江永潇浦“11·4”一般物体打击

事故调查报告

2024年11月4日上午9时20分许，在潇浦镇和兴村烤烟种植区神口自然村矮大山至破鸭上窑水泥路口机耕道工程项目发生一起挖掘机作业物体打击事故，事故造成1人死亡,直接经济损失88万。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖南省生产安全事故调查处理办法》（湘政发〔2022〕9号）的规定，江永县人民政府批准成立了由县应急管理局、县公安局、县总工会、县农业农村局、县自然资源局、潇浦镇人民政府等单位人员组成的江永潇浦“11·4”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作，同时邀请县纪委监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范、整改措施建议。

经调查认定，该起事故是一起因作业人员违章操作，施工单位现场安全管理、有关部门和属地党委政府责任落实不到位，导致的一般物体打击生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）工程基本情况

该项目为潇浦镇和兴村烤烟种植区神口自然村矮大山至破鸭上窑水泥路口机耕道工程项目，位于江永县和兴村神口自然村。该项目属于乡村振兴项目（全县共有154个类似项目），项目来源于中共江永县委农村工作领导小组文件《关于下达江永县2024年度财政衔接推进乡村振兴补助计划的通知》（江永农组发〔2024〕3号）。

江永县农业农村局（乡村振兴局）将该项目交由潇浦镇人民政府建设，通过邀请招标的方式进行招标。2024年10月26日上午，在和兴村活动中心一楼会议室召开招标会，由潇浦镇人民政府分管乡村振兴项目的镇领导、纪委工作人员、和兴村村委及3个施工队参加。招标以会议形式介绍项目情况，通过抽签确定廖*福施工队中标。2024年11月2日潇浦镇人民政府和廖*福施工队签订《和兴村烤烟种植区神口自然村矮大山至破鸭上窑水泥路口机耕道工程项目施工合同》，合同约定：工程为长度约2000米，宽度约4米，碎石垫层10公分的机耕道，工程造价为26万，施工期限为120天，开工时间以签订之日起计算（实际2024年11月3日正式开工）。

（二）事故发生单位及相关单位概况

1.事故发生单位

廖*福施工队，是以个人名义组建的施工队，由十几个人自发组织的，无营业执照、建设施工资质等相关证照。目前潇浦镇和兴村烤烟种植区神口自然村矮大山至破鸭上窑水泥路口机耕道工程项目由廖*福施工队负责人廖*福个人中标承包，另外两名合伙人具体负责组织现场施工管理。

施工队负责人：廖*福，男，47岁，身份证号：432*****760223****，家住江永县松柏瑶族乡南峰山村六组187号，一直在江永县从事施工项目承包。

项目现场施工管理人员：唐*，男，47岁，身份证号：432*****770917****，家住江永县潇浦镇幸福路秀山巷12号对面，负责施工现场管理。

项目现场施工管理人员：周*华，男，46岁，身份证号：432*****811128****，家住江永县原水泥厂集资房，负责施工现场管理。

2.挖掘机司机：黄*春，男，35岁，身份证号：450*****890213****，户籍地址：广西壮族自治区桂林市全州县文桥镇蛟潭村委车头村。黄*春是挖掘机机主兼挖掘机司机（非廖*福施工队员工），廖*福施工队与黄*春达成口头协议，将该项目具体施工承包给黄*春实施。

3.建设单位

潇浦镇人民政府。机构地址位于江永县潇浦镇环城东路68号，单位性质为政府机关。

经查，2024年10月，潇浦镇人民政府委托广西达成咨询有限公司编制了《潇浦镇和兴村烤烟种植区神口自然村矮大山至破鸭上窑水泥路口机耕道工程预算编制报告》和《潇浦镇和兴村烤烟种植区神口自然村矮大山至破鸭上窑水泥路口机耕道工程施工图》。2024年10月25日，潇浦镇人民政府向江永县发改局提交了《关于对潇浦镇和兴村烤烟种植区神口自然村矮大山至破鸭上窑水泥路口机耕道工程项目采用直接发包的招标方式的请示》，请示上写明由潇浦镇人民政府组织实施该项目，预算资金为26万元，资金来源为财政衔接资金，由于项目没有达到必须招标的规模标准，特向县发改局请示，由潇浦镇人民政府自主选择有资质的队伍施工。县发改局在请示上加盖了江永县招投标指导协调领导小组的印章，未作具体批复（三十万元以上的项目才会批复，三十万元以下的项目由业主方集体决策后申请直接发包，再由县发改局法规股予以核准，所有的直接发包报告请示均只盖章，不批复，盖章时间为请示申请的时间）。2024年11月2日，潇浦镇人民政府与廖*福施工队签订《和兴村烤烟种植区神口自然村矮大山至破鸭上窑水泥路口机耕道工程项目施工合同》，合同约定：工程为长度约2000米，宽度约4米，碎石垫层10公分的机耕道，工程造价为26万，施工期限为120天，开工时间以签订之日起计算（实际2024年11月3日正式开工）。

