河北柴氏机械设备安装有限公司

“11.4”物体打击事故调查报告

2024年11月4日下午16时许，宜良产业园区昆明红星荣和纸业有限公司“年产50万吨再生纸技改搬迁工程”建设项目工地喷砂除锈作业点，河北柴氏机械设备安装有限公司职工在喷砂除锈作业过程中发生一起致1人死亡的物体打击事故。

事故发生后，县委、县政府主要领导高度重视，指派相关部门人员迅速赶到事故现场进行事故应急处置，县政府授权由县应急管理局牵头组织县委宣传部、县总工会、县公安局、县人社局、县市场管理局、县住建局、产业园区管委会成立事故调查组，开展事故调查，查明事故原因,邀请县纪委县监委对事故调查工作进行全程监督。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）, 事故调查组根据“四不放过”的原则，调查组经过现场勘验、调查取证、综合分析，现已查明事故原因，认定事故性质和责任，提出对相关责任单位和责任人员的处理意见和整改措施。

经调查组调查认定，河北柴氏机械设备安装有限公司“11.4”物体打击事故是一起因违规作业造成的物体打击生产安全责任事故。

一、事故单位基本情况

昆明红星荣和纸业有限公司“年产50万吨再生纸技改搬迁工程”建设项目，施工许可证号：530*****221*******（发证机关：宜良县住房和城乡建设局）。山东富泰建设工程有限公司是昆明红星荣和纸业有限公司浆塔安装的承包单位，统一社会信用代码：913*****739*******。山东富泰建设工程有限公司与河北柴氏机械设备安装有限公司签订了《昆明红星荣和纸业有限公司浆塔安装承揽合同》(事故单位）,该公司成立于2016年8月15日，为有限责任公司（自然人独资），法定代表人：柴连*，注册资本：伍佰捌拾捌万元整。该公司持有：《营业执照》统一社会信用代码：********MA07UD8M3B；经营范围：造纸机械设备研发、加工、销售、安装；钢结构、钢铁制大型金属容器、不锈钢容器、管道制作、销售；机电设备销售、安装；钢结构安装工程，管道工程、管道及设备安装工程，机械设备安装工程施工。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)公司住所：保定市满城区要庄乡王各庄村。

二、事故发生经过、应急救援处理及事故报告情况

（一）事故经过

事故发生经过：2024年11月4日下午16时许，河北柴氏机械设备安装有限公司喷砂除锈工杨兴*配合叉车把卷好的弧度钢板吊起竖立在地面上（弧度钢板长4.3米、宽2米、厚0.025米，重量1.88吨），弧度钢板竖立好后杨兴*发现钢板不稳就用一块木方去垫（木方长约30厘米、宽5厘米、厚3厘米），在垫木方时竖立的钢板向弧度外倾倒压到杨兴*致其受伤。

（二）应急处置、善后处理情况

1.应急处置

河北柴氏机械设备安装有限公司现场项目经理张*接到工友报告说喷砂除锈场地出事了，张*就跑过去查看情况，看到杨兴*侧着身子躺在地上，弧度钢板已被叉车抬起离开其身体。随即拨打了120急救电话，急救医生赶到现场，对杨兴堂实施抢救，经医护人员抢救后确认已无生命体征。随后张*拨打110电话报警。宜良天奇医院出具了居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因：呼吸心跳骤停。

2.善后处理情况

事故直接经济损失:死亡人员赔偿费用*******.00元。死者杨兴*，男，汉族，55岁，河南省长垣县芦岗乡马占村17号，身份证号：410*****690709****。死亡人员赔偿费用已支付，善后相关工作已完成。

3.事故报告情况

2024年11月4日下午17时15分，宜良县应急管理局接县卫健局报：“11月4日下午16时许，宜良产业园区昆明红星荣和纸业有限公司“年产50万吨再生纸技改搬迁工程”建设项目工地钢板压倒一人致死”。接报后，县应急管理局立即组织相关工作人员赶赴事发现场，开展事故处置工作。经初步调查核实后，将事故基本情况报县政府、昆明市应急管理局。县政府领导要求，相关单位及时开展事故善后处置和事故调查工作。

