为规范基本医疗保险门诊慢特病管理，减轻参保群众门诊医疗费用负担，根据《浙江省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病种范围的通知》（浙医保发〔2023〕39号）相关文件要求，我局会同有关部门拟订了《舟山市基本医疗保险门诊特殊病种管理办法（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。如有修改意见或建议，请于2025年3月12日前通过电子邮件、传真、信函等形式反馈至舟山市医疗保障局。

电子邮箱：**********@qq.com

传 真：0580-*******

联系人：卢金奇；联系电话：0580-*******；联系地址：舟山市医疗保障局待遇保障和服务管理处（舟山市定海区千岛街道翁山路530号15楼）

舟山市医疗保障局

2025年3月3日

《舟山市医疗保障局 舟山市卫生健康委员会 舟山市财政局关于印发舟山市基本医疗保险门诊特殊病种管理办法的通知（征求意见稿）》起草说明

一、起草背景

根据《浙江省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病种范围的通知》（浙医保发〔2023〕39号）和我市基本医疗保障政策有关规定，为进一步规范基本医疗保险门诊慢特病管理，切实减轻参保群众门诊医疗费用负担，我局起草了《舟山市医疗保障局 舟山市卫生健康委员会 舟山市财政局关于印发舟山市基本医疗保险门诊特殊病种管理办法的通知（征求意见稿）》。

二、起草过程

2月初组织相关业务处室充分讨论，形成初稿，并分别与市卫健委、财政局围绕初稿内容进行沟通研究，我局综合各方面的意见和建议，形成本征求意见稿。

三、主要内容

《舟山市医疗保障局 舟山市卫生健康委员会 舟山市财政局关于印发舟山市基本医疗保险门诊特殊病种管理办法的通知（征求意见稿）》共分为6章27条。

（一）总则

明确政策制订依据、适用对象和部门职能。

（二）门诊特殊病种

特殊病种疾病分类和排序与原来有变化，但总量没变，主要是将省规定的16种疾病排列在前16位，并相应调整了我市原有病种的分类和排序。我市特殊病种包括恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；血友病；再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征；重性精神障碍；失代偿期肝硬化；儿童孤独症；癫痫；脑瘫；肺结核（含结核性胸膜炎）；慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘；阿尔茨海默病；帕金森病；尿毒症透析、慢性脏器功能衰竭（心、肺、肾）；器官移植术后抗排异治疗；糖尿病胰岛素治疗，糖尿病合并心、肾、眼、神经系统、感染并发症之一者；高血压病合并心、脑、肾、眼、大血管并发症之一者；心脏疾病（限：先天性心脏病、慢性肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化心脏病）；重症肌无力；艾滋病机会感染；脑血管意外后遗症、颅脑或脊柱外伤后遗症；颅内或椎管内占位性病变；苯丙酮尿症；戈谢病；运动神经元病（渐冻症）；丙型肝炎（抗病毒治疗）26个疾病。门诊特殊病种实行依申请享受待遇，明确了申请流程和材料。参保人员自申请之日起发生的合规医疗费用，按享受门诊特殊病种待遇。申请材料不全的，需在30日内补齐相关材料。

医保经办机构可以委托二级及以上定点医疗机构和基层医疗机构开展门诊特殊病种的认定。认定机构要按照认定标准进行门诊特殊病种认定，并做好认定资料的管理工作。各级医保经办机构每年应对辖区认定机构进行至少一次抽查。

（三）门诊慢性病种

慢性病种保持原12个省定疾病不变，包括高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）共12个疾病。推行门诊慢性病种无感认定。参保人员在可享受门诊慢性病种待遇的省内定点医疗机构就诊时，根据医疗机构的诊断，发生的《舟山市基本医疗保险门诊慢性病种常用药品目录》内药品费用，按规定享受门诊慢性病待遇。

（四）服务保障管理

主要明确门诊慢特病的结算方式、经办管理等内容。具备资格的医保医师可根据病情需要和处方管理原则将门诊特殊病种和慢性病种单次处方用药量延长到3个月，其中长期出海出国参保人员可以凭单位出具的长期出海出国证明、船员证复印件或其他相关资料，根据实际病情需要，单次处方用药量可最多延长至24个月。

（五）监督管理

规范定点医药机构有关诊疗、认定等行为，约束门诊慢特病患者的违规行为，加强医保部门工作人员管理。明确医保经办机构、定点医药机构、参保人员出现违法违规情形，依法依规给予相应处理。

（六）附则

主要明确执行日期及有关废止文件。

舟山市基本医疗保险门诊特殊病种和慢性病种管理办法

（征求意见稿）

第一章 总 则

第一条 为进一步完善多层次医疗保障体系，规范基本医疗保险门诊特殊病种和慢性病种管理，减轻参保人员门诊医疗负担，助力全市公共服务一体化建设，根据《浙江省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病种范围的通知》（浙医保发〔2023〕39号）和我市基本医疗保障政策有关规定，制定本办法。

