舒城县南溪路(一期)道路工程一审咨询机构采购项目

项目编号：SZCGS2017-0063

询价通知书

采购人：舒城县建辉城市建设投资有限公司

集中采购机构：舒城县公共资源交易中心

二〇一七年六月

舒城县南溪路(一期)道路工程一审咨询机构采购项目

编号：SZCGS2017-0063

各潜在供应商：

受舒城县建辉城市建设投资有限公司委托，舒城县公共资源交易中心以询价方式采购审计咨询机构，具体事宜公告如下。

一、采购需求内容：

1、服务范围：舒城县南溪路(一期)道路工程施工单位结算报价为3900万元,该项目招标合同价为1880万元。目前工程项目建设已竣工，并已具备审计的各项条件；

2、服务内容：竣工审计（一审）；

3、服务人员要求:注册造价师一名

4、服务时间要求：合同签订后30日历天内出具审计报告

二、供应商资格要求

1、符合《中华人民共和国政府采购法》第二十二条和《政府采购法实施条例》第十九条第二款之规定；

2、供应商须具备乙级（含暂定级）及以上工程造价咨询资质；

3、职业道德和社会信誉良好,近三年(2014年7月1日至投标截止之日)未因业务质量问题和违法违规行为受到有关部门处理、处罚;

4、本项目不接受联合投标。

三、供应商报价要求

（一）本项目采用固定总价合同(固定费率)，合同费率一次性包死。投标报价应当包含服务费用（含人员工资、设备费用、耗材等）、企业管理费用、利润、税金等所有一切费用。中标供应商应向采购单位出具税务发票。

（二）供应商应当一次性报出不得更改的价格，任何有选择的报价均为无效报价。

（三）投标报价一经认可，即为签订合同的最终依据。采购合同由成交供应商与采购单位签订。询价通知书、报价函及其澄清文件、中标通知书均为采购合同的组成部分。

（四）投标人的投标报价

按以下付费标准基准值*A进行投标报价，只需在投标文件填写A值即可，A值上限为100%（含），不设下限。

⑴ 工价款结算协审服务付费计算基准值

① 工价款结算协审一审服务付费计算基准值

付费计算基准值为安徽省物价局《安徽省物价局关于重新制定工程造价咨询服务收费项目及标准的通知》（皖价服（2007)86号）规定收费标准×80%。

（五）供应商应按报价函规定格式对所投产品（服务）逐项进行报价（报价函格式见附表）。

（六）报价函的大写金额与小写金额不一致的，以大写金额为准；总价金额与按单价汇总金额不一致的，以单价金额计算结果为准；单价金额小数点有明显错位的，应以总价为准，并修改单价。

（七）报价函应加盖报价单位公章。

四、供应商投标须知

（一）评标定标方法：最低评标价法。经询价小组评审后，质量和服务均能满足询价通知书实质性要求且投标费率最低的供应商为中标人。

（二）供应商承诺的服务范围、服务时间（地点）、服务内容、付款方式等必须完全响应本文件规定。本项目的服务地点为采购人指定地点。

（三）供应商应当认真查看采购单位的服务时间要求，如所需时间超过采购单位的要求，则不应报价，否则将承担违约责任。

（四）下列情况之一的报价，将不被接受：

1、供应商的报价超过采购预算价的；

2、经调查，供应商所投产品价格超过市场价格的；

3、供应商的报价资料不全的或未按通知书要求提供的；

4、不能满足采购需求的；

5、报价方式不符合本通知书要求的；

6、不符合供应商资格要求的；

7、供应商未按规定方式、时间提交投标保证金或金额不足的。

（五）出现下列情况之一的按废标处理：

1、符合专业条件的供应商或对询价通知书作实质响应的供应商不足三家的；

2、出现影响采购公正的违法、违规行为的；

3、供应商的报价均超过了采购预算，采购人不能支付的；

4、因重大变故，采购任务取消的。

（六）质疑与投诉

1、供应商认为采购文件、采购过程和中标、成交结果使自己的权益受到损害的，可以在知道或者应知其权益受到损害之日起七个工作日内，以书面形式向采购人（采购代理机构）提出质疑。

2、质疑函必须以供应商的法定代表人或授权代理人书面送达的方式提交，质疑函的内容应包括质疑的事项、请求及必要的证明材料，还须清楚地注明供应商的名称、地址、联系人及联系电话并加盖质疑人公章，未按上述要求提交的质疑函或证明资料不齐全的，采购人（采购代理机构）将不予受理。

