健。经营范围：公路工程施工总承包，钢结构和公路交通安全、路基、路面、桥梁专业承包等。2024年7月24日，取得住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，证书号：D*********，资质类别及等级：公路工程施工总承包贰级和隧道、桥梁、路基、交通安全专业承包贰级等，有效期至2024年12月31日；2023年12月4日，取得住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D*********，资质类别及等级：隧道工程专业承包壹级资质，有效期至2028年12月4日；2023年1月6日，取得住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，证书号：（川）JZ安许证字〔2005〕******，有效期至2026年1月6日。

2022年2月10日，华友建筑公司印发《关于四川大渡河双江口水电站库周交通工程（红旗桥至木尔基段）施工项目主要管理人员任命的通知》（华友建筑〔2022〕第3号），成立分包项目部，任命薛德元为项目经理兼生产副经理，苍光荣为项目协调副经理，王静、孔维涛为项目副总工。

4.河北浩洋工程咨询有限公司（以下简称浩洋咨询公司）

双江口水电站库周交通工程（红旗桥至木尔基段）监理单位，2010年8月23日注册成立，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：911*****560*******，法定代表人：宋宏毅，经营范围：公路工程监理等。2024年2月22日，取得交通运输部颁发的《公路水运工程监理企业资质证书》，资质范围：公路工程甲级，业务范围：在全国范围从事一、二、三类公路工程的监理业务，有效期至2029年2月21日。

浩洋咨询公司法定代表人宋宏毅负责公司宏观发展及重大事情决策，总经理冯浩洋（宋宏毅之子、实际控制人）全面负责公司经营管理工作。2022年3月，浩洋咨询公司印发《关于成立双江口水电站库周交通工程（红旗桥至木尔基段）监理部的通知》，成立项目监理部，任命张炳华为总监理工程师，吴云翔为HSE监理工程师，何金凤为道路与桥梁监理工程师，刘斌为隧道监理工程师，王琪为投资控制监理工程师，郭永科为道路与桥梁监理工程师，杨飞为检测监理工程师，刘磊、李星星、吴昕璘为监理员。

（三）项目基本情况

1.双江口水电站库周交通工程（红旗桥至木尔基段）情况

双江口水电站库周交通工程（红旗桥至木尔基段）项目为双江口水电站库周交通道路的一段，属四川大渡河双江口水电站建设征地移民安置规划部分。2016年12月，确定项目建设；2020年5月，完成项目两阶段初步设计；2022年9月，阿坝州交通运输局批复项目初步设计；2022年12月，水利厅批复移民安置规划；2023年6月27日，马尔康市交通运输局颁发施工许可证，2023年7月，开工建设。技术等级为四级公路（单车道），设计时速20km/h，路基宽度5.5m，路面宽度4.5m，隧道限界7.5*4.5m，桥梁全宽7m，荷载等级采用公路Ⅱ级；路线全长约18.*****km，共设桥梁11座、隧道7座。

2.事故钢栈桥情况

2024年7月15日，木尔基沟发生泥石流，原施工便道被冲

毁，为保证木尔基2#隧道施工交通需求，总包项目部周广轩、王勇和分包项目部薛德元现场踏勘并商定采取租赁方式建设钢栈桥（临时设施，木尔基2#隧道施工后期将拆除在原址修建永久性公路桥，见图1）。周广轩安排薛德元联系租赁钢栈桥，薛德元联系刘龙承接此业务，刘龙委托朋友现场查看后，将类似钢栈桥的示意图和通用施工方案，通过微信发给薛德元。分包项目部根据刘龙提供的技术基础资料，增加施工区域地质情况形成《四川大渡河双江口水电站库周交通工程（红旗桥至木尔基段）项目贝雷梁栈桥专项施工方案》（以下简称专项施工方案），于7月18日交由总包项目部总工谈浩然签字后，7月21日交总监理工程师张炳华签署“同意按此方案施工”的意见，张炳华冒名安全监理工程师吴云翔、监理工程师刘斌签名。

??图1 事故地点位置图

钢栈桥设计采用四排双层加强HD200型贝雷桁架，重228.4t，长60.96 m，跨径60m，桥面无纵坡，行车面宽度约4.2m，设计荷载60t挂车荷载，设计车速15km/h（纵面、平面、横断面设计见图2、图3），属超过一定规模的危险性较大的分部分项工程范围（以下简称超危大工程）。