第二条 本办法适用于参加本市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员。

第三条 医保行政部门负责门诊特殊病种和慢性病种政策的制定和实施，对定点医药机构进行监督检查。各级医保经办机构负责门诊特殊病种和慢性病种的具体经办管理服务工作，协助医疗保障行政部门对定点医药机构开展监督检查。卫健部门负责对医疗机构进行监督和管理，规范医疗行为，加强基层医疗机构建设，为参保人提供优质的基本医疗服务。

第二章 门诊特殊病种

第四条 本市执行全省统一的门诊特殊病种范围，本办法实施前已覆盖的省规定范围外的门诊特殊病种继续保留，逐步消化或纳入省统一范围。下列疾病纳入我市基本医疗保险门诊特殊病种范围：

（一）恶性肿瘤；

（二）系统性红斑狼疮；

（三）血友病；

（四）再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征；

（五）重性精神障碍；

（六）失代偿期肝硬化；

（七）儿童孤独症；

（八）癫痫；

（九）脑瘫；

（十）肺结核（含结核性胸膜炎）；

（十一）慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘；

（十二）阿尔茨海默病；

（十三）帕金森病；

（十四）尿毒症透析、慢性脏器功能衰竭（心、肺、肾）；

（十五）器官移植术后抗排异治疗；

（十六）糖尿病胰岛素治疗；糖尿病合并心、肾、眼、神经系统、感染并发症之一者；

（十七）高血压病合并心、脑、肾、眼、大血管并发症之一者；

（十八）心脏疾病（限：先天性心脏病、慢性肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化心脏病）；

（十九）重症肌无力；

（二十）艾滋病机会感染；

（二十一）脑血管意外后遗症、颅脑或脊柱外伤后遗症；

（二十二）颅内或椎管内占位性病变；

（二十三）苯丙酮尿症；

（二十四）戈谢病；

（二十五）运动神经元病（渐冻症）；

（二十六）丙型肝炎（抗病毒治疗）。

第五条 参保人员患有上述疾病要求享受门诊特殊病种医保待遇的，应通过“网上办、掌上办、自助办”或到医保经办机构提出申请，并提供以下资料：

（一）二级及以上医疗机构出具的近一年内就诊病历、疾病诊断证明书、相应的检查检验结果等资料；

（二）本人医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡。

第六条 医保经办机构依据《舟山市基本医疗保险门诊特殊病种认定标准和诊治范围》（详见附件），对参保人员是否具备门诊特殊病种医保待遇资格出具认定意见，符合认定标准的予以制作和发放《特殊病种待遇享受证》。

第七条 医保经办机构可以委托二级及以上定点医疗机构和基层医疗机构开展门诊特殊病种的认定。认定机构名单由市医保经办机构向社会公布。

认定机构原则上应为在本院就诊的符合认定标准的参保人员办理门诊特殊病种待遇确认，同时也应为持其它定点医疗机构就医资料的参保人办理门诊特殊病种认定，并应严格遵守卫健部门有关检查结果互认规定，避免参保人进行不必要的重复检查。

第八条 医保经办机构和认定机构原则上应对申请进行即时认定，因病情原因需组织讨论的，一般应在5个工作日内出具认定结论。参保人员对认定机构出具的认定结论有异议的，可向认定机构所属辖区医保经办机构提出复查申请，对辖区医保经办机构出具的认定结论仍有异议的，应在收到认定结论之日起15个工作日内，向市级医保经办机构提出复核申请，由市级医保经办机构组织进行复核认定，复核结论为最终认定结论。

第九条 门诊特殊病种认定必须实事求是，严禁弄虚作假。认定机构要严格按照认定标准为参保人员进行门诊特殊病种认定，确保认定的真实性、客观性，并按相关规定做好认定资料的留存、归档等管理工作。

第十条 各级医保经办机构每年应对辖区认定机构进行至少一次抽查，对认定结论不符合门诊特殊病种认定条件的，予以纠正并要求认定机构及时整改，存在弄虚作假的予以撤销认定资格，情节严重的可解除医保定点协议，造成医保基金损失的，按相关规定进行处理。

第十一条 门诊特殊病种实行依申请享受待遇。参保人员自申请之日起发生的符合《舟山市门诊特殊病种认定标准和诊治范围》的医疗费用，按规定享受门诊特殊病种待遇。申请材料不全的，参保人员应在30日内补齐相关材料，逾期视作放弃本次申请，再次申请的申请时间重新计算。

第十二条 具备门诊特殊病种待遇资格的参保人员，应持本人医保电子凭证或社会保障卡、《特殊病种待遇享受证》到定点医药机构就诊购药，发生的符合特殊病种支付范围的门诊医疗费用，参保人员个人应负担部分，由个人与医药机构直接结算；应由医保基金支付部分，由医保经办机构与医药机构结算，其中市外定点药店购药统筹基金支付范围为国家谈判药品。具体结算办法按照相关规定执行。