3、采购人（采购代理机构）在收到供应商的书面质疑后七个工作日内作出答复，并以书面形式（包括传真、网络公示等）通知质疑供应商和其他有关供应商，但答复的内容不涉及商业秘密。

4、质疑供应商对采购人、采购代理机构的答复不满意或者采购人、采购代理机构未在规定的时间内作出答复的，可以在答复期满后十五个工作日内向舒城县公共资源交易监督管理局监督股投诉。

5、供应商质疑、投诉应当有明确的请求和必要的证明材料，不得恶意质疑或提交虚假质疑。否则，一经查实，采购人有权依据有关规定，报请相关部门对该供应商进行相应的处罚。

（七）供应商在报价过程中应遵守诚实信用原则，供应商串通投标或以其他形式限制竞争的，本中心有权放弃当次采购结果。

（八）中标或者成交供应商应当在领取中标通知书后的30日内与采购人依据询价文件签订书面合同并报公共资源交易监管部门备案。

在投标或合同履行过程中，如发现供应商有虚假响应、欺诈等不诚信行为及违反合同约定等行为，将依据相关法律法规及《舒城县招投标市场主体不良行为记录管理暂行办法》给予处罚。投标供应商应认真阅读询价文件各条款后再进行报价。

（九）投标供应商有下列违法违规情形之一的，给予记录不良行为，并给予相关处罚：

1.缴纳投标保证金后不参加项目投标的，应在报价截止时间24小时前向舒城县公共资源交易中心综合部递交书面申请，并说明正当理由，否则给予记录不良行为，不得参加该项目二次投标，且其所投标项目的投标保证金不予退还。

2.在投标过程中弄虚作假，参加投标人员冒名顶替，提供的各类证书、证明有伪造篡改等虚假行为的，给予记录不良行为，且其所投标项目的投标保证金不予退还；

3.隐瞒在规定期限内受到的相关处罚、处分的，给予记录不良行为；

4.在投标过程中有串标、围标行为、以他人名义投标或者允许他人以本单位名义投标、不同投标人的投标保证金从同一账户汇出等情形的，给予记录不良行为，且其所投标项目的投标保证金不予退还；

5.中标人在收到中标通知后，在规定时间内无正当理由不领取《中标通知书》、或拒签合同、未按询价文件规定提交履约担保和履约风险担保金的，取消其中标资格，给予记录不良行为，中标项目的投标保证金不予退还。

6. 投标人在规定的投标有效期内撤销或修改其响应文件的，给予记录不良行为，如果中标，其投标保证金不予退还。

（十）本中心询价采购活动在舒城县公共资源交易监督管理局人员全程监督下进行。

（十一）付款方式：一审报告正式出具，付审计费用的50%；县审计局出具最终审计报告付清应付的审计费用。

(十二)投标保证金

1.本项目设投标保证金5000元，在报价截止时间前从供应商账户汇至以下指定账户。

2.投标保证金缴纳形式：转帐、电汇

开户单位：舒城县公共资源交易监督管理局

中国建设银行股份有限公司舒城支行:****************3515-0115;

（十三）投标有效期：60日历天（从投标截止之日算起）

五、报价时间及方式

报价截止时间：2017年 6 月 29 日15:00时；

报价方式：书面形式（不接受电子报价）；

响应文件份数：正本一份，副本一份（装订成册、密封递交）。

响应文件包括但不限于以下内容：

（1）评审办法前附表“一、二、三”规定需要提供的资料；

（2）法定代表人授权委托书（或法定代表人身份证明书）及委托代理人（或法定代表人）身份证复印件

（3）投标承诺书；

（4）投标报价函、拟安排审计人员名单、投标企业投标（预缴履约）保证金管理协议；

（5）询价通知书规定要求提供的其他证明资料及供应商认为需要提供的其他证明材料。

六、评标定标办法

1、评标办法：本次询价活动采用最低评标价法评审。

2、评标、定标程序：询价小组将依据评审办法前附表一、二、三的顺序依次对供应商的响应文件进行评审，询价小组根据通过符合性评审，按照报价由低到高的顺序推荐三名中标候选人。如果通过符合性评审的供应商的报价出现两家或两家以上相同者，则采取现场抽签方式确定中标候选人排序。