工艺流程为：混凝土桥台制作→布置导桥→主梁拼装→安装分配梁→连接系紧固→增加配重→整体平移→拆除导桥→安装桥面板。

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???????????????????? 图2 钢栈桥设计纵面图、平面图

图3 钢栈桥设计横断面图

7月17日，华友建筑公司与环波钢结构公司签订《租赁合同》，双方约定：租赁物为周转材料，合同价暂估为73.088万元（含材料费、运输费、安拆费），环波钢结构公司对工程安全质量负责，华友建筑公司免费提供挖掘机、吊车各一台协助安装使用。

7月18日，华友建筑公司与环波钢结构公司、康健钢结构公司签订《补充协议书》，三方约定：环波钢结构公司、康健钢结构公司为关联公司，共同承担权利义务；华友建筑公司将200型四排双层下承式加强型贝雷桥（钢栈桥）交由环波钢结构公司、康健钢结构公司承揽，由环波钢结构公司、康健钢结构公司负责根据施工现场情况设计贝雷桥形式、提供材料、进行安拆工程并进行维护管理。

7月21日，康健钢结构公司组织钢栈桥施工材料和5名施工人员进场，明确仲某雷为负责人，具体负责现场施工作业。同日，华友建筑公司指派陈畅作为现场负责人进驻施工现场；7月24日，施工人员开始在木尔基1#隧道内拼装结构件；7月28日，1名临聘杂工进场；7月29日，开始在木尔基1#隧道桥台处组装钢栈桥；8月1日，开始顶推贝雷梁；8月14日，完成贝雷梁顶推作业，钢栈桥第二层贝雷梁安装了中间10节，两端两侧各5节第二层贝雷梁未安装；8月15日，开始对顶推到位的贝雷梁进行定位、紧固等工作。

（四）事故发生经过

8月18日9时许，康健钢结构公司现场负责人仲某雷、施工人员李某刚、李某平、邛某某布、彭玉林和分包项目部挖掘机操作手进行钢栈桥安装作业。13时58分许，仲某雷指挥挖掘机上桥吊运拆卸的上层贝雷梁水平支架（见图4）。

图4 事故前贝雷梁安装情况及挖掘机位置

16时30分许，桥面板已安装至距木尔基1#隧道桥台15m处，仲某雷指挥挖掘机吊运第二层贝雷梁时，钢栈桥扭曲变形瞬间坍塌，站在桥面板上的彭玉林快速逃离桥面，在贝雷梁上面作业的李某刚、李某平、邛某某布和在贝雷梁外部作业的仲某雷随桥体坠落至沟底，桑基在操作室随挖掘机坠落，挖掘机坠落至沟底斜坡面钢栈桥上（见图5）。

图5 事故现场受困人员位置图

（五）事故现场勘验情况

木尔基冲沟沟谷深切，两岸陡峭，到达沟底困难，冲沟上游（距离钢栈桥位置约20m）陡峭。中间10节双层贝雷梁坍塌于沟谷，前后各5节单层贝雷梁坍塌后分别依靠在冲沟左右岸坡（见图6）。

木尔基1#隧道端坍塌的钢栈桥坠落沟底后部分弯折，钢栈桥结构遭到严重破坏，扭曲变形严重；挖掘机坠落位置位于木尔基1#隧道端谷底，呈侧翻状，侧翻位置位于木尔基1#隧道端谷底单双层贝雷梁连接位置附近，已安装的部分桥面板与横梁脱落，散落于钢结构架体中（见图7）。

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图 6 钢栈桥坍塌全貌?????????????????? 图7 钢栈桥及挖机坍塌情况

木尔基2#隧道端单双层贝雷梁连接处呈扭曲变形状，主梁未见断裂痕迹（见图8），贝雷梁左右侧第一节均未设置顶部支撑架（见图9）。

图8 单双层贝雷梁坍塌后扭曲变形图9 贝雷梁左右侧第一节

贝雷梁左侧第五节未设置顶部支撑架（见图10），贝雷梁右侧第十六节未设置顶部支撑架（见图11），大、小桩号侧端柱未设置联板（见图12、13）。

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图10 贝雷梁左侧第五节????????????? 图11 贝雷梁右侧第十六节架

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图12 大桩号侧端柱未设置联板???????? ?图13小桩号侧端柱未设置联板