第十三条 定点医疗机构的医保医师应认真核对参保人员身份，在病历上如实、详细记录病情及检查、治疗和用药情况。符合门诊特殊病种治疗的药品和相关辅助检查以及必要的医用材料，应单独出具处方和检查申请单，具体参照《舟山市门诊特殊病种认定标准和诊治范围》。与特殊病种无关的门诊医疗费用，按普通门诊或慢性病门诊规定结算。

第三章 门诊慢性病种

第十四条 我市执行全省统一的门诊慢性病种范围。下列疾病纳入我市基本医疗保险门诊慢性病种范围：高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）。

第十五条 门诊慢性病种按卫健部门颁布的有关诊断标准进行认定。为优化医保经办服务，推行门诊慢性病种无感认定，参保人员在可享受门诊慢性病种待遇的省内定点医疗机构就诊时，根据医疗机构上传对应疾病诊断，享受相应门诊慢性病种待遇。

第十六条 我市门诊慢性病种中，高血压（有并发症）、糖尿病（有并发症或胰岛素治疗）、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）已列入本市门诊特殊病种的，按规定可同时认定为门诊慢性病种和特殊病种，待遇就高不重复享受。

第十七条 参保人员在相关医疗机构发生的针对门诊慢性病常用药品，按规定享受门诊慢性病待遇，常用药品范围外的药品费用按普通门诊报销。市级医保经办机构根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》制定《舟山市基本医疗保险门诊慢性病种常用药品目录》，实行动态调整，定期在舟山市医疗保障局官网上公布。

第十八条 门诊慢性病种的诊疗项目和医用耗材费用暂按普通门诊待遇执行，今后根据国家和省相关要求予以调整。

第四章 服务保障管理

第十九条 定点医药机构应严格按照疾病诊疗规范、药事管理、医保政策和服务协议相关规定等有关规定，规范诊疗和用药行为，切实做到合理诊疗、合理用药，避免过度医疗。

第二十条 定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则，为参保人员选择安全有效、价格合理的药品，不得以费用控制、药占比等为由，影响药品的合理使用和供应保障。具备资格的医保医师可根据病情需要和处方管理原则将门诊特殊病种和慢性病种单次处方用药量延长到3个月，其中长期出海出国参保人员可以凭单位出具的长期出海出国证明、船员证复印件或其他相关资料，根据实际病情需要，单次处方用药量可最多延长至24个月。医保医师应根据病人用药进度合理把控2次处方间隔周期，主动向患者开展用药指导，告知药品储存、病情监测、不适随诊等用药安全知识，保障患者用药安全。

医保医师应当严格遵循中医辨证论治原则，为门诊特殊病种和慢性病种患者开具中药饮片、中药配方颗粒，药量不得超过《中华人民共和国药典》规定的最大用量。

第二十一条 医保经办机构应将门诊特殊病种和慢性病种管理纳入定点医药机构、医保医师协议管理范围，统一完善相关经办服务规程。依托智慧医保信息平台，结合特殊病种医保管理特点，进一步优化线上申请、费用结算等便捷服务。

第二十二条 参保人员在市内定点医药机构发生的门诊特殊病种和慢性病种相关医疗费用应进行直接联网结算。参保人员在异地尚未开通联网即时结算的定点医药机构就诊，发生的门诊特殊病种和慢性病种相关医疗费用由个人全额垫付，自该次诊疗发票出具后一年内，通过“网上办、掌上办、自助办”或到各医保经办机构、乡镇（街道）医保经办服务网点，办理相关医疗费用零星报销。

第五章 监督管理

第二十三条 定点医药机构应完善内部管理制度，严格执行医保政策和服务协议规定，严格认定程序，不违规办理参保人员门诊特殊病种认定，不串换药品、医用耗材、诊疗项目，不协助他人冒名或者虚假就医购药，不提供虚假证明材料等，发现违规行为按相关规定处理，构成犯罪的依法移交司法机关。

第二十四条 参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取门诊特殊病种医保待遇资格的，医保经办机构应当取消其待遇资格，并按相关规定处理，构成犯罪的依法移交司法机关处理。

参保人员就诊时应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为，不得弄虚作假、冒名就医等。

第二十五条 医保部门工作人员在门诊特殊病种和慢性病种管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法依规予以处理。

第六章 附则

第二十六条 我市门诊特殊病种和慢性病种医保待遇标准按相关规定执行。

第二十七条 本办法自2025年月日起施行。国家、省另有规定的，从其规定。《舟山市人力资源和社会保障局 舟山市卫生和计划生育局舟山市财政局关于印发舟山市基本医疗保险特殊（慢性）病种门诊医疗管理办法的通知》（舟人社发〔2017〕228号）作废。原有关文件内容与本办法不一致的，以本办法规定为准，丙型肝炎（抗病毒治疗）门诊医疗费用按病种支付政策不再执行。原已制发的《特殊病种待遇享受证》继续有效，病种诊治范围参照本办法规定，各级医保经办机构应做好政策衔接工作。