（三）事故发生单位安全管理情况

廖*福施工队是个人名义的施工队，由十几个人自发组织的，未设置安全管理机构，未配备现场安全管理人员、未建立安全生产相关管理制度和安全生产隐患排查治理制度。事故发生时施工队负责人廖*福及另外两名负责组织现场施工管理的合伙人均不在施工现场。

（四）事故现场情况

事故地点位于潇浦镇和兴村神口自然村矮大山至破鸭上窑水泥路口机耕道途径的石山脚下破石施工点，东侧为农户旱地，西侧为石山，当天天气晴朗。

图1 现场俯瞰图

（五）事故发生经过

经查，2024年11月4日8时30分许，挖掘机司机黄*春到和兴村烤烟种植区神口自然村矮大山至破鸭上窑水泥路口机耕道施工现场开始对机耕道西侧的石山进行破石开路作业。在用炮锤破碎大块山石过程中，9时20分许，驾驶室上方约5米处的巨石（长约2米，重约6吨）松动跌落，砸中挖掘机驾驶室，黄*春被压在驾驶室内。

图2 事故发生现场图

（六）人员伤亡和直接经济损失

1.事故造成1人死亡。死者姓名：黄*春。

2.直接经济损失：廖*福施工队赔偿死者家属赔偿金及挖掘机损失，共88万元。

二、事故接报、事故救援及善后处置情况

（一）事故信息接报情况

2024年11月4日9时20分许，江永县消防大队打电话将事故情况报给潇浦镇人民政府办公室。9时22分，潇浦镇人民政府安全生产分管领导张维涛立即带领镇应急办相关工作人员赶往现场。11时25分，县应急管理局指挥中心接到潇浦镇应急办工作人员的电话报告事故情况。13时00分，潇浦镇人民政府上报事故文字信息至县应急管理局指挥中心。13时50分，县应急管理局指挥中心电话报告市应急指挥中心事故情况。14时22分，县应急管理局指挥中心将事故文字信息上报至县委县政府“两办”和市应急管理局指挥中心。

（二）事故现场救援情况

2024年11月4日9时20分事故发生后，潇浦镇和兴村村干部高春燕立即拨打120急救电话和119救援电话。9时30分后，夏层铺卫生院120救护车、县消防救援大队、允山派出所、潇浦镇人民政府、县应急管理局等相关人员前后陆续到达现场。120救护人员到达现场后到挖掘机旁查看黄*春状况，发现他已没有生命体征，施工队老板廖*福立即叫来另一台挖掘机将发生事故的挖掘机驾驶室上的石头挖开，12时40分许，消防救援大队将驾驶室附近的所有石头搬开，将黄*春抬出挖机驾驶室放到平整地方，120救护人员对黄*春再次进行查看，确认其已死亡，救援结束。救援过程中，潇浦镇人民政府、允山派出所等部门人员共同进行现场秩序维护。

图3 救援现场图片

图4 救援现场图片（消防救援大队搬开石头）

（三）善后处置情况

2024年11月7日，廖*福施工队与死者亲属对善后相关事宜进行协商达成一致意见，并签订《赔偿协议书》。目前，赔偿费用已支付到位，死者亲属情绪稳定，未引发社会不稳定因素。

（四）事故应急处置评估

县消防救援大队、夏层铺卫生院120救护车、允山派出所、潇浦镇人民政府、县应急管理局等单位接到事故报告后，先期救援响应迅速、现场处置得当、救援工作开展有序，在事故应急处置中无次生、衍生灾害发生。

三、事故性质和事故发生的原因

（一）事故性质

1.结合事故现场勘验、相关人员询问情况，经调查，认定该起事故类型为物体打击事故。

2.事故性质：调查认定，江永潇浦“11·4”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

（二）事故原因分析

1.其他可能因素排除。通过事故现场勘察，有关人员询问，并结合刑事科学技术室勘验排除他杀。

2.直接原因分析。挖掘机司机黄*春违反操作规程，在松石下方作业没有先期将挖掘机上方已经松动的巨石进行处理，用炮锤破碎大块山石过程中，长时间炮锤破碎震动导致松石跌落，砸中驾驶室导致其死亡，是事故发生的直接原因。