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员死亡情况

（1）仲某雷，男，汉族，X岁，死亡，户籍地址：安徽省宿州市泗县XXXXXX。

（2）李某刚，男，汉族，X岁，死亡，户籍地址：四川省峨边彝族自治县XXXXXX。

（3）李某平，男，汉族，X岁，死亡，户籍地址：四川省峨边彝族自治县XXXXXX。

（4）邛某某布，男，彝族，X岁，死亡，户籍地址：四川省峨边彝族自治县XXXXXX。

4名死者经阿坝州公安局物证鉴定所法医学尸体检验，鉴定结论均系高坠死亡。

2.直接经济损失

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）核定，事故直接经济损失764.73万元。

（七）其他相关情况

1.气候情况

根据马尔康市气象台72小时天气预报成果显示，白湾乡18日14时至20时雨量为0.1毫米、风力1级、西南风、最低气温8℃、最高气温26℃。

2.地震情况

中国地震台网中心提供，2024年8月18日0时至24时，马尔康市域内共发生地震4次，其中5时13分发生1.7级地震、6时32分发生1.2级地震、15时35分发生1.3级地震、21时24分发生0.8级地震。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

1.信息接报情况

16时33分，现场施工人员彭玉林电话报告刘龙，17时9分电话向119报警，17时14分拨打120。阿坝州消防救援支队指挥中心接警后，立即调派2车14人赶赴事故现场救援。马尔康市公安局110指挥中心接警，立即调派白湾乡派出所民警2车8人出警救援，17时50分分别向市委办、市府办、市应急管理局值班室电话报告事故情况。

17时59分，市应急管理局向市委、市政府办公室报告事故情况，18时10分向州应急管理局电话报告事故情况。州应急局管理接报后，立即向相关单位核实事故情况，19时20分向应急厅管理书面初报事故情况。

18时4分，州委、州政府办公室电话接报事故情况，18时43分，州委、州政府书面接报事故情况。19时35分，州委、州政府向省委、省政府总值班室书面报告事故情况。

2.初期处置情况

17时5分，总包项目部经理周广轩、安全总监王勇赶到事故现场组织人员施救，使用钢管撬动卡压在被困人员身上的贝雷架，由于贝雷架过重无法撬动，为避免对被困人员造成二次伤害，采取钢管对周边的贝雷架进行了支撑，等待专业救援队伍进行救援。

3.应急救援情况和善后情况

事故接报后，州政府副州长、马尔康市委书记朱锐带领市相关部门负责人员赶赴现场组织开展救援工作。州政府副州长、州公安局局长李鹏、州应急管理局局长兰翔、州水务局局长张险峰前往事故现场指导应急救援工作。18时3分、19时4分、19时56分，李某刚、仲某某雷、邛某某布先后被救出，经抢救无效死亡。20时27分，被困人员李某平经医务人员现场确认死亡，19日9时15分，李某平被救出。19日9时28分，现场救援结束，9时45分事故现场处置完毕。

事故发生后，马尔康市和水电五局组成善后工作组，采取“一人一专班”工作机制，有力有序推进家属安抚和善后等工作。8月22日，4名死者善后事宜处理完毕。

（二）事故应急处置评估

阿坝州、马尔康市各级党委政府和相关部门，响应及时、行动迅速、救援有序、处置得当、保障到位，在救援过程中，没有造成事故后果扩大和诱发次生伤害，做到了安全救援，社会秩序稳定，未引发社会不良影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.经过对钢栈桥坍塌前的实际状态建立有限元模型进行结构仿真分析，结果表明：在第二层贝雷梁仅安装整桥中间10个节段，部分节段顶部支撑架缺失和两端端柱未安装联板的情况下，两层贝雷梁交界处贝雷梁上弦杆最大应力为345.2Mpa，大于材料设计强度305MPa，钢结构出现屈曲。

2.对钢栈桥设计成桥状态和实际施工状态进行力学计算分析：钢栈桥在现代225L VS型挖掘机和作业人员进行桥面安装时，贝雷梁最大应力为346MPa，超过Q355材料设计强度305MPa，一阶弹性稳定系数为2.83（小于4），钢栈桥弹性稳定性不满足要求，导致总荷载超过该状态下钢栈桥的极限承载能力。

