各药品配送及生产企业：

根据我院临床诊疗需要，医院将于近日开始药品申报资料的接收工作，现将相关事宜通知如下：

一、此次药品申报须同时满足以下原则：

1.属于四川医保公共服务平台（挂网品种）。

2.属于申报目录中的药品品种（见附件1）。

二、此次药品资料申报原则如下：

1.生产企业所委托的药品配送企业应在“四川医保公共服务平台”中已确认配送关系。

2.各药品配送企业只能委托一人负责该公司所有品种申报，若同一公司出现多人申报，经核查无误后，该公司所有申报视为无效申报。

3.若同一生产厂家同一品种出现2家或2家以上药品配送企业提交生产企业授权委托书的，该厂家该品种申报视为无效资料。

4.原则上申报资料的药品配送企业为我院现有药品配送企业。

5.原则上满足《成都市卫生健康委员会、成都市市场监督管理局、成都市医疗保障局关于印发〈优化药品进院流程工作指引〉的通知》（成卫健发〔2024〕34 号）中相关要求。

三、各申报单位按照药品申报材料（附件2）要求，用A4纸备齐并按顺序排列纸质版申报材料。同时，真实、准确、规范填写《药品申报信息表》《药品申报承诺书》《药品廉洁准入承诺书》《药品质量保证承诺书》《药品生产企业品种授权委托书》《药品配送企业法人授权委托书》《“两票制”承诺书》《药品资料申报汇总表》及Word版《药品说明书》，所有材料均加盖单位鲜章，用资料袋装好，否则一律按照“无效资料”处理。

四、纸质申报资料报送时间：2024年12月13日（8:00-12:00，14:00-17:30），逾期不予接收，不接受邮寄送达。Word版《药品说明书》请于2024年12月13日17:30前发送至邮箱：*********@qq.com，不接收现场提交。

五、资料接收地点：成都市第六人民医院（金牛院区）药剂科药品库房（成都市金牛区泉水路369号），联系人：林老师，电话：028-********。

六、其他信息：

1.各申报企业不得直接与相关临床科室及医生联系，一经发现存在违规行为，取消该品种的申报资格。

2.所有申报价格不得高于挂网平台价格，当申报价格低于挂网平台价格时，该申报价格视为实际供应价格；当该申报药品纳入我院采购目录后，一旦发现实际供应价格与申报价格不一致，该品种将从我院供应目录内剔除并纳入我院黑名单。

3.申报企业需准确、规范填写所有申报资料，保证所有资料信息真实有效，如出现资料缺项，则会被拒收，如发现虚报资料信息，则会被取消遴选资格。

4.所有申报资料填写不全或填写错误者，不接受更正，一律视为无效资料。有关资料恕不退还。

七、公告时间：2024年12月9日—12月13日

特此通知。

附件1：药品申报品种目录

附件2：药品申报材料

附件2-1：药品申报材料目录（贴资料袋封面）

附件2-2：药品申报信息表

附件2-3：药品申报承诺书

附件2-4：药品廉洁准入承诺书

附件2-5：药品质量保证承诺书

附件2-6：药品生产企业品种授权委托书

附件2-7：药品配送企业法人授权委托书

附件2-8：“两票制”承诺书

附件2-9；药品价格申报表

成都市第六人民医院

药事管理与药物治疗学委员会

2024年12月6日

附件1：

药品申报品种目录

2-1药品申报材料目录（附件1）.docx

2-4药品廉洁准入承诺书（附件4）.docx

2-5药品质量保证承诺书（附件5）.docx

2-2药品申报信息表（附件2）.docx

2-6药品生产企业品种授权委托书（附件6）.docx

2-8“两票制”承诺书（附件8）.docx

2-9药品价格申报表（附件9）.docx

2-3药品申报承诺书（附件3）.docx

2-7药品配送企业法人授权委托书（附件7）.docx