附件：《舟山市基本医疗保险门诊特殊病种认定标准和诊治范围》

附件：

《舟山市基本医疗保险门诊特殊病种认定标准和诊治范围》

一、恶性肿瘤

（一）认定标准。临床诊断明确并有下列条件之一：

1、病理组织学或细胞学诊断结果；

2、未行病理学诊断，但已实施放疗或化疗；

3、影像学检查、肿瘤标记物结果、病史症状高度提示恶性肿瘤，因病情或身体情况等原因不能取得病理学诊断、或不宜积极放化疗，需由三级医院或辖区最高等级医院专科副主任（含）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。

注：已享受恶性肿瘤病种待遇的患者，出现肿瘤转移或新发生其他部位恶性肿瘤，需按本认定标准申请增加病种。

（二）诊疗范围。

1、放疗、化疗以及核医学治疗、内分泌治疗、分子靶向治疗和肿瘤深部热疗。放化疗期间必须的支持治疗、置管护理、全身或局部反应的对症治疗；

2、镇痛治疗、升白细胞药、调节免疫功能药物，止吐药等放化疗不良反应的治疗；

3、肿瘤直接相关症状的对症治疗及药物，包括已转移部位的治疗药物、恶性肿瘤恶病质的静脉或肠道营养药物，肿瘤术后和放化疗等抗肿瘤治疗期间及之后3月内发生的感染、恶性肿瘤所在脏器并发感染而给予的抗感染治疗药物；

4、对该疾病有确切疗效的中成药和中药饮片；

5、针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

二、系统性红斑狼疮

（一）认定标准。出现系统性临床症状，经专科住院确诊为系统性红斑狼疮。由三级医院或统筹区最高等级医院专科副主任（含）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。

（二）诊疗范围。

1、非甾体类抗炎药、免疫抑制剂、糖皮质激素。

2、改善靶器官受损的药物；

3、血浆置换、造血干细胞或间充质肝细胞移植或移植期间必须的支持治疗、全身或局部反应的对症治疗，移植后抗排异治疗；

4、生物制剂；

5、合并抗磷脂综合征的抗凝、抗血小板治疗；

6、长期服用糖皮质激素者的护胃用药；

7、对该疾病有确切疗效的中成药和中药饮片；

8、针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

三、血友病

（一）认定标准。临床诊断明确并有下列条件之一：

1、出现血液病临床症状，经专科住院确诊为血友病；

2、有临床出血倾向，实验室检查提示APTT延长，凝血因子测定示Ⅷ或Ⅸ活性降低。除外其他原因引起凝血因子缺乏的疾病。由三级医院或统筹区最高等级医院专科副主任（含）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。

（二）诊疗范围。

1、对症止血治疗；

2、替代疗法：FⅧ、FIX、新鲜冷冻血浆、冷沉淀制剂以及凝血酶原复合物等缺失的凝血因子；

3、其他药物治疗：去氨加压素、抗纤溶药物；

4、关节出血者的外科相关治疗；

5、对该疾病有确切疗效的中成药和中药饮片；

6、针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

四、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征

（一）再生障碍性贫血

1、认定标准。临床诊断明确并有下列条件之一：

（1）出现血液病临床症状，经专科住院确诊为再生障碍性贫血；

（2）实验室检查提示：全血细胞城少、骨髓多部位增生减低或重度减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚；除外引起全血细胞减少的其它疾病。由三级医院或统筹区最高等级医院专科副主任（含）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。

2、诊疗范围。

（1）对症治疗：纠正贫血、控制出血、控制感染、护肝治疗、祛铁治疗等；

（2）免疫抑制治疗、促造血治疗；

（3）造血干细胞移植，移植期间必须的支持治疗、全身或局部反应的对症治疗，移植后抗排异治疗；

（4）对该疾病有确切疗效的中成药和中药饮片；

（5）针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

（二）骨髓增生异常综合征

1、认定标准。临床诊断明确并有下列条件之一：

（1）出现血液病临床症状，经专科住院确诊为骨髓增生异常综合征；

（2）根据患者血细胞减少和相应的症状及病态造血、细胞遗传学异常、病理学改变，除外其他伴有病态造血的疾病。由三级医院或统筹区最高等级医院专科副主任（含）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。