3.钢栈桥原设计为双层贝雷梁，共20节，事发时仅安装整桥中间10个节段，两端各有5个节段尚未完成安装，其主要承重结构没有达到设计状态时，部分节段未设置顶部支撑架，钢栈桥两端端柱处均未设置联板，钢栈桥为不完整结构；安装人员在安装第二层贝雷片梁时，在未对下层贝雷梁进行加固之前，违规拆除了部分水平支撑架，进一步降低了钢栈桥的承载能力和稳定性能；现场负责人违章指挥挖掘机在钢栈桥上进行辅助吊装作业，总荷载超过该状态下钢栈桥的极限承载能力，导致钢栈桥发生坍塌。

4.排除情况：事故当天事故区域天气良好、地质结构稳定、地震震级轻微，排除本次事故结果受风力、降水、气温、山洪、地质结构、地震的影响。

综上分析认定，本次事故的直接原因是：事故钢栈桥结构不完整，整体稳定系数降低；挖掘机和施工人员上桥作业，导致总荷载超过该状态下钢栈桥的极限承载能力；两层贝雷梁交界处贝雷梁上弦杆最大应力大于材料设计强度，钢结构出现屈曲，导致钢栈桥坍塌，造成人员伤亡。

（二）间接原因分析

1.违规组织开展施工。施工安装单位不具备相应施工资质，违规承揽钢栈桥施工工程；已完成安装和顶推的贝雷梁部分节段缺失连接横梁、顶部支撑架，桥梁端头未设置连板；施工班组负责人在未完成钢栈桥整体拼装的情况下，违章指挥挖掘机上桥吊装桥面板，现场作业人员违章作业。

2.施工安全管理混乱。施工作业人员未经入场安全培训教育和安全技术交底；对钢栈桥施工安全风险辨识错误，未按照超危大工程进行安全管理；监理人员未对属于超危大工程的钢栈桥施工实施旁站；施工过程监理日志缺失，明知钢栈桥施工工程存在重大事故隐患，未下达停工指令，伪造隐患整改通知单，默认施工单位继续施工，并未向代建单位和属地行业主管部门报告。

3.专项施工方案存在缺陷。专项施工方案缺失顶推作业等关键工艺工序，无安全保证措施，未附钢栈桥计算书，不具有操作性、实施性，未按《建设工程安全生产管理条例》有关规定[[8]]组织专家进行论证、审查。

4.地方党委政府和有关部门管理不到位。属地党委政府督促相关企业落实安全生产主体责任不力；水务、交通运输部门未认真履行安全监管工作职责，日常监督检查不到位。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位及相关单位

1.康健钢结构公司。未履行钢栈桥施工安装单位安全生产主体责任，未设置安全生产管理机构，未建立健全全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程。不具备超危大工程安装施工资质，违规承揽钢栈桥安装施工工程，未配备项目主要负责人以及具有桥梁施工相应资格和能力的工程技术和安全管理人员。施工作业人员未经入场安全培训教育和安全技术交底，在专项施工方案未按规定开展专家论证和审查的情况下，违规组织施工。未按规定组织开展安全风险辨识管控和事故隐患排查治理，未采取必要安全措施防范结构失稳和人员高坠。

2.环波钢结构公司。未履行钢栈桥产权业主和施工安装关联单位的安全生产主体责任，安全生产管理缺失，未设置安全生产管理机构，未配备专职安全生产管理人员，未建立健全全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程。以租赁合同形式，超经营范围违规承包工程。作为钢栈桥产权业主单位和施工安装的关联公司，未派驻专职或者兼职的安全生产管理人员进行现场安全监管，对钢栈桥施工作业现场监管缺位。

3.华友建筑公司。未严格履行专业分包和钢栈桥发包单位的安全管理责任，项目主要负责人和有关管理人员未依法履行岗位安全生产职责，未配备具有桥梁施工相应资格和能力的工程技术和安全管理人员。以租赁合同形式，违规将工程发包给不具备相应施工资质的单位。编制的专项施工方案存在技术缺陷，无安全保证措施，未附计算书，不具有操作性、实施性，并未按规定开展专家论证和审查。安全生产风险辨识不到位，未按照超危大工程对施工进行安全管理，现场管理人员未制止和纠正施工班组的违章指挥、违规作业行为。

