项目概况
医保支付方式改革智能监管系统运行服务项目采购项目的潜在供应商应在线上获取采购文件，并于2025年03月14日 13时30分（北京时间）前提交响应文件。
一、项目基本情况
项目名称：医保支付方式改革智能监管系统运行服务项目
采购方式：竞争性磋商
包组编号：001
采购需求：
一、建设背景
2023年9月国家医保局下发了《国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》，意见中明确要求加强DRG支付方式下医保基金智能审核和监控。结合我市医保DRG审核工作开展情况，日常审核、高倍率审核、指标运行数据监测工作都已积累了一定经验。当前还需要进一步深化DRG大数据监管工作，完善工作机制和环节、丰富监管维度和线索，持续确保基金安全、高效、合理使用。
鞍山DRG监管工作以开展多年，先后收到国家省市多次表彰，事中审核拒付、事前监测预警体系日渐成熟完善，先进的工作经验也在不断向其他省市输出。结合国家相关文件要求，医保基金支付和监管的新形势发展需要建立完善的事前事中事后监管流程与机制，利用大数据对医保充分赋能。目前DRG监管在对事后的反欺诈分析和模型应用环节仍是空白，没有形成完善的监管闭环。
二、建设目标
总体目标是采用数据建模、知识图谱、AI技术建立DRG大数据事后反欺诈体系。一是系统建设实现多场景风险识别与AI辅助病例分析；运用大数据分析技术、人工智能技术建立准确高效的大数据模型并在实际监管工作中普遍应用。二是运行服务完成原始数据采集和生成，模型分析和训练、评估和优化；医学知识和规则分析维护、病历分析。
以先进的云平台架构、人工智能、大数据分析技术为基础，基于国家医保平台开发架构，依托医保反欺诈大数据监管模型，从病例、机构、参保人等维度，对涉及住院与门诊医疗服务的高危欺诈行为进行分析和预警，实现反欺诈数据的常态化应用，切实提升医保监管效能，维护医保基金的健康发展。
具体目标：
结合国家反欺诈试点政策要求，全面涉及住院与门诊的风险识别;
从病例、医疗机构、定点药店、参保人维度建立多维监管场景；
建设从风险采集、风险预警到风险分配和处理的全流程管理闭环；
运用海量知识库资源、大数据分析技术、人工智能技术建立准确高效的医保反欺诈大数据监管模型。
三、建设内容
（一）多场景大数据风险识别
建设以下大数据模型为监管工作开展提供支持，同时支持根据新监管要求，生成新模型。
频繁结队就医模型、病组套高套低模型、低标准住院模型、分解住院模型、虚假住院模型、虚构医疗服务模型、串换诊疗服务项目模型、捆绑收费模型、雷同病例模型、轻症频繁住院、低等级医院反复住院模型。
（二）人工智能辅助病例分析
通过对各类数据特征的定位和采集，以人工智能与机器学习模型开展DRG下的病例辅助分析，在事后阶段实现疑点筛查。不限于以下内容：
DRG分组模拟模型、费用结构分析模型、诊疗路径大数据分析模型、主诊断预测模型、参保人就诊曲线分析模型、重点药品耗材监控模型。
（三）多维度风险聚合分析
大数据分析模型涉及数据类型与维度众多，传统的文字列表性结果展示方式难以将密切相关的线索横向拉通，可视化风险分析系统即是按照不同的分析维度，将所有涉及的分析模型、违规线索横向拉通，并通过可视化手段，将分析模型的结果进行直观展示，协助风险分析人员快速形成风险线索的综合印象，提高风险处理效率。包括面向病例、医疗机构维度的可视化风险分析系统。
（四）从线索到稽核的全处理流程
包括从欺诈风险采集到欺诈风险预警再到欺诈风险处理的完整业务流程。欺诈风险采集提供风险数据的采集选项，用以建立采集任务，采集任务详情。欺诈风险预警提供对住院行为进行风险分析和预警展示与初步处理功能，每个风险预警维度，都包括风险列表与风险详细分析。欺诈风险处理提供对确认的风险线索的分配、处理、结果录入功能，完成风险管理闭环。
（五）运行服务
运行服务完成大数据反欺诈模型建立和维护、模型分析和训练、评估和优化；核实大数据模型筛查出的疑点；完成每月的事中审核，医学知识和规则分析维护、病历分析。
（六）系统建设及应用场景的具体要求
建设具有从风险采集、风险预警到风险处理的全流程风险管理平台，建设包括针对门诊、住院、重点药品/耗材的一系列医保反欺诈大数据监管模型，以及面向病例、医疗机构、定点药店、参保人等维度的可视化分析、一体化应用系统。