2、诊疗范围。

（1）支持治疗：贫血、出血症状输注红细胞和血小板，防治感染、祛铁治疗等；

（2）促造血治疗：EOP、雄激素等；

（3）生物反应调节剂、去甲基化药物治疗；

（4）联合化疗，化疗期间必须的支持治疗、全身或局部反应的对症治疗；

（5）造血干细胞移植，移植期间必须的支持治疗、全身或局部反应的对症治疗，移植后抗排异治疗；

（6）对该疾病有确切疗效的中成药和中药饮片；

（7）针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

五、重性精神障碍

（一）认定标准。出现精神异常临床症状，确诊重性精神障碍：精神分裂症、双相情感障碍、分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍、癫痫性精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。由二级专科医院、三级医院或统筹区最高等级医院专科副主任（含）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。

（二）诊疗范围。

1、抗精神病药、抗焦虑药、抗抑郁药、抗躁狂药、情绪稳定剂（躯体疾病伴发精神障碍患者治疗原发病所用药物不在此范围）；

2、椎体外系用药：苯海索、异丙嗪等

3、专科诊疗：认知行为疗法、电休克治疗，小脑电刺激，生物反馈治疗等；

5、对该疾病有确切疗效的中成药和中药饮片；

6、针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

六、失代偿期肝硬化

（一）认定标准。既往有明确肝硬化病史，同时符合下列条件之一：

1、出现肝功能失代偿临床症状，经专科住院诊断明确；

2、出现典型肝功能失代偿临床症状，Child-Pugh分级B、C级，由三级医院或统筹区最高等级医院专科副主任（含）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。

（二）诊疗范围。

1、肝脏对症治疗：护肝、降酶、退黄药，抗纤维化药物，抗肝炎病毒药；

2、腹水治疗：利尿、调节水电解质及酸解平衡药、输注白蛋白或血浆、排腹水治疗；

3、合并症相关治疗：降门脉高压药、β阻滞剂（除外既往有高血压或心脏疾病）；因肝硬化造成的食道及胃底静脉曲张治疗；肝性脑病治疗；

4、肝移植治疗，移植期间必须的支持治疗、全身或局部反应的对症治疗，移植后抗排异治疗；

5、对该疾病有确切疗效的中成药和中药饮片；

6、针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

七、儿童孤独症

（一）认定标准。诊断明确，由二级专科医院、三级医院或统筹区最高等级医院专科副主任（含）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。

（二）诊疗范围。

1、康复治疗（按规定疗程），心理治疗；

2、药物治疗：中枢兴奋药物、抗精神病药物、抗抑郁药物；

3、对该疾病有确切疗效的中成药和中药饮片；

4、针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

八、癫痫

（一）认定标准。有癫痫发作症状，临床诊断明确，由二级专科医院、三级医院或统筹区最高等级医院专科副主任（含）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。

（二）诊疗范围。

1、抗癫痫药物治疗；

2、癫痫的手术治疗；

3、对该疾病有确切疗效的中成药和中药饮片；

4、针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

九、脑瘫

（一）认定标准。临床表现为脑功能损害，除外其他原因导致的短暂性运动障碍、脑进行性疾病及脊髓病变等。由三级医院或统筹区最高等级医院专科副主任（含）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。

（二）诊疗范围。

1、康复治疗（按规定疗程），针对本病合理必须的针灸、理疗；

2、改善脑功能、营养神经药物，抗痉挛药物；

3、合并癫痫者抗癫痫治疗；

4、对该疾病有确切疗效的中成药和中药饮片；

5、针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

十、肺结核（含结核性胸膜炎）

（一）认定标准。临床诊断明确并有下列条件之一：

1、出现结核临床症状，经专科住院确诊为肺结核或结核性胸膜炎；

2、临床出现肺结核症状，经胸部影像、查痰或诊断性肺痨治疗明确诊断，由二级专科医院、三级医院或统筹区最高等级医院专科副主任（含）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。

（二）诊疗范围。

1、抗结核药物治疗；

2、抗结核药物引起不良反应的对症治疗：护肝药、升白细胞药物。

3、合并咯血、感染的对症治疗；

4、对该疾病有确切疗效的中成药和中药饮片；

5、针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

十一、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘

（一）慢性阻塞性肺疾病

1、认定标准。既往有慢性咳嗽、气短或呼吸困难临床表现，诊断明确慢性阻塞性肺疾病。由三级医院或统筹区最高等级医院专科副主任（含）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。

2、诊疗范围。

（1）吸氧、机械通气、呼吸兴奋剂；

（2）抗感染、平喘、止咳、祛痰药，激素治疗；

（3）对该疾病有确切疗效的中成药和中药饮片；

（4）针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

（二）支气管哮喘

1、认定标准。年龄14周岁及以上，反复发作性喘息、咳嗽、呼吸困难等临床表现，有间隔三个月以上3次及以上诊治记录。由三级医院或统筹区最高等级医院专科副主任（含）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。

2、诊疗范围。

（1）吸氧；

（2）药物治疗：支气管解痉药、抗感染药、抗过敏药、激素类药；

（3）免疫疗法；

（4）对该疾病有确切疗效的中成药和中药饮片；

（5）针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

十二、阿尔茨海默病

（一）认定标准。出现认知障碍、记忆障碍等临床表现，认知评定量表提示认知功能障碍。由二级专科医院、三级医院或统筹区最高等级医院专科副主任（含）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。