4.浩洋咨询公司。未依法履行监理单位的安全生产主体责任，未按监理合同约定配备副总监理工程师、2名部门监理工程师和1名监理员，安全专业监理工程师离职后未配备；监理部主要负责人执业资格证书过期仍从事监理工作并担任项目总监理工程师，安排未取得监理执业资格的人员从事监理工作；在明知施工总承包单位部分主要管理人员不具备相应资格条件、不是施工总承包单位人员的情况下，违规审签《施工单位主要管理人员报验单》。违规审查审批事故钢栈桥专项施工方案，总监理工程师明知施工总承包单位报批的专项施工方案未按规定开展专家论证和审查，存在重大缺陷，仍予以批准，并冒名其他监理工程师签署“同意”意见。未对属于超危大工程的钢栈桥施工实施监理旁站，施工过程监理日志缺失，明知钢栈桥施工工程存在重大事故隐患，未下达停工指令，默认施工单位继续施工，未向代建单位和属地行业主管部门报告。

5.水电五局五分公司。未严格履行项目总包单位的安全生产管理责任，未按规定配齐项目管理人员，报备的项目经理长期未在岗履职，更换总工程师未履行变更手续，常务副经理、现任总工程师不具备任职资格条件。除常务副经理、安全总监、总工程师为水电五局五分公司派驻人员外，其他副经理、副总工程师和工程质量、合同管理、设备物资、财务管理、安全环保等部门负责人及工作均为分包单位人员。对华友建筑公司以租赁合同形式，将钢栈桥工程发包给不具备相应施工资质单位行为失察漏管。

6.成勘院基础设施分公司。未依法履行代建单位的安全生产管理责任，未组织开展履约专项检查和安全生产检查。对施工总承包、监理单位未按规定配备项目管理人员和部分人员未在岗履职等问题长期存在失管失察。

（二）有关行业部门

1.马尔康市水务局。履行建设项目业主安全管理职责不到位，对代建单位未组织开展履约专项检查和安全生产检查管理不力。2024年，对双江口水电站库周交通工程（红旗桥至木尔基段）安全检查1次，组织培训1次，未见现场检查隐患通知单和问题隐患台账。对施工总承包、监理单位未按规定配备项目管理人员和部分人员长期未在岗履职和违规组织施工等问题失管失察。

2.马尔康市交通运输局。履行公路工程建设项目业务监管职责不到位。2024年，对双江口水电站库周交通工程（红旗桥至木尔基段）安全检查3次，发现问题隐患11条，未见安全隐患排查治理台账及现场整改复核记录。交通工程领域“打非治违”存在盲区，对施工安装单位违规承包交通工程失管，对施工现场违章指挥、违规作业安全监管不到位。

（三）属地党委政府

1.白湾乡党委政府。履行属地安全生产管理职责不到位，对辖区安全生产形势分析研判不到位，推进安全生产治本攻坚三年行动不到位，基层安全监管力量薄弱，2024年，组织对该项目安全检查1次，发现问题隐患2条，未对事故钢栈桥项目开展过安全检查，对钢栈桥违规组织施工安装作业等问题失察。

2.马尔康市委市政府。组织开展安全生产隐患大排查大整治不深入、不细致，未有效督促白湾乡党委政府和市水务、交通运输等部门履行行业监管、属地安全监管职责。基层安全监管力量薄弱，对钢栈桥违规组织施工安装作业等问题失察。

（四）调查发现的其他问题

水电五局项目部中标、报备项目经理李鹏因个人身体原因离岗，未依法履行项目经理工作职责和安全职责，至事故发生时水电五局未履行变更手续。

五、对责任单位、责任人员的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

1.仲某雷，男，群众，康健钢结构公司钢栈桥施工班组负责人，违章指挥、违章作业，在未完成钢栈桥整体拼装的情况下，指挥挖掘机上桥吊装桥面板，对事故发生负直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免予责任追究。

2.李某平，男，群众，康健钢结构公司施工班组作业人员，违章作业，在搭设事故钢栈桥过程中，未安装部分贝雷梁节段的连接横梁、顶部支撑架和端头连板，对事故发生负直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免予责任追究。

3.李某刚，男，群众，康健钢结构公司施工班组作业人员，违章作业，在搭设事故钢栈桥过程中，未安装部分贝雷梁节段的连接横梁、顶部支撑架和端头连板，对事故发生负直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免予责任追究。