系统功能应包括风险概览、风险采集、风险分析、风险处理、场景分析、系统管理等功能模块。
合同履行期限：合同签订后3个月。
需落实的政府采购政策内容：中小微企业（含监狱企业）相关规定、促进残疾人就业政府采购政策相关规定、对于节能产品、环境标志产品相关规定等。
本项目（是/否）接受联合体投标：否
二、供应商的资格要求
1.满足《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定。
2.落实政府采购政策需满足的资格要求：无
3.本项目的特定资格要求：无
三、政府采购供应商入库须知
参加辽宁省政府采购活动的供应商未进入辽宁省政府采购供应商库的，请详阅辽宁政府采购网 “首页—政策法规”中公布的“政府采购供应商入库”的相关规定，及时办理入库登记手续。填写单位名称、统一社会信用代码和联系人等简要信息，由系统自动开通账号后，即可参与政府采购活动。具体规定详见《关于进一步优化辽宁省政府采购供应商入库程序的通知》（辽财采函〔2020〕198号）。
四、获取采购文件
时间：2025年02月20日15时00分至2025年02月27日15时30分（北京时间，法定节假日除外）
地点：线上获取
方式：线上
售价：免费
五、响应文件提交
截止时间：2025年03月14日 13时30分（北京时间）
地点：辽宁政府采购网
六、开启
时间：2025年03月14日 13时30分（北京时间）
地点：电子响应文件在辽宁政府采购网线上提交，备份文件邮寄至鞍山市公共资源交易中心。
七、公告期限
自本公告发布之日起3个工作日。
八、质疑与投诉
供应商认为自己的权益受到损害的，可以在知道或者应知其权益受到损害之日起七个工作日内，向采购代理机构或采购人提出质疑。
1、接收质疑函方式：线上或书面纸质质疑函
2、质疑函内容、格式：应符合《政府采购质疑和投诉办法》相关规定和财政部制定的《政府采购质疑函范本》格式，详见辽宁政府采购网。
质疑供应商对采购人、采购代理机构的答复不满意，或者采购人、采购代理机构未在规定时间内作出答复的，可以在答复期满后15个工作日内向本级财政部门提起投诉。
九、其他补充事宜
1.本项目采用全流程电子招投标，参与本项目的供应商须自行办理好CA锁，供应商除在电子评审系统上传投标（响应）文件外，应在递交投标（响应）文件截止时间前提交按采购文件规定的介质形式（U盘）存储的备份文件，并承诺备份文件与电子评审系统中上传的投标（响应）文件内容、格式一致，备系统突发故障使用。供应商仅提交备份文件或仅上传投标（响应）文件的，投标（响应）无效。因供应商原因造成投标（响应）文件未解密的或因供应商自用设备原因造成的未在规定时间内解密、上传文件或投标（响应）报价等问题影响电子评审的视为放弃投标（响应）。因供应商原因未对文件校验造成信息缺失、文件内容或格式不正确以及备份文件不符合要求等问题影响评审的由供应商自行承担相应责任（详见辽宁政府采购网《关于完善政府采购电子评审业务流程等有关事项的通知》辽财采函{2021}363号）。 2.供应商自行准备电子设备确保能够自行解密（30分钟内）及报价（如果有最后报价，30分钟内）。 3.电子投标（响应）文件在辽宁政府采购网线上提交，备份文件在投标（响应）文件提交截止时间前邮寄至鞍山市公共资源交易中心219房间（辽宁省鞍山市铁西区人民路269-271号，孟小龙
136*****393，快递包裹最外层封面上须注明：项目名称、项目编号、供应商名称、法定代表人或其授权代表人姓名和手机号）。 4.采购会议当日应保证法定代表人（或非法人组织负责人）或其授权代表人通讯畅通，评审、答疑采用远程（座机电话开免提方式）。供应商可使用“腾讯会议”APP收看网上直播，若因供应商自身原因未参加会议的，视为供应商认可相关内容。 5.本公告同时在辽宁政府采购网、全国公共资源交易平台（辽宁省鞍山市）上同时发布，如不一致，以辽宁政府采购网为准。
十、对本次招标提出询问，请按以下方式联系
1.采购人信息
名 称：鞍山市医疗保障事务服务中心
地 址：鞍山市铁西区三道街81号劳动大厦
2.采购代理机构信息
名 称：辽宁启阳项目管理有限公司
地 址：沈阳市铁西区兴华北街 55 号铁西广场万象汇 N 座写字楼9楼5号
邮箱地址：lnqy2024@126.com
开户行：中国工商银行股份有限公司沈阳兴顺支行
账户名称：辽宁启阳项目管理有限公司
3.项目联系方式
项目联系人：薛春阳