评审办法前附表一（资格审查指标表）

评审办法前附表二（初步评审指标表）

评审办法前附表三（详细评审指标表）

七、联系人及联系方式

采购人:舒城县建辉城市建设投资有限公司

联系人：何先生

联系方式：182*****513

集中采购机构：舒城县公共资源交易中心

地址：舒城县经济开发区纬一路中段

联系人：曹工

联系电话: ****-*******

八、发布媒介

舒城县公共资源交易网http://scztb.laztb.gov.cn/scztb/

舒城县人民政府网http://www.shucheng.gov.cn/

舒城县政府采购网http://www.lazfcg.gov.cn/shucheng/

六安市政府采购网http://www.lazfcg.gov.cn/

安徽省政府采购网http://www.ahzfcg.gov.cn/

安徽省招标投标信息网http://www.ahtba.org.cn/

中国政府采购网http://www.ccgp.gov.cn/

九、发布时间

本询价通知书发布日期为： 2017 年6 月24日

项目

询价响应文件

项目编号：

供应商： （盖单位章）

法定代表人或其委托代理人： （盖章或签字）

日 期： 年 月 日

联系人及联系方式：

附件1

法定代表人授权委托书

（采购人全称） ：

本人 （法定代表人姓名）系 （投标单位全称）的法定代表人，现授权委托 （授权代表姓名）为我方代理人。代理人根据授权，以我方名义签署、澄清、说明、补正、提交、撤回、修改 （项目名称）投标文件、签订合同和处理有关事宜，其法律后果由我方承担。

委托期限： 。

代理人无转委托权。

供应商（公章）：

法定代表人（签字或盖章）：

身份证号码：

委托代理人（签字或盖章）：

身份证号码：

日期： 年 月 日

后附：法定代表人及委托代理人身份证复印件。此表适用于法定代表人委托他人办理投标事宜的。

附件2

法定代表人身份证明书

投标人名称:

单位性质：

地址：：

成立时间：

经营期限：

姓名： 性别： 年龄： 职务：

系 （投标人名称） 的法定代表人。

特此证明。

投标人： （盖单位公章）

年月 日

后附：法定代表人身份证复印件。此表适用于法定代表人自行办理投标事宜的。

附件3

投标承诺书

致：舒城县公共资源交易中心

我单位已仔细阅读研究了 （项目名称） 询价通知书，自愿参加该项目投标，并就有关事项向采购人作出如下郑重承诺：
1.遵守中华人民共和国招标投标法、招标投标法实施条例等法律法规规定，自觉维护招投标正常秩序。若有违反，同意被废除投标资格并接受处罚。
2.服从招标有关议程事项安排，服从招标有关会议现场纪律。若有违反，同意被废除投标资格并接受处罚。
3.保证投标文件内容无任何虚假。若评标过程中查有虚假，同意作无效投标文件处理并被没收投标保证金，若中标之后查有虚假，同意被废除中标资格并被没收投标保证金。

5.我方已清楚了解询价通知书中有关协审任务分配的所有内容；若我方中标，我方同意按照协审任务分配的内容接受任务分配。

6. 我方已清楚了解询价通知书中有关任务实施要求的所有内容。若我方中标，我方同意按照任务实施要求内容规定的方式实施任务。

7. 我方已清楚了解询价通知书中规定拟安排造价工程师不能到位的责任的所有内容。若我方中标后出现造价工程师不能到位的情况，我方愿意按此规定接受处罚，你方亦可没收我方投标保证金或履约保证金并追究相关责任。

8、若我单位中标，我单位承诺在中标公示期结束后且无质疑、无投诉的情况下的5日内至集中采购机构处领取中标通知书，逾期视为我单位自动放弃中标权利并自愿被没收投标保证金；领取中标通知书后的30日内与采购人签订书面合同并报监管部门备案，否则我单位自愿被没收投标保证金并承担相关法律责任。

投标人：（公章）

法定代表人或委托代理人：（签字或盖章）

日期：

附件4

投标企业投标（预缴履约）保证金管理协议

采购人： （以下称甲方）

投标人： （以下称乙方）

为加强招投标诚信体系建设，有效遏制围标串标、借用资质挂靠以及弄虚作假等违法违规行为，保护国家利益、社会公共利益和招投标当事人合法权益，进一步营造公开、公平、公正、诚信的招投标市场环境，根据《中华人民共和国招标投标法》、《中华人民共和国合同法》等法律法规规定，甲乙双方现就 工程 (招标编号： )投标（预缴履约）保证金的有关事宜签订如下协议，并共同遵守。