4.邛某某布，男，群众，康健钢结构公司施工班组作业人员，违章作业，在搭设事故钢栈桥过程中，未安装部分贝雷梁节段的连接横梁、顶部支撑架和端头连板，对事故发生负直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免予责任追究。

（二）建议移送司法机关处理人员

1.刘龙，男，群众，康健钢结构公司法定代表人、环波钢结构公司实际控制人，未依法履行生产经营单位主要负责人的安全生产职责，违规承揽钢栈桥租赁业务和组织施工，对事故负主要管理责任，涉嫌犯罪，建议移交司法机关立案查处。

2.陈畅，男，群众，华友建筑公司事故钢栈桥施工现场管理人员，未认真履行安全管理职责，未对现场作业人员进行安全培训和安全技术交底，未制止和纠正钢栈桥施工班组违章指挥、违规组织施工作业行为，对事故发生负主要管理责任，涉嫌犯罪，建议移交司法机关立案查处。

3.张炳华，男，中共党员，浩洋咨询公司项目总监理工程师，执业资格证书过期从事监理工作并担任项目总监理工程师；安排无监理执业资格的人员从事监理工作；未安排人员对属于超危大工程的钢栈桥实施旁站；违规批准钢栈桥专项施工方案，明知施工总承包单位报批的专项施工方案未按规定开展审查和专家论证，存在重大缺陷，仍予以批准，并冒名其他监理工程师签署“同意”意见；检查发现钢栈桥施工安装过程中存在重大事故隐患，未下达停工指令，未向代建单位和属地行业主管部门报告；伪造隐患整改通知单，默认施工单位继续施工作业，对事故发生负主要管理责任，涉嫌犯罪，建议移交司法机关立案查处。

以上人员，经司法机关认定免于追究刑事责任的，依法给予相应行政处罚。其他由司法机关认定需要调查处理的人员，由司法机关按照相关程序依法处理。

（三）对事故责任单位、相关责任人的处理建议

1.对有关责任单位的处理建议

（1）康健钢结构公司，未依法履行生产经营单位安全生产主体责任，对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规相关规定，建议由州应急局管理依法给予行政处罚。

（2）环波钢结构公司，未依法履行生产经营单位安全生产主体职责，对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规相关规定，建议由州应急管理局依法给予行政处罚。

（3）华友建筑公司，未依法履行生产经营单位安全生产主体责任，对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规相关规定，建议由州应急管理局依法给予行政处罚。

（4）浩洋咨询有限公司，未依法履行工程监理单位安全生产职责，对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规相关规定，建议由州应急管理局依法给予行政处罚。

（5）水电五局五分公司，未有效履行施工总承包单位安全生产职责，对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规相关规定，建议由州应急管理局依法给予行政处罚。

（6）成勘院基础设施分公司，未全面履行代建单位安全生产管理责任，建议由成勘院按企业内部安全管理规定进行处理。成勘院履行代建合同权利义务不到位，建议由马尔康市水务局按照合同约定处理。

2.有关责任人员行政处罚建议

（1）薛德元，男，群众，华友建筑公司项目经理兼生产副经理，项目实际负责人（兼任水电五局五分公司项目部生产副经理）。未依法履行项目主要负责人的安全生产职责，违规发包钢栈桥租赁业务，对钢栈桥施工单位未按规范要求编制专项施工方案和组织施工作业，违章指挥、违章作业等失管失察。对事故发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规相关规定，建议由州应急管理局依法给予行政处罚。

（2）王静，男，群众，华友建筑公司项目技术负责人。对钢栈桥风险辨识错误，未辨识出该钢栈桥工程属超危大工程；对钢栈桥专项施工方案审核把关不严；对钢栈桥施工单位未按规范要求编制专项施工方案和组织施工作业，违章指挥、违章作业等失管失察。对事故发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规相关规定，建议由州应急管理局依法给予行政处罚。

（3）邹健，男，群众，华友建筑公司工程部主任，负责施工合同签订、施工方案审查、施工管理等工作。对钢栈桥项目以租赁形式违规发包给不具备相关资质的单位进行施工安装作业失管失察；对专项施工方案审核把关不严；对钢栈桥施工单位未按规范要求编制专项施工方案和组织施工作业，违章指挥、违章作业等失管失察。对事故发生负重要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规相关规定，建议由州应急管理局依法给予行政处罚。