（二）诊疗范围。

1、与递质障碍有关治疗：增强乙酰胆碱合成和释放的药物、限制乙酰胆碱降解以提高其活性的药物、胆碱能激动剂；

2、抗精神病、抗焦虑、抗抑郁用药；

3、益智药、改善认知功能药物；

4、改善脑循环和脑代谢药物；

5、对该疾病有确切疗效的中成药和中药饮片；

6、针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

十三、帕金森病

（一）认定标准。出现震颤、强直、运动迟缓等临床表现。由三级医院或统筹区最高等级医院专科副主任（含）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。

（二）诊疗范围。

1、抗帕金森病药物、精神障碍药物；

2、改善脑功能药物；

3、对该疾病有确切疗效的中成药和中药饮片；

4、针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

十四、尿毒症透析、慢性脏器功能衰竭（心、肺、肾）

（一）尿毒症透析

1、认定标准。既往有慢性肾病或慢性肾功能衰竭病史，同时符合下列条件之一：

（1）出现明显尿毒症症状进入维持性透析状态；

（2）慢性肾功能衰竭期、尿毒症期或慢性肾病CKD4期及以上诊断明确，由三级医院或统筹区最高等级医院专科副主任（含）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。

2、诊疗范围。

（1）替代治疗：透析、肾移植治疗，透析、移植期间必须的支持治疗、置管护理、抗凝溶栓药物、全身或局部反应的对症治疗；

（2）药物治疗：纠正酸中毒和水、电解质紊乱，肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病治疗，口服吸附疗法、导泄治疗；

（3）对该疾病有确切疗效的中成药和中药饮片；

（4）针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

（二）慢性心功能衰竭

1、认定标准。既往有明确慢性心脏疾病病史，符合下列条件之一：

（1）出现心衰临床症状，经专科住院诊断为心功能三级及以上；

（2）出现典型心衰临床症状，心超显示射血分数≤40%、心脏扩大、BNP异常，诊断为心功能三级及以上，由三级医院或统筹区最高等级医院专科副主任（合）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。

2、诊疗范围。

（1）抗心衰治疗：利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、正性肌力药、血管扩张剂、β受体阻滞剂、伊伐布雷定；

（2）心脏原发疾病治疗：抗凝药、抗血小板药；调血脂药物、抗心律失常药等；

（3）其他对症治疗：吸氧、镇静、机械辅助治疗等；

（4）对该疾病有确切疗效的中成药和中药饮片；

（5）针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

（三）慢性呼吸衰竭

1、认定标准。既往有明确慢性肺部疾病病史，同时符合下列条件之一：

（1）出现呼吸衰竭临床症状，经专科住院诊断明确；

（2）出现典型呼吸衰竭临床症状，间隔3个月以上2次动脉血气分析提示氧分压小于60mmHg或二氧化碳分压大于50mmHg。由三级医院或统筹区最高等级医院专科副主任（含）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。

2、诊疗范围。

（1）吸氧、机械通气、呼吸兴奋剂；

（2）肺部原发疾病治疗：抗感染、平喘、止咳、祛痰，调节水、电解质及酸解平衡药、激素治疗；

（3）对该疾病有确切疗效的中成药和中药饮片；

（4）针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

十五、器官移植后抗排异治疗

（一）认定标准。确诊为组织器官移植，提供移植手术出院记录，由三级医院或统筹区最高等级医院专科副主任（含）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。

（二）诊疗范围。

1、抗排异治疗药；

2、经专科医师确定的直接抗宿主反应的治疗；

3、肾移植术后降压药、肝移植术后抗肝炎病毒药；

4、并发病毒感染者抗病毒药物治疗；

5、辅助用药：升白细胞药、调节免疫功能药物；

6、对该疾病有确切疗效的中成药和中药饮片；

7、针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

十六、糖尿病胰岛素治疗；糖尿病合并心、肾、眼、神经系统、感染并发症之一者

（一）糖尿病胰岛素治疗

1、认定标准。无需认定，参保人员门诊使用胰岛素治疗即可享受特殊病种待遇。

2、诊疗范围。胰岛素及胰岛素注射用具。

（二）糖尿病合并心、肾、眼、神经系统、感染并发症之一者

1、认定标准。血糖或糖化血红蛋白达到确诊糖尿病的标准（必须有半年以上诊治记录）。同时满足下列条件之一，由二级及以上医院专科副主任（含）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。