一、本项目投标（预缴履约）保证金金额：人民币大写： 元整（小写：￥ 元）；

二、乙方同意按照询价通知书中规定的递交方式在投标截止时间前提交投标（预缴履约）保证金。

三、乙方承诺依法参与项目招投标活动，做到合法、诚实、守信，如乙方发生下述情形之一的，甲方有权不予退还其投标（预缴履约）保证金：

（一）串通投标或视为串通投标的任意一种情形：

1、投标人之间协商投标报价等投标文件的实质性内容；

2、投标人之间约定中标人；

3、投标人之间约定部分投标人放弃投标或者中标；

4、投标人之间为谋取中标或者排斥特定投标人而采取的其他联合行动；

5、不同投标人的投标文件由同一单位或者个人编制；

6、不同投标人委托同一单位或者个人办理投标事宜；

7、不同投标人的投标文件载明的项目管理成员为同一人；

8、不同投标人的投标文件异常一致或者投标报价呈规律性差异；

9、不同投标人的投标文件相互混装；

10、不同投标人的投标保证金从同一账户转出。

（二）使用通过受让或者租借等方式获取资格、资质证书以他人名义挂靠投标的；

（三）弄虚作假投标的任意一种情形：

1、使用伪造、变造的许可证件；

2、提供虚假的财务状况或者业绩；

3、提供虚假的项目负责人或者主要技术人员简历、劳动关系证明；

4、提供虚假的信用状况；

5、安排人员冒名顶替参加投标；

6、隐瞒在规定期限内受到的处罚、处分；

7、其他弄虚作假的行为。

（四）采取不正当手段诋毁、排挤其他投标人的；

（五）以向采购人或评标委员会成员行贿的手段谋取中标的；

（六）中标人在收到中标通知后，在规定时间内无正当理由不领取《中标通知书》、或拒签合同、未按询价通知书规定提交履约担保和履约风险担保金、或未按合同条款履约的;

（七）故意以捏造、虚构事实等方式进行恶意投诉的；

（八）法律、法规规定的其他违背诚实信用的行为。

四、乙方承诺本协议作为本项目投标文件的组成部分。

五、本协议由甲乙双方在开标现场签订，并由乙方将已签字盖章的协议在投标截止时间前递交给甲方，否则，甲方（招标代理机构）可拒收其投标文件。

六、甲乙双方如有一方违反以上条款，全权委托并服从舒城县公共资源交易监督管理局按本协议规定监督处理。

七、本协议自甲乙双方签字盖章之时起生效，本协议有效期同本项目投标有效期。

八、本协议一式两份，甲方、乙方双方各执一份。

甲方 (盖章)： 乙方(盖章)：

法定代表人(签字或盖章)： 法定代表人(签字或盖章)：

授权代理人(签字或盖章)： 授权代理人(签字或盖章)：

联系电话： 联系电话：

本协议于年月日签订

附件5 商务要求响应表

注：1、如无偏离填 “无”。

2、供应商如因没有认真填写此表所造成的后果由供应商负责。

供应商名称（公章）：

法定代表人或其委托代理人：（签字或盖章）

日期： 年 月 日

附件6 投标报价函

致：

根据已收到贵单位的 询价通知书，完全响应询价通知书的所有实质性条款。我单位愿以付费计算标准值×A（A= %）的投标报价接受并完成该项目审计任务。

㈠竣工价款结算协审服务付费计算标准值

竣工价款结算协审一审服务付费计算标准值

付费计算基准值为安徽省物价局《安徽省物价局关于重新制定工程造价咨询服务收费项目及标准的通知》（皖价服（2007)86号）规定收费标准×80%。

1、 在投标期间，我方将严格遵守《中华人民共和国招标投标法》、《中华人民共和国合同法》及《中华人民共和国反不正当竞争法》等的规定，并承担相关的法律责任。保证提供的相关证明材料真实、合法，如被调查出提供的证明资料为弄虚作假，接受你单位取消我单位中标资格的权力。

2、根据询价通知书的规定，我单位参加本项目的竞标，如有幸中标，我方将接受委托合同的规定，履行约定的所有义务和责任，不转让或变相转让中标结果，并保证指派投标书承诺的造价人员实施任务；