（4）宁华友，男，中共党员,华友建筑公司法定代表人，负责公司全面工作。未依法履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，未组织开展属于超危大工程钢栈桥施工作业的安全风险辨识分析，未组织开展钢栈桥施工安装过程的事故隐患排查和采取防范事故的管控措施；未按规定配备项目主要负责人以及具有相应资格和能力的工程技术和安全管理人员。对事故发生负重要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规相关规定，建议由州应急管理局依法给予行政处罚。

（5）冯浩洋，男，群众，浩洋咨询公司总经理，负责公司日常经营管理工作。未依法履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，未按规定配备项目监理人员，对项目监理工作存在的问题失管失察。对事故发生负主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规相关规定，建议由州应急管理局依法给予行政处罚。

（6）周广轩，男，中共党员，水电五局五分公司总包项目部常务副经理、项目实际负责人。未依法履行项目主要负责人安全生产职责。对事故发生负主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规相关规定，建议由州应急管理局依法给予行政处罚。

（7）谈浩然，男，中共党员，水电五局五分公司项目部总工程师。未辨识出该钢栈桥工程为超危大工程，未认真开展钢栈桥施工作业的安全风险辨识分析和采取防范事故的管控措施；对钢栈桥专项施工方案的编制、审查把关不严，并未按规定上报公司审核审批；对钢栈桥施工单位不按规范要求和专项施工方案组织施工作业、违章指挥、违章作业等失管失察。对事故发生负主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规相关规定，建议由州应急管理局依法给予行政处罚。

（8）王勇，男，中共党员，水电五局五分公司项目部安全总监。未认真履行本职安全管理职责，未辨识出该钢栈桥工程为超危大工程，未认真开展钢栈桥安装施工作业的安全风险辨识分析和采取防范事故的管控措施；对钢栈桥安装施工作业现场监管监护工作不到位。对事故发生负重要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规相关规定，建议由州应急管理局依法给予行政处罚。

（9）梁勇，男，中共党员，水电五局五分公司总工程师。未严格履行本职安全管理职责，未督促项目部按规定将钢栈桥专项施工方案上报公司审核审批，对项目工程技术管理方面存在的问题失管失察。对事故发生负重要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规相关规定，建议由州应急管理局依法给予行政处罚。

（10）陈猛，男，中共党员，水电五局五分公司党委书记兼总经理。未认真履行企业主要负责人的安全生产职责，对钢栈桥风险分析管控、租赁发包、技术和安全管理、安装施工作业现场监管监护等方面存在的问题失管失察。对事故发生负重要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规相关规定，建议由州应急管理局依法给予行政处罚。

3.建议企业内部处理人员

（1）刘庆，女，中共党员，水电五局五分公司人力资源部主任。对项目主要负责人资格审查不严，未按规定配齐项目管理人员，未履行项目经理变更手续，建议由水电五局按公司内部有关规定处理。

（2）李永山，男，中共党员，水电五局五分公司工程管理部主任。未按照公司规定将属于超危大工程的钢栈桥专项施工方案纳入公司统一管理，未有效督促检查项目部的技术管理工作，建议由水电五局按公司内部有关规定处理。

（3）魏俊俊，女，中共党员，水电五局五分公司经营部分包管理组长。未对项目部的发包分包情况进行督促检查，建议由水电五局按公司内部有关规定处理。

（4）陈诚，男，中共党员，成勘院基础设施分公司代建项目部工程部主任。未组织开展履约专项检查和安全检查，对属于超危大工程的钢栈桥监管不力，建议由成勘院按公司内部有关规定处理。

（5）何龙，男，群众，成勘院基础设施分公司代建项目部商务经理、合同部主任。对钢栈桥项目违规租赁分包发包问题失管失察，建议由成勘院按公司内部有关规定处理。四）对有关公职人员的处理建议

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料，移交州纪委监委。对有关人员党纪政务处分、组织处理的处理意见，由州纪委监委提出。

（五）其他建议

1.建议责成马尔康市委、市政府向阿坝州委、州政府作出深刻检查；建议责成马尔康市水务局、市交通运输局、白湾乡党委政府向马尔康市委、市政府作出深刻检查。

2.对调查发现的水电五局项目部中标项目经理李鹏因个人身体原因离岗，未依法履行项目经理工作职责和安全职责，至事故发生时水电五局未履行变更手续，建议移交州交通运输局调查处理。

六、事故整改和防范措施建议

针对本次事故暴露出的问题，为认真汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门监管责任，严防类似事故的发生，提出如下防范措施和建议：