（1）糖尿病性心脏病：提示心肌损害、严重心律失常、射血分数小子50%；

（2）心电图、平板运动试验、心脏超声检查或冠脉造影显示特征性异常改变，临床确诊冠状动脉粥样硬化性心脏病；

（3）糖尿性肾病变：肾功能障碍（糖尿病肾病Ⅳ期及以上或尿蛋白＞0.5g/d或尿蛋白+++）；

（4）眼部病变：糖尿病视网膜病变4期及以上；或中、重度糖尿病黄斑水肿；

（5）神经系统病变：出现肌电生理重度异常（周围神经病变、自主神经病变）或者脑血管意外（伴肢体功能障碍，肌力≤4级）；

（6）糖尿病足：出现皮肤溃疡或肢端坏疽等表现，下肢血管影像学检查显示有相应血管改变。

2、诊疗范围。

（1）口服降糖药：促胰岛素分泌剂、双胍类药、噻唑烷二酮类药、α葡萄糖苷酶抑制剂、DDP-4抑制剂；

（2）胰岛素治疗；

（3）对降糖有确切疗效的中成药和中药饮片；

（4）针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

注：治疗范围不包括本病并发症。

十七、高血压病合并心、脑、肾、眼、大血管并发症之―者

（一）认定标准。血压达到确诊高血压的标准，并有半年以上诊治记录，同时满足下列条件之一，由二级及以上医院专科副主任（含）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。

1、脑出血或胸梗塞（无功能障碍腔隙性脑梗塞除外，伴肢体功能障碍，肌力≤4级）；

2、高血压性心脏病：心脏扩大；

3、心电图、平板运动试验、心脏超声检查或冠脉造影显示特征性异常改变，临床确诊冠状动脉粥样硬化性心脏病，或临床确诊高血压脑病；

4、高血压肾病：间隔3个月以上2次肾小球滤过率＜60ml/min或者尿蛋白＞0.5g/d或尿蛋白+++；

5、眼部病变：高血压视网膜病变分级标准（Walsh分类法）3级及3级以上；

6、出现主动脉夹层。

（二）诊疗范围。

1、降压药物：利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、交感神经抑制剂、α受体阻滞剂；

2、扩血管药物、抗血小板聚集药；

3、对降血压有确切疗效的中成药和中药饮片；

4、针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

注：治疗范围不包括本病并发症。

十八、心脏疾病（限：先天性心脏病、慢性肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化心脏病）

（一）先天性心脏病

1、认定标准。有明确的B超等影像学报告，由三级医院或统筹区最高等级医院专科副主任（含）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。

2、诊疗范围。

（1）并发心衰者心衰的对症治疗；

（2）抗心律失常、抗凝、抗血小板治疗等对症治疗；

（3）对该疾病有确切疗效的中成药和中药饮片；

（4）针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

（二）慢性肺源性心脏病

1、认定标准。既往有慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病史，同时符合下列条件之一：

（1）出现肺心病临床症状，经专科住院诊断明确；

（2）出现肺心病典型临床症状，胸部影像学、心电图或超声心动图显示肺功脉高压和（或）右心房、右心室增大征象，由三级医院或统筹区最高等级医院专科副主任（含）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。

2、诊疗范围。

（1）吸氧、机械通气、呼吸兴奋剂；

（2）心脏相关治疗：正性肌力药、利尿药、血管扩张药、抗心律失常药等；

（3）肺部原发疾病治疗：抗感染、平喘、止咳、祛痰药，调节水、电解质及酸解平衡药、激素治疗、抗凝药等；

（4）对该疾病有确切疗效的中成药和中药饮片；

（5）针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

（三）冠状动脉粥样硬化心脏病

1、认定标准。有心绞痛的临床表现，或心电图、动态心电图缺血改变、或运动试验阳性，由三级医院或统筹区最高等级医院专科副主任（含）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。同时符合下列条件之一：

（1）有明确心肌梗塞病史；

（2）有冠状动脉支架植入病史或冠脉搭桥病史；

（3）以往冠状动脉造影提示狭窄≥60%。

2、诊疗范围。

（1）改善冠脉血供、防心绞痛治疗：抗血小板聚集、抗凝、抗栓药物、降压药物、硝酸酯类、调脂药物、营养心肌、β受体阻滞剂；

（2）合并心衰者抗心衰治疗；

（3）合并心律失常者抗心律失常治疗；

（4）合并低血压、休克者：补充血容量等抗休克治疗；

（5）冠脉支架术后、同时口服双联抗血小板药物者：质子泵抑制剂治疗；

（6）对该疾病有确切疗效的中成药和中药饮片；

（7）针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

十九、重症肌无力

（一）认定标准。临床诊断明确并有下列条件之一：

1、出现肌无力临床症状，经专科住院确诊为重症肌无力（非单纯眼肌型）；

2、符合重症肌无力诊断标准，同时根据Osscrman分型，限Ⅱ型、III型、Ⅳ型、V型。由三级医院或统筹区最高等级医院专科副主任（含）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。