3、我单位已详细审核全部询价通知书，包括修改文件、参考资料及有关附件，完全知道必须放弃提出含糊不清或误解的权利；

4、我单位同意按照贵单位合理安排的该工程项目期限提供服务；

5、除非另外达成协议并生效，询价通知书、询价通知书补充、修改通知、中标通知书和本投标文件将构成约束我们双方的合同。

投标单位全称（公章）：

法人代表签字或盖章：

日 期：

附件7

拟安排审计人员名单

注：后附人员证书复印件

附件8 合同主要条款

根据《中华人民共和国审计法实施条例》的规定，舒城县建辉城市建设投资有限公司(以下简称聘请人) 聘请__________________(以下简称协审机构) 参与舒城县南溪路(一期)道路工程审计工作，经双方协商一致，就双方权利义务关系签订本协审年度聘请协议书。

一、内容和职责范围

（一）审计内容：舒城县南溪路(一期)道路工程一审。

（二）审计职责范围：按《舒城县审计局政府投资项目协审管理办法》及《舒城县审计局政府投资项目协审复审管理办法》中规定。

二、工作时限：合同签订后30日历天内

三、协审机构的权利义务

㈠聘请人在聘请的建设工程协审业务范围内，授予协审机构以下权利

⒈协审机构在协审工作过程中，如聘请人提供的资料不明确时可向聘请人提出书面报告。

⒉协审机构在协审工作过程中，经招标人批准，有权对第三人提出与本协审业务有关的问题进行核对或查问。

⒊协审机构在协审工作过程中，经招标人批准，有到工程现场勘察的权利。

㈡聘请人在聘请的建设工程协审业务范围内，协审机构承担以下义务

⒈协审机构参与协审工作的人员，应当遵守国家审计法律、法规和规章，遵守相关的审计工作纪律和审计职业道德。

⒉协审机构应当按照国家审计准则和聘请人的工作要求进行审计，并对工作结果的真实性、完整性、合法性、有效性向聘请人负责。

⒊接受聘请人的工作安排、督导和业务复核，在审计过程中做好工作的交流和沟通，按时完成审计工作。

⒋严格遵守以下内容及要求：

《舒城县审计局政府投资项目协审管理办法》及《舒城县审计局政府投资项目协审复审管理办法》；

⒌应按要求的时间出具审计结果报告。如因非协审机构的责任造成进度的推迟或延误而超过规定的日期，应按《舒城县审计局政府投资项目协审管理办法》及《舒城县审计局政府投资项目协审复审管理办法》的规定，自原因发生之时起向聘请人提交协审延期、暂停、终止申请。经聘请人批准后，审计期限相应顺延。

⒍协审机构应当在聘请人的指导下，按照国家审计的程序和要求进行协审工作，并对工作结果的真实性、完整性、合法性、有效性向聘请人负责。

⒎协议书签订前，协审机构拟派协审人员必须是协审机构投标书中拟派协审人员，不得随意变更人员。从事协审工作的人员，必须取得相关从业资格证书。

⒏协审机构执行审计工作，遇有《舒城县审计局政府投资项目协审管理办法》第三十二条情形之一的，应当按相关工作准则正确处理并及时告之聘请人。

⒐协审机构在执行审计工作时，不得有违反审计纪律“八不准”的行为。

⒑协审机构执行审计工作，必须按照执业准则、规则确定的工作程序出具结果报告。在出具报告时，不得有下列行为：

①明知被审计单位的相关处理与国家有关规定相抵触、直接损害报告使用人或其他利害关系人利益、导致报告使用人或其他利害关系人产生重大误解，而不予指明;

②与被审计单位恶意串通。

⒒协审机构应当履行建设工程造价咨询协议书中约定的义务，因协审机构单方过失造成的经济损失，应当向聘请人进行赔偿。

⒓协审机构对聘请人或第三人所提出的问题不能及时核对或答复，导致协议书不能全部或部分履行，协审机构应承担责任。

⒔协审机构向聘请人提出赔偿要求不能成立时，则应补偿由于该索赔或其他要求所导致聘请人的各种费用的支出。

⒕未经聘请人书面同意，协审机构变更本合同内容或转让本合同所规定双方的任何权利和义务行为无效并向聘请人承担违约责任。

⒖协审机构应对聘请人的复核意见书要求对审核报告初稿予以修改和完善，如对复核意见书的内容持异议应书面向聘请人申请重新复核。协审机构应按聘请人的最终复核意见书要求对审核报告初稿予以修改和完善，不得以任何理由拒绝。