三、事故原因及性质分析

（一）直接原因

河北柴氏机械设备安装有限公司喷砂除锈工杨兴堂安全意识淡薄，未按照《喷砂防腐安全技术方案》的规定，违规使用木方支垫失稳的弧度钢板，弧度钢板倾倒压到其肩和胸部是导致此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.企业安全生产责任制落实不到位，作业现场安全管理不到位，喷砂除锈工违规处置失稳弧度钢板；

2.施工作业现场安全管理不到位，未严格按照公司制定的《喷砂防腐安全技术方案》作业；违规使用叉车竖立弧度钢板。叉车未注册登记，叉车驾驶员宋志*未取得叉车作业人员证。（县市场局核查情况）

（三）事故性质

经调查组调查认定，河北柴氏机械设备安装有限公司“11.4”物体打击事故是一起因违规作业造成的物体打击生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1.杨兴*（身份证号：410*****690709****）河北柴氏机械设备安装有限公司喷砂除锈工违规使用木方支垫失稳的弧度钢板，弧度钢板倾倒压到其肩和胸部是导致此次事故的直接原因，对事故发生负有直接责任，鉴于此人已在事故中致死，不再追究其法律责任。

2.柴国*（身份证号码：410*****860306****）河北柴氏机械设备安装有限公司法定代表人授权委托人，受委托负责昆明红星荣和纸业有限公司浆塔制作安装工程项目的相关事项。安全管理履职不到位，安全技术方案落实不到位，对此次事故的发生负有管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款：发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款之规定，建议由县应急管理局依据法律法规对其进行行政处罚。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

河北柴氏机械设备安装有限公司安全生产责任制落实不到位，施工作业现场安全管理不到位，安全技术方案落实不到位，喷砂除锈工、叉车驾驶员违规作业，对此次事故负有管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款：发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款之规定，建议由县应急管理局依据法律法规对河北柴氏机械设备安装有限公司给予行政处罚。

五、事故发生单位安全生产监督管理情况

昆明红星荣和纸业有限公司“年产50万吨再生纸技改搬迁工程”建设项目工地，属县住建局行业监管，宜良产业园区管委会属地监管，企业履行主体责任。

2024年4月到10月，县住建局按照监管职责，分别到该建设项目工地开展执法安全检查2次，出具“施工安全监督抽查记录表”2份，下达“建设工程事故安全限期整改通知书”3份。

六、事故防范和整改措施建议

（一）宜良产业园区管委会要认真履行对昆明红星荣和纸业有限公司“年产50万吨再生纸技改搬迁工程”建设项目工地安全生产工作的属地监管工作职责，督促企业严格按照有关法律法规和标准要求，认真开展施工现场安全隐患排查，认真落实建设工地安全管理规章制度、作业规范。并以此事故为教训开展警示教育，加强安全生产宣传培训，加强安全管理，避免类似事故的发生。

（二）项目建设业主方“昆明红星荣和纸业有限公司”严格按照相关规定落实项目建设主体安全生产责任制，加强对项目承建单位的安全管理，定期组织土建、非标件制作、设备安装等建安单位的现场安全检查，消除安全隐患。召开安全警示教育会议，杜绝项目建设工地类似事故发生。

（三）河北柴氏机械设备安装有限公司作为责任主体，要抓好以下几个方面的工作落实：

1.抓好规章制度和作业规范的学习贯彻。严格落实规章制度和作业规范，组织全体员工深入学习钢构非标件制作安装的规章制度和作业规范，提高员工做好安全生产工作的自觉性和主动性。

2.加强对作业现场隐患排查治理。立即整改事故现场存在的安全隐患，按照调查组检查作业现场隐患情况，认真整改隐患，完成复查验收。

3.切实抓好现场安全管理工作。持续规范安全秩序，做到从业必须讲安全、过程必须受控制、行为必须受约束；做到不安全不作业、采取有效的防范措施，确保设施设备正常注册报检、从业人员持证上岗、教育培训到位、应急处置准备充分，确保作业活动按作业规范组织开展。

4.开展事故警示教育，加强事故防范和控制。要对公司全体职工开展事故警示教育，防止类似事故的再次发生。

本次事故的防范和整改措施由宜良产业园区管委会督促昆明红星荣和纸业有限公司抓好落实，并将落实情况报县应急局。

宜良县人民政府事故调查组

2024年12月12日