四、事故有关单位存在的问题

（一）事故单位

廖*福施工队，履行安全生产主体责任不到位。未制定安全生产规章制度、操作规程等相关安全生产制度；未配备安全生产管理人员，作业现场安全管理不到位，事故发生时施工队负责人廖*福及另外两名负责组织现场施工管理的合伙人均不在施工现场；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患；未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，违反 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十四条第二款、第四十一条第二款、第二十八条第一款的规定。

（二）有关监管部门

江永县农业农村局，落实“三管三必须”工作不到位。未督促生产经营单位建立基本的安全生产管理制度、开展施工现场安全风险辨识和评估、并落实相应的管控措施；未组织相关工作人员对该项目开展安全检查和隐患排查，未查出廖*福施工队存在的安全隐患问题。

（三）地方属地政府

潇浦镇党委政府，履行属地安全生产监督管理职责不力。对辖区内乡村振兴项目安全监管工作重要性认识不足，监督检查不到位，未发现该项目存在的隐患问题，对廖*福施工队提出的施工要求也只是口头要求，未出具相关文书，将乡村振兴项目发包给没有相应资质的生产经营单位；分管安全生产的领导与分管乡村振兴安全生产的领导之间的信息不畅，分管安全生产工作的领导不知道该项目的相关情况。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

黄*春，违反操作规程，在松石下方作业没有先期将挖掘机上方已经松动的巨石进行处理，用炮锤破碎大块山石过程中，长时间炮锤破碎震动导致松石跌落，砸中驾驶室导致其死亡，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1.廖*福施工队。对本次事故的发生负有责任，但该施工队无营业执照、建设施工资质等相关证照，不具备法人资质，无法依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定予以行政处罚。

2.廖*福，男，廖*福施工队主要负责人。未履行主要负责人安全生产职责，未建立本单位全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程、安全生产教育和培训计划；未开展本单位的安全生产检查，未及时消除施工现场生产安全事故隐患，其行为违反 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项的规定，建议由江永县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定予以行政处罚。

（三）对于在事故调查过程中发现的有关公职人员履职方面存在的问题，建议移送追责问责审查机关依规依纪依法开展追责问责审查调查工作。（见附件3）

（四）其他处理建议

1.潇浦镇人民政府，履行属地安全生产监督管理职责不力，责成向县人民政府作出书面检查，并抄送县应急管理局。

2.江永县农业农村局，落实“三管三必须”工作不到位，责成向县人民政府作出书面检查，并抄送县应急管理局。

六、事故防范措施和建议

（一）全面牢固树立安全发展理念。

全县各乡镇、各部门、各有关企业要深刻汲取事故教训，深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，完整、准确、全面贯彻新发展理念。要深刻认识事故发生暴露出的安全生产工作存在的问题和薄弱环节，层层压实责任，健全完善安全生产管理制度，坚决防范遏制各类生产安全事故发生。

（二）强化红线意识，切实落实企业安全生产主体责任。

各有关企业应认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》，严格落实企业安全生产主体责任，配备安全生产管理人员，认真开展隐患排查治理和自查自改，及时制止和纠正违反操作规程的行为。要建立健全全员安全生产责任制、规章制度和操作规程，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。要加强对从业人员的安全生产教育培训，保证具备必要的安全生产知识和应急处置能力。

（三）强化安全生产属地监管责任。

各乡镇要强化属地监管责任，根据《地方党政领导干部安全生产责任制》有关要求，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”规定，明确工作要求，统一思想认识，加强组织领导，各分管领导要积极沟通，避免出现消息不同步，存在隐患排查盲区。要进一步深化辖区内隐患排查工作，特别是乡村振兴项目，对检查中发现的事故隐患，应当责令立即排除。要召开事故教育警示会，通报事故的原因，汲取事故的教训，严格落实防范和整改措施，防止同类事故重复发生。要加强对本辖区的安全生产宣传力度，营造浓厚的安全生产氛围。

（四）强化行业部门的安全生产监管责任。

各行业、各部门要根据“三管三必须”的要求，强化安全生产监管责任。要针对我县乡村振兴领域具有行业特色的突出问题，结合近几年乡村振兴领域事故特点，开展以物体打击、畜禽粪污化粪池有限空间作业等事故为重点的安全专项整治活动，制定相关防范措施，对非法违法、违规违章行为，特别是对发现不按施工规范要求施工和发现隐患问题不纠正、不整改，或者整改不彻底，屡改屡犯的项目一律停止施工，严防各类事故发生。