（二）诊疗范围。

1、胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制剂；

2、血浆置换，血浆置换期间必须的支持治疗、全身或局部反应的对症治疗；

3、出现肌无力危象、呼吸肌受累时的相关抢救治疗；

4、针对本病合理必须的理疗、针灸；

5、长期服用糖皮质激素者的护胃用药；

6、对该疾病有确切疗效的中成药和中药饮片；

7、针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

二十、艾滋病机会感染

（一）认定标准。艾滋病确诊患者合并各种机会性感染或结核感染。由三级医院或统筹区最高等级医院专科副主任（含）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。

（二）诊疗范围。

1、抗HIV病毒药物；

2、抗感染药物：抗巨细胞病毒、疱疹病毒药物；抗真菌药物、抗结核病药、抗生素、抗寄生虫类等；

3、辅助药物：升白细胞药物、增强免疫药物；

4、其他合并机会感染疾病对症治疗。

5、对该疾病有确切疗效的中成药和中药饮片；

6、针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

二十一、脑血管意外后遗症、颅脑或脊柱外伤后遗症

（一）认定标准。有明确的脑血管病史（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血，除外无功能障碍腔隙性脑梗塞）或颅脑、脊柱外伤史，由三级医院或统筹区最高等级医院专科副主任（含）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书，经急性期积极治疗后（至少半年）仍并有下列条件之一：

1、意识障碍：GCS昏迷量表评分≤8分；

2、运动障碍：肌力Ⅲ级及以下或肌张力Ashworth量表≥2级；

3、言语障碍：言语功能严重障碍（失语）；

4、吞咽障碍：洼田饮水试验评分4、5级；

5、认知障碍：MMSE量表提示显著认知功能障碍（<23分）或MoCA量表提示显著认知功能障碍（<20分）；

6、脊柱外伤者损伤马尾神经：括约肌功能障碍出现大小便失禁（除外排尿排便乏力）。

（二）诊疗范围。

1、降压药、改善脑功能药物、营养神经药、抗凝药、抗血小板聚集药、降血脂治疗；

2、针对本病必须合理的针灸、理疗；

3、继发癫痫者抗癫痫治疗；

4、无法进食者营养支持治疗；

5、继发精神病者精神病用药；

6、对该疾病有确切疗效的中成药和中药饮片；

7、针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

二十二、颅内或椎管内占位性病变

（一）认定标准。有明确的颅内或椎管内占位性病变影像学报告，由三级医院或者统筹区最高等级医院专科副主任（含）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。

（二）诊疗范围。

1、改善脑功能药物、营养神经药、降颅压治疗；

2、针对本病必须合理的针灸、理疗；

3、继发癫痫者抗癫痫治疗；

4、对该疾病有确切疗效的中成药和中药饮片；

5、针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

二十三、苯丙酮尿症

（一）认定标准。有典型临床表现及实验室结果，由三级医院或统筹区最高等级医院专科副主任（合）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。

（二）诊疗范围。

1、低苯丙氨酸奶粉；

2、补充治疗：生物蝶呤、5-羟色胺和左旋多巴；

3、合并癫痫者抗癫痫治疗。

4、对该疾病有确切疗效的中成药和中药饮片；

5、针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

二十四、戈谢病

（一）认定标准。出现肝大，脾大或有中枢神经系统症状等临床表现，由三级医院或统筹区最高等级医院专科副主任（含）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。

（二）诊疗范围。

1、对症治疗：输血、糖皮质激素；

2、酶疗法：阿糖脑苷酶、β-葡萄脑苷酯酶；

3、骨髓移植：移植期间必须的支持治疗、全身或局部反应的对症治疗，移植后抗排异治疗；

4、长期服用糖皮皮激素者的护胃用药；

5、对该疾病有确切疗效的中成药和中药饮片；

6、针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

二十五、运动神经元病（渐冻症）

（一）认定标准。出现运动神经元损害等临床表现，确诊为运动神经元病（肌萎萎缩性侧索硬化、进行性肌萎缩、进行性延髓麻痹、原发性侧索硬化），由三级医院或统筹区最高等级医院专科副主任（含）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。

（二）诊疗范围。

1、针对本病合理必须的理疗、针灸；

2、利鲁唑（限指征）；

3、神经营养药物；

4、改善肌肉痉挛药物：乙哌立松、苯海索等；

5、合并呼吸困难者吸氧、必要时辅助呼吸；

6、合并吞咽困难者鼻饲或静脉高营养，维持营养及水电解质平衡；

7、对该疾病有确切疗效的中成药和中药饮片；

8、针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。

二十六、丙型肝炎（抗病毒治疗）

（一）认定标准。确诊为丙型肝炎，由三级医院或统筹区最高等级医院专科副主任（含）以上医师在病历中明确记载并出具诊断证明书。

（二）诊疗范围。

1、丙肝直接抗病毒（DAA)药品和干扰素；

2、对该疾病有确切疗效的中成药和中药饮片；

3、针对该疾病治疗及随诊期间的相关检查。