（一）牢固树立安全生产红线意识，切实增强责任感紧迫感。习近平总书记指出，“要健全风险防范化解机制，坚持从源头上防范化解重大安全风险，真正把问题解决在萌芽之时、成灾之前。”马尔康各级党委政府和各部门要深入学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示精神，增强抓好安全生产工作的政治自觉、思想自觉、行动自觉，把坚定拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”体现到具体行动上、切实增强抓好安全生产工作的紧迫感、责任感、危机感，统筹发展和安全，坚守安全生产底线。马尔康市各级各部门要动态研判破解本地区安全管理风险难题，真正担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任，以新安全格局保障新发展格局，以实际行动和良好成效为高质量发展提供有力的安全支撑。

（二）压紧压实企业安全生产主体责任，切实筑牢安全生产防线。建设单位要督促各参建单位合同备案人员严格按要求到岗履职，加强对监理单位的安全监督和管理；督促各参建单位严格落实危大及超危大工程管控机制，并将临时工程全面纳入管控范围；加大现场安全监督检查力度，重点整治项目人员不到岗履职、危大及超危大工程管理机制不落实及现场安全管控不到位等问题，确保施工安全。施工总承包单位要配齐配强安全管理人员，明确安全管理职责，切实将安全责任落实到最小工作单元；进一步强化分包管理，严格分包队伍进场资质审查，坚决杜绝无资质或超资质承揽工程，严格落实危大及超危大工程专项施工方案审查、专家论证、报批程序。分包单位要加强现场施工组织和交叉作业安全管理，严格执行有关制度规定，及时发现和纠正存在的问题，确保各项工作有序开展；强化危大及超危大工程安全风险辨识评估，建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，严格落实风险管控措施，强化安全隐患排查整治。监理单位要认真履行监理合同约定，按要求配置具备专业能力的监理人员；加强施工组织及施工专项方案审查审批，对“重进度、轻安全”等行为要及时制止或上报建设行政主管部门，加大对超危大工程的监督力度，严格落实重点工序巡查和监理旁站制度，及时发现安全隐患问题并督促施工单位有效整改。

(三)保持严管重罚高压态势，切实消除安全监管盲区。马尔康市各级党委政府要坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”，认真落实安全生产“党政责任清单”，层层压实党政领导责任，扎实推进安全生产治本攻坚三年行动，有效防范化解安全风险，动态清零生产安全重大隐患。各相关部门要认真贯彻落实安全生产“三管三必须”“谁主管谁负责”原则，聚焦基础性、源头性和瓶颈性问题，切实把防范化解重大安全风险摆在更加突出的位置。要进一步明确移民交通复建项目的部门责任、加强规范管理，形成长效机制。要加大对交通建设工程各项监管力度，强化对工程建设全过程质量安全监督检查。加大执法检查力度，突出重点环节、重点问题开展执法检查，对违规生产、重大事故隐患整改不力的企业，要依法采取停产整顿措施。建立健全安全生产黑名单制度，将压缩合理工期、不按规定履行法定建设程序、转包、违法分包和以包代管等严重违法行为纳入黑名单管理，并通报相关部门（单位）实行联合惩戒。要坚持通报和曝光制度，对违法违规行为要及时通报，对典型案例要利用媒体进行曝光，形成高压态势，彻底消除安全监管盲区。

（四）深刻汲取事故教训，推动提升本质安全。马尔康市各级各部门要深刻汲取此次事故教训，针对事故暴露的突出问题，从制度上找漏洞、从作风上找差距、从措施上找短板。要根据实际情况制定专项整治方案，逐一对属地在建工程项目开展全方位“体检”，全面排查安全隐患，建立隐患整治清单，实行闭环管理，确保彻底整治。要举一反三，全面加强安全生产工作，扎实开展道路交通、城镇燃气、化工、工贸、消防、矿山等重点行业领域专项整治。要建立健全安全生产有奖举报制度和企业内部隐患报告奖励制度，充分发挥群众和一线员工“吹哨人”作用，共同推动公共安全治理模式向事前预防转型，确保安全生产形势总体稳定，坚决杜绝重特大生产安全事故。

阿坝马尔康双江口水电站库周交通工程（红旗桥至木尔基段）“8·18”较大坍塌事故调查报告

责任编辑：张国勇