第三章 医疗保险待遇

第十条城乡居民基本医疗保险待遇包括住院待遇、门诊待遇和其他医疗待遇。一个年度内，城乡居民基本医疗保险基金累计最高支付30万元/人。

第十一条 住院待遇。参保人员在定点医疗机构住院发生政策范围内的医疗费用，按以下规定享受医疗待遇：

（一）普通住院。普通住院设置起付线，起付线以下费用由个人自付，起付线以上、基金支付限额以内的费用，由城乡居民基本医疗保险基金和个人按比例分担。

1.起付线及支付比例。参保居民在一级医院（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）、二级医院、三级医院、省属三级医院住院治疗的，起付线分别为200元、400元、600元、1000元，基金支付比例分别为90%、85%、80%、75%。

跨县域和合肥市区住院治疗的，起付线增加1倍；通过分级诊疗逐级转诊和在上级医院急诊抢救的，基金支付比例不变；未通过分级诊疗逐级转诊的，基金支付比例降低5个百分点。

2.住院起付线减免。

（1）参保学生、18周岁及以下居民住院起付线减半。

（2）特困供养人员、社会散居孤儿住院不设起付线；贫困人口在县域内住院不设起付线。

（3）重点优抚对象、低保对象、计划生育特殊家庭父母免除参保年度内首次住院起付线。

（4）恶性肿瘤放化疗、肢体康复、智力康复、孤独症康复、听力和言语康复等需要分疗程间段多次住院的特殊疾病患者，在同一医疗机构住院的，一个参保年度内只设一次起付线。

（5）实行双向转诊的，免除上转首次及下转第二次住院起付线。

3.保底报销待遇。普通住院医疗费用实行保底报销，符合规定的医疗费用，按45%比例报销。

（二）按病种付费住院待遇。实行按病种付费的住院患者，住院不设起付线，不受药品目录、医疗服务项目目录限制。具体办法由市医疗保障部门会同财政、卫生计生部门另行制定。

（三）日间病房待遇。参保患者在日间病房发生的医疗费用，执行同类别医疗机构住院医保待遇。

第十二条门诊待遇按以下规定执行：

（一）基层普通门诊。参保居民在乡镇卫生院（含实行一体化管理的村卫生室）、社区服务中心，发生的普通门诊费用，纳入医保报销范围。

普通门诊不设起付线，实行按比例封顶报销。在村卫生室、乡镇卫生院（社区卫生服中心）发生的普通门诊费用，医保基金按80%比例支付，单次分别最高支付20元、50元，年度基金累计最高支付100元/人。

（二）大额普通门诊。一个年度内，参保居民在二级以上医疗机构普通门诊（不含特殊病门诊）发生的政策范围内医药费用，单次达到300元且年度累计超过600元的，超过部分按40%比例给予报销，年度基金累计最高支付1500元/人。

（三）大学生普通门诊。在校大学生普通门诊可以按照30元/人标准由学校包干使用，不再享受基层普通门诊和大额普通门诊待遇。

（四）特殊病门诊。整合城乡居民特殊病门诊保障待遇，扩大病种范围和报销比例。具体办法由市医疗保障部门会同财政、卫生计生部门另行制定。

第十三条其他医疗保险待遇。

（一）住院分娩补助。参保产妇住院分娩发生的生育医疗费用定额补助1200元。产妇分娩期因并发症住院产生的医疗费用，按同类别医院住院医疗保险待遇执行，不再享受定额补助。

（二）残疾人辅助器具补助。残疾人装配辅助器具安装配费用的50%比例给予补助，补助周期为五年。下肢残疾人装配下肢假肢，每具大腿假肢最高补助2000元，每具小腿假肢最高补助1000元；7周岁以下（含7周岁）听力障碍儿童配备助听器，每只最高补助3500元。

符合规定的残疾人，凭残疾人证复印件、辅助器具装配单及发票在参保地经办机构办理补助手续。

（三）捐赠器官或组织手术。参保居民捐赠器官或组织的住院医疗费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用），由医疗保险基金全额支付。

第十四条参保居民在市外住院发生的医疗费用，按《合肥市异地就医管理办法》执行。

第十五条参保居民因患重大疾病发生的高额医疗费用，在享受城乡居民基本医疗保险待遇后，一个保险年度个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线部分，由大病保险给予保障。具体办法另行制定。

第五章 基金管理

第二十一条城乡居民医疗保险基金实行市级统筹、分级核算，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率，提高使用效率。建立基金当年结余率和累计结余率动态监测机制，健全基金运行风险预警机制，防范基金风险。市本级及县（市）城乡居民医保基金当年出现的亏损，分别由市本级、县（市）历年基金结余弥补。

根据城乡居民医疗保险基金结余情况适时建立调剂金制度。

第二十二条 城乡居民医疗保险基金由居民个人缴费资金、政府配套补助资金、城乡居民医疗保险基金利息收入和其他收入组成。城乡居民医疗保险基金纳入财政专户管理、专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

坚持基金收支运行情况信息公开制度，建立健全城乡居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度，加强基金收支管理，强化基金内部审计和外部监督。

第二十三条 城乡居民基本医疗保险实行总额控制下的按病种、按人头、按床日等多种付费方式相结合的复合式支付方式，有效控制医疗费用增长。