16. 协审项目的主要工作应由一审机构拟安排的造价工程师实施，主要工作环节协审机构拟安排的注册造价工程师必须在场，否则均认定为承诺的拟安排造价工程师不能到位实施协审工作。审计项目审计结束后，一审机构均应向我局出具审计报告一审机构需无条件配合本项目在舒城县投资审计中心对该项目的二审，需要一审机构到场对账时，一审机构必须到场，并且需要严格按照聘情人要求与施工单位结算，不得缺席。以上要求一审单位不能满足时，每经聘情人书面警告一次，扣除1000元审计费用作为罚款。

四、聘请人的权利义务

㈠聘请人有下列权利

⒈聘请人有权向协审机构询问工作进展情况及相关的内容。

⒉聘请人有权阐述对具体问题的意见和建议。

⒊当聘请人认定咨询专业人员不按咨询协议书履行其职责，或与第三人串通给聘请人造成经济损失的，聘请人有权要求更换协审人员，直至终止协议书并要求协审机构承担相应的赔偿责任。

⒋有权对协审机构的工作质量、履约情况、现场工作遵守纪律等情况进行监督管理和考核。

⒌有权要求协审机构调换因工作质量或工作态度反映不佳的协审人员。有权对协审机构及协审人员因工作质量或工作态度反映不佳进行处理处罚。

⒍有权聘请第三方中介机构对协审机构的审计成果进行再次复审。

㈡聘请人有下列义务

⒈聘请人应负责与本协审业务有关的第三人的协调，及时提供协审工作所需要的全部资料。为协审机构工作提供外部条件。

⒉聘请人应当在约定的时间内，免费向协审机构提供与本项目协审业务有关的资料。

⒊聘请人应当在约定的时间内就协审机构书面提交并要求做出答复的事宜做出书面答复。

⒋聘请人应当授权胜任本协审业务的代表，负责与协审机构联系。

五、费用及支付方式

㈠聘请人同意按以下的计算方法、支付时间与条件，支付协审机构的正常服务酬金

一审报告正式出具，付审计费用的50%；县审计局出具最终审计报告付清应付的审计费用。

六、回避和保密承诺

㈠协审机构保证对在讨论、签订、执行本协议过程中所获悉的属于聘请人或被审计单位的且无法自公开渠道获得的文件及资料(包括且不限于国家秘密、商业秘密、政府信息、财务信息、审计信息、计算机数据、技术信息、经营信息、价格信息等)予以保密。

㈡协审项目的安排实行严格的回避制度，凡与被审计单位或者审计事项有利害关系的协审机构或人员，应当主动要求回避。

七、违约责任

㈠协审机构及协审人员有下列情形之一的，应当依法依纪作出处理处罚。同时没收其履约保证金，并终止合同。

⒈隐瞒审计发现的问题或者与被审计单位及相关单位串通舞弊的；

⒉收受贿赂或利用协审工作从被审计单位及相关单位获取不正当利益的；

⒊将审计结果用于与审计事项无关目的的；

⒋违反保密纪律或回避规定的；

⒌拒绝接受审计机关指导和监督的；

⒍不履行聘请协议规定的其他义务的。

八、审计质量考核：

调整额=|县审计局出具最终审计报告中已审定的复审核减造价|+|县审计局出具最终审计报告中已审定的复审核增造价|。误差率=调整额/县审计局出具最终审计报告的结算价

允许误差率为3%,超过允许误差率一个百分点扣减10%审计费，超过允许误差率二个百分点扣减30%审计费，超过允许误差率三个百分点扣除全部审计费用。

九、本协议书一式伍份，具有同等法律效力，聘请人及协审机构各执两份，县招投标中心备案壹份。
　

聘请人：(盖章)　　　　　　　协审机构：(盖章)

法定代表人：(签字)　　　　　法定代表人：(签字)

聘请人代理人：(签字)　　　　协审机构代理人：(签字)

住所：　　　　　　　　　　　住所：

开户银行：　　　　　　　　　开户银行：
帐号：　　　　　　　　　　　帐号：
邮政编码：　　　　　　　　　邮政编码：
电话：　　　　　　　　　　　电话：
电子信箱：　　　　　　　　　电子信箱：

年　月　日　　　　　　　　　